临床麻醉课件.ppt

1、2022-7-23临床麻醉2022-7-23麻醉指用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉，解除患者手术的痛苦。麻醉学：是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学。2022-7-23麻醉方法分类根据麻醉药物作用于神经系统的部位麻醉方法分类作用的神经部位全身麻醉中枢神经系统局部麻醉 蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外隙阻滞 区域阻滞或传导阻滞或神经节阻滞 局部浸润麻醉 表面麻醉蛛网膜下隙脊神经硬脊膜外隙脊神经神经干或神经节神经末梢、皮肤粘膜2022-7-23全身麻醉概念：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉概念：将麻醉药通过吸入、静脉或肌肉注射或直肠灌注进入体内，使中枢神经注射或直肠灌

2、注进入体内，使中枢神经系统抑制者系统抑制者2022-7-23吸入麻醉吸入麻醉-挥发性麻醉药或气体挥发性麻醉药或气体 麻醉麻醉剂经呼吸道吸入，产生可逆性中枢剂经呼吸道吸入，产生可逆性中枢 神经神经系统抑制，使患者神志消失系统抑制，使患者神志消失 而至周身不而至周身不感到疼痛的麻醉方法。感到疼痛的麻醉方法。特点：特点：1 完全可逆完全可逆 2不留任何后遗症不留任何后遗症常用吸入麻醉药体内代谢、分解常用吸入麻醉药体内代谢、分解 少，大部分以原形排少，大部分以原形排出，故吸入麻醉出，故吸入麻醉 容易控制，安全有效，仍是较常用的容易控制，安全有效，仍是较常用的 全身麻醉方法。全身麻醉方法。2022-7-

3、23静脉全身麻醉概念：静脉麻醉是指将药物经静脉注入概念：静脉麻醉是指将药物经静脉注入体内，体内，通过血液循环作用于通过血液循环作用于CNS，而产，而产生全身麻生全身麻 醉的方法。醉的方法。三类方法：三类方法：1 静脉基础麻醉静脉基础麻醉 2 静脉诱导麻醉静脉诱导麻醉 3 静脉维持麻醉静脉维持麻醉2022-7-23静脉全身麻醉的优点与不足静脉全身麻醉的优点与不足静脉麻醉是临床上常用的全身麻醉方静脉麻醉是临床上常用的全身麻醉方 法之一，法之一，具有许多优点。具有许多优点。（一）优点：（一）优点：1 诱导迅速诱导迅速 5无环境污染无环境污染 2 无呼吸道刺激无呼吸道刺激 6 设备简单设备简单 3 患

4、者舒适患者舒适 7使用方便使用方便 4 苏醒较快苏醒较快 8 经济经济 2022-7-23（二）不足：（二）不足：1 麻醉深度不易控制（注入体内的药物需麻醉深度不易控制（注入体内的药物需经一段时间代谢，药效才能减弱或消失）经一段时间代谢，药效才能减弱或消失）2 单纯应用镇痛作用较差（多数须伍用麻单纯应用镇痛作用较差（多数须伍用麻醉性镇痛药醉性镇痛药/氧化亚氮）氧化亚氮）3 肌松效果差（须伍用肌松剂，才能完成肌松效果差（须伍用肌松剂，才能完成体腔深部的手术）体腔深部的手术）2022-7-23局局 部部 麻麻 醉醉局部麻醉：也称部位麻醉，是指将局麻局麻药药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经感

5、觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆完全可逆，不产生组织损害。2022-7-23 表面麻醉表面麻醉 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞麻醉区域阻滞麻醉 神经传导阻滞神经传导阻滞 局部静脉麻醉局部静脉麻醉 习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉习惯上所称的局部麻醉不包括椎管内麻醉(硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞)。2022-7-23局部麻醉的优点简便易行简便易行 安全性大安全性大 并发症少并发症少 对病人生理功能影响最小对病人生理功能影响最小 能有效阻断痛觉能有效阻断痛觉 可以完善地阻断各种不良的神经反射可以完善地阻

6、断各种不良的神经反射2022-7-23常用局麻药常用局麻药普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，普鲁卡因毒性作用小，但其扩散和穿透力均差，因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉因而不适用于表面麻醉，仅常用于局部浸润麻醉 丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，丁卡因毒性作用强，脂溶性高，穿透性能较强，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，麻醉效能强，但起效缓慢，故很少用于局部浸润麻醉，而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜而多用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞如硬膜外下隙阻滞，由于起效慢，所以在行神经阻滞如硬膜外阻滞时常

7、与起效快的局麻药合用。阻滞时常与起效快的局麻药合用。利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，利多卡因性能稳定，起效快，扩散穿透能力均强，其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。其毒性与药物浓度有关，因此可用于各种局麻。布比卡因为一长效酚胺类局麻药，其起效快，作布比卡因为一长效酚胺类局麻药，其起效快，作用时间长，可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运用时间长，可通过改变药液浓度而产生感觉神经和运动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但动神经分离阻滞，且其时效因阻滞部位不同而异，但其心脏毒性明显。其心脏毒性明显。2022-7-23局部麻醉方法局部麻醉方法表面麻醉表面麻醉 概念概念：将渗透

8、性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生的局部麻醉作用，称为表面麻醉。适应证适应证：表面麻醉适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术。2022-7-23常用的表面麻醉及麻醉方法临床上常用的表面麻醉药有2%-4%利多卡因、0.5%-1%丁卡因。一般眼部的表面麻醉多采用滴入法，鼻腔内粘膜常采用棉片浸药填敷法，咽及气管内粘膜用喷雾法，尿道内粘膜表面麻醉用灌入法。2022-7-23局部浸润麻醉概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞概念：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。适应证：体表手术、内镜手术和介

9、人性检查适应证：体表手术、内镜手术和介人性检查的麻醉。的麻醉。常用局麻药常用局麻药：普鲁卡因一般用普鲁卡因一般用0.5%1%的溶液的溶液 利多卡因用利多卡因用025%0.5%溶液溶液.布比卡因的常用浓度是布比卡因的常用浓度是0.2%0.25%溶液，溶液，对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布对于普鲁卡因过敏的病人可选用利多卡因或布比卡因。比卡因。2022-7-23操作方法操作方法 先以24-25G皮内注射针刺人皮内，推注局麻药液造成桔皮样皮丘，然后用22G长lOcm穿刺针经皮丘刺入，分层注药。注意事项注意事项 1要逐层浸润，神经末梢丰富部位所需局麻药液量大,可提高局麻药液浓度 2穿刺针进针应

10、缓慢,避免针干弯曲或折断 3每次注药前应抽吸，以防局麻药液注入血管内 4局部感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉。2022-7-23区域阻滞麻醉 概念:围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉.其主要优点在于避免穿刺病理组织 适应证:门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人 操作方法 区域阻滞是环绕环绕被切除的组织(如小囊肿、肿块活检等)作包围注射或在悬垂的组织（舌、阴茎或有蒂的肿瘤）环绕其基底部作注射2022-7-23静脉局部麻醉 概念:静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注人局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。适应证：四肢肘或膝以下的1

11、1.5h之内的短小手术。2022-7-23神经及神经丛阻滞麻醉概念：神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药注射至神经干(丛)旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛和运动麻痹的方法。由于外周神经干是混合性的，不仅感觉神经纤维被阻断，运动神经和交感、副交感神经纤维也同时被不同程度的阻断，能产生无痛、良好的肌肉松弛和外周血管扩张等作用。2022-7-23适应症与禁忌症 适应症：手术部位局限于某一或某些神经干(丛)所支配范围，并且阻滞时间能满足手术需要者均可神经阻滞既可单独应用，亦可与其他麻醉方法如基础麻醉、全身麻醉等复合应用。禁忌症：穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形以及对局麻药过敏者应作为神经

12、阻滞的禁忌症。2022-7-23神经阻滞注意事项1、神经阻滞多为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出穿刺针触及神经干时的异感，并能辨别异感放射的部位。2、神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所以必须熟悉定位的标志。3、某些神经阻滞有几种不同的入路或方法，一般采用简便、安全和易于成功的方法，但穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，需改变入路。4、操作力求准确、轻巧。神经干旁边伴有血管，穿刺针经过的组织附近可能有体腔或脏器，误伤后可引起严重的并发症或后遗症。2022-7-23神经阻滞1、颈丛神经阻滞2、臂丛神经阻滞3、尺神经阻滞4、正中神经阻滞5、桡神经阻滞6、坐骨神经阻滞7、颅神经阻滞2022

13、-7-23一、颈浅丛神经阻滞1、适应症：颈部浅表部位的手术2、定位：病人仰卧位、去枕，头偏向对侧，在胸锁乳突肌后缘中点做标记，（第4颈椎横突，胸锁乳突肌外缘与颈外静脉交叉点附近）即为穿刺点。3、由标记点垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透颈阔肌，将局麻药注射到肌膜下。也可以在颈阔肌的表面再向乳突、锁骨和颈前方向做浸润注射，注意不能注入胸锁乳突肌内。2022-7-232022-7-23二、颈深丛神经阻滞1、适应症和禁忌症：颈部较深的手术如甲状腺大部切除或颈部大块组织切除。禁忌行双侧同时阻滞，以防双侧膈神经或喉返神经阻滞发生呼吸困难。2、定位：病人仰卧，头偏向对侧，双上肢

14、紧贴身体两侧，在乳突尖和锁骨中点做一连线，在此线中点即为CV4横突位置，该点一般在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点附近。乳突尖下方1-1.5CM处为CV2横突。CV2和CV4横突之间为CV3横突。2022-7-233、方法：颈前阻滞法：三点阻滞法：上述三点稍后方0.7-1.0cm处，与皮肤垂直进针，寻找横突，深度达2-3cm若遇坚实的骨质感说明已触及横突，此时病人有酸胀感回抽无血和脑脊液可注药。一点阻滞法：肌间沟阻滞法，在斜角肌间隙顶端平CV4水平垂直进针，有易感或触及横突时一次注药。阻滞整个颈丛。2022-7-23颈丛阻滞并发症1、高位硬膜外阻滞或全脊麻:药物误入硬膜外腔或蛛网膜下腔2、局麻药

15、毒性反应3、膈神经阻滞：膈神经主要来自C4神经的运动纤维，同时接受C3、C5的神经纤维，常累及，严重可引起胸闷，呼吸困难，缺氧和CO2蓄积4、喉返神经麻痹5、霍纳氏综合征（Horners syndrom）系颈交感神经节被阻滞，表现为患侧眼裂缩小，瞳孔缩小，眼结膜充血，鼻塞、面微红无汗，可自行消失6、椎动脉损伤引起血肿2022-7-23臂丛神经阻滞1、适应证：肌间沟法臂丛阻滞适用于上肢及肩部的手术，易出现尺侧阻滞不全；锁骨上法适用于上臂上1/3以下的手术，上臂上1/3部位常出现阻滞不全；腋路阻滞法适用于肘关节以下的手术，易出现桡侧阻滞不全；上肢的疼痛治疗。2、禁忌证：穿刺部位炎症，感染；双上肢同

16、时阻滞2022-7-232022-7-23臂丛神经阻滞的操作1 肌间沟径路肌间沟径路：病人仰卧，头偏向对侧，手臂：病人仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显贴于身旁，使肩下垂，令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向露胸锁乳突肌的锁骨头，用手指在其后缘向外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌，以外滑动，可摸到一条小肌肉即前斜角肌，以及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间及它和中斜角肌之间的凹陷即肌间沟。肌间沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，沟上小下大，呈倒三角形，用手指沿沟下模，可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线可触及锁骨下动脉，自环状软骨作一水平线

17、与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第与肌间沟交点为穿刺点，此处相当于第6颈椎颈椎水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突水平。垂直皮肤进针刺破椎前筋膜时可有突破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛破感，然后针向脚方向进针少许，接近臂丛时常有异感。时常有异感。2022-7-23肌间沟阻滞肌间沟阻滞-1-1在环状软骨水平寻找异感在环状软骨水平寻找异感2022-7-232、腋路臂丛神经阻滞法 病人仰卧，患肢外展90，屈肘90前臂外旋，呈行军礼姿势，麻醉医师站在患侧，在腋窝处摸到腋动脉的搏动，沿动脉搏动向上至胸大肌于肱骨止点下缘搏动即将消失处，略向下取动脉搏动最高点，为穿刺点。左手示指按住腋动脉搏动处，右

18、手持穿刺针刺向腋窝方向，刺破腋鞘有阻力骤减感，同时出现针头随动脉搏动而摆动。固定针头注药，退至皮下时再注药以阻滞肋间神经。2022-7-23锁骨上臂丛神经阻滞法病人平卧，头偏向一侧，患者上肢靠胸，。传统的锁骨上阻滞是臂丛神经干跨越第1肋骨时对其进行阻滞。体表标志为锁骨中点上方12cm处为穿刺点，针尖向内、向后、向下推进进针12cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面寻找异感后固定，回抽无血液、气体后注药。优缺点：定位简单。主要的缺点是气胸发生率高。2022-7-23尺神经阻滞：肱部阻滞、肘部阻滞、腕部阻滞正中神经阻滞：肘部阻滞、腕部阻滞桡神经阻滞：肱部阻滞（肱骨外上髁上方10cm偏外侧）、肘部阻滞

19、（肱二头肌腱外一横指半）坐骨神经阻滞：近端阻滞：侧卧，髋、膝关节略屈曲，从股骨大转子上缘至髂后上棘连线中点做一与该线垂直的线，此线与股骨大转子与骶管裂孔连线的交点为穿刺点，垂直进针至出现异感。远端阻滞：侧卧，髋、膝关节屈曲，股骨大转子至坐骨结节连线中点或稍内侧垂直进针至出现异感。2022-7-23将局麻药注入椎管内的不同的腔隙，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下隙阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种方法，后者还包括骶管阻滞。椎管内麻醉是我国目前常用的主要麻醉方法之一。2022-7-232022-7-232022-7-23蛛网膜下隙阻滞的临床应用一适应证、下腹及盆腔手术：阑尾切除术、疝修

20、补术、膀胱手术、子宫及附件手术等、肛门及会阴部的手术、下肢手术：如骨折或脱臼复位术，截肢术等，止疼效果比硬膜外阻滞更完全2022-7-23蛛网膜下隙穿刺术 体位：一般采取侧卧位.采用重比重液时手术侧向下.采用轻比重液时手术侧在上面.2022-7-233、穿刺方法可分正入及侧入两种：正入是指穿刺针由棘突间隙连线中点 垂直刺入，穿刺层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛网膜-蛛网膜下隙。（三层突破感）侧入则取距脊中线1.5cm-2cm处为穿刺点，穿刺针与皮肤呈75度角对准棘突间孔刺入，如此则穿刺针已避开棘上韧带和棘间韧带。适用于韧带钙化的老年病人、棘

21、突过长或（和）棘间隙过窄的病人。由于穿透的韧带组织较少，术后腰痛的并发症可能较少。穿刺层次：皮肤-浅筋膜-深筋膜-背阔肌腱膜-竖脊肌-椎板间隙-黄韧带-硬膜外隙-硬脊膜-硬膜下隙-蛛网膜-蛛网膜下隙2022-7-232022-7-23阻滞平面的调节：阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限。临床上常以针刺皮肤测痛的方法来判断，同时用手测试皮肤触觉消失及观察运动麻痹的进展情况来帮助了解作用范围。影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素：穿刺部位、病人体位、注药的速率（主要速度越快，麻醉范围越广）、穿刺针针端斜口方向、局麻药的容积和剂量、病人脊柱的长度、脑脊液压力的高低以及病人的年龄等因素，都可以影响局麻药在蛛网膜

22、下隙的扩散，只是程度不同。2022-7-23硬膜外阻滞具有节段性的特点，对病人重要的生理功能影响轻微。2022-7-232022-7-23适应证：1、外科手术，理论上可用于除头部以外的手术但实际上主要用于腹部及以下的手术。凡是适用于蛛网膜下腔阻滞的手术同样可以采用硬膜外阻滞麻醉。2、镇痛禁忌证：1、低血容量2、穿刺部位感染3、菌血症4、低凝状态2022-7-23通常上通常上肢穿刺点在肢穿刺点在T3T34 4棘突间隙棘突间隙 ，上腹部手术在，上腹部手术在T8T81010棘突间隙棘突间隙 ，中腹部手术在，中腹部手术在T9T91111棘突间棘突间隙隙 ，下腹部手术在，下腹部手术在T12T12L2L2

23、棘突间隙棘突间隙 ，下肢，下肢手术在手术在L3L34 4棘突间隙棘突间隙 ，会阴部手术在，会阴部手术在L4L45 5棘突间隙棘突间隙 ，也可以用骶管麻醉。，也可以用骶管麻醉。2022-7-232022-7-23注：注药时，先注射实验剂量，一般3-5ml，排除意外进入蛛网膜下腔的可能。注药后5min出现下肢痛觉和运动消失，血压下降等症状提示进入蛛网膜下腔，严重者可致全脊麻，应立即抢救。此外通过实验剂量出现的阻滞平面，了解病人对药物的耐受性，直到继续用药剂量。注入实验剂量后5-10min后，无蛛网膜下腔阻滞征象，再继续给药。2022-7-232022-7-23腰麻硬膜外联合麻醉（腰麻硬膜外联合麻醉

24、（CSEA）两种联合方式两种联合方式 腰麻采用全量局麻药，待腰麻作用消退时加用硬膜外麻醉以维持长时间的麻醉腰麻采用减少局麻药用量，腰麻后硬膜外使用局麻药产生硬膜外麻醉2022-7-23骶管阻滞骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，注入局麻药于骶管以阻滞骶神经，是硬膜外阻滞的一种方法，适用于直肠、肛门会阴部手术，也可以用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要标志。2022-7-232022-7-23复合麻醉复合麻醉同时或先后应用两种以上的全身麻醉药同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或物或 麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主神经反射抑制并维持生理功能稳

25、定自主神经反射抑制并维持生理功能稳定的麻醉方法。的麻醉方法。2022-7-23气管插管技术2022-7-23气管插管技术气管插管技术是围手术期呼吸管理，危重病人急救复苏的重要技术之一。也是临床医护人员必须掌握的技术，麻醉科医生必须重点掌握的技能。作为麻醉者必须充分了解呼吸系统的有关解剖和病理理论知识，要求在麻醉前尽可能的做到全面的检查和评估，这样有助于完成气管插管。2022-7-23气管插管 上呼吸道三轴线：自口腔或鼻腔至气管之间存在三条解剖轴线，彼此相交成角口轴线（AM）：自口腔（或鼻腔）至咽后壁的连线。咽轴线（AP）：从咽后壁至喉头的连线。喉轴线（AL）：从喉头至气管上段的连线。为气管内插

26、管达到显露声门的目的，必须先使这三条轴线重叠成一条线2022-7-232022-7-23气管插管操作方法1、喉镜下经口插管：用右手提下颌、张口并拨开上下唇；用左手持吼镜沿右侧口角置入，将舌体推向左侧，移至正中位再向前推进，镜片头端到达会厌根部后即向上向前提起喉镜，挑起会厌从而显露声门见到声门后，左手固定好喉镜，右手持气管导管，斜口对准声门轻轻插入至所需深度止；塞入牙垫后退出喉镜；固定牙垫和导管后，退出喉镜。2022-7-232022-7-232、喉镜下经鼻插管：插管前在导管前端涂上医用石蜡油；将导管轻轻插入鼻孔并略向后移，沿与面部垂直方向推进，使导管从下鼻道经鼻后孔穿出到达口咽腔；用左手持喉镜在明视下继续向前推进入声门，退出喉镜，固定导管。2022-7-23Thank you