术中自体输血-医院管理的目标课件.ppt

1、术中自体输血术中自体输血-医院管理的目标医院管理的目标2内内 容容1.异体输血的作用和问题2.输血指南（异体）3.自体输血自体输血的法规与质控红细胞回收 CS急性等容血液稀释 ANH输血曾挽救亿万生命输血曾挽救亿万生命一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救！一个世纪来有数亿伤病员因输血而获救！19001900年奥地利学者兰德斯特发现年奥地利学者兰德斯特发现ABOABO血型血型18181818年年 开始同种异体输血开始同种异体输血16671667年首次尝试用哺乳动物的血给人输血年首次尝试用哺乳动物的血给人输血3异体输血的问题异体输血的问题血源极其短缺血源极其短缺传染性疾病传染性疾病肺损伤肺损伤免疫抑

2、制免疫抑制肿瘤复发肿瘤复发危重患者病死率增加危重患者病死率增加异体输血异体输血4血源极其短缺血源极其短缺北京是全国用血量最大的城市北京是全国用血量最大的城市150150吨吨135-140135-140吨吨125125吨吨6060吨吨20142010200920045输血后非感染性严重危害输血后非感染性严重危害（NISHOTs）Anesth Analg 2009；108：759-69免疫介导的免疫介导的 溶血性输血反应溶血性输血反应 非溶血性发热性输血反应非溶血性发热性输血反应 变态反应变态反应/荨麻疹荨麻疹/过敏性输血反应过敏性输血反应 输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤（TRALI）输

3、血后紫癜（输血后紫癜（PTP）输血相关的移植物抗宿主病输血相关的移植物抗宿主病(TA-GVHD)微嵌合体微嵌合体 输血相关的免疫调节输血相关的免疫调节(TRIM)同种异体免疫同种异体免疫非免疫介导的非免疫介导的脓毒症输血反应脓毒症输血反应非免疫性溶血非免疫性溶血误输血误输血输血引起的循环超负荷输血引起的循环超负荷(TACO)代谢紊乱代谢紊乱大量输血后凝血障碍大量输血后凝血障碍红细胞存储损伤并发症红细胞存储损伤并发症过量输血或输血不足过量输血或输血不足铁超负荷铁超负荷根据文章中讨论顺序排列6传播重大传染性疾病的风险传播重大传染性疾病的风险 7高龄患者输血延长住院和高龄患者输血延长住院和ICUIC

4、U时间时间 We report the results of a cohort study of all patients aged 80 or more on the day of their emergency or elective cardiac surgery(n=874),using routinely collected data from January 2003 to November 20078高龄患者输血延长住院和高龄患者输血延长住院和ICUICU时间时间院内死亡率：Relative to 02 units：the odds ratio for 2 units was 6

5、.80(95%CI 2.4618.8)for other additional blood products was 14.4(95%CI 5.3437.3),p 100g/L Hb 100g/L 不必输血不必输血 Hb 70g Hb 70g/L/L 应考虑输入浓缩红细胞应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70Hb 70100g/L 100g/L 根据病人代偿能力、一般根据病人代偿能力、一般 情况和其它脏器器质性病变情况和其它脏器器质性病变围术期输血指征评分围术期输血指征评分 现行的围手术期输注红细胞临床指南现行的围手术期输注红细胞临床指南指征指征 中国中国 美国美国 英国英国 美国重症美国重症需要输

6、需要输 7g/dl 6g/dl 7g/dl 6g/dl7g/dl 6g/dl 7g/dl 6g/dl不需要输不需要输 10g/dl 10g/dl 10g/dl 10g/dl 10g/dl10g/dl 10g/dl 10g/dl全世界：全世界：6 6或或7 710g/dL10g/dL？New Protocol：围手术期输血指征评分：围手术期输血指征评分（Peri-Operative Transfusion Trigger Score,POTTS）加加分分维持基本正常心输出量维持基本正常心输出量所需所需肾上腺素肾上腺素输注速度输注速度维持维持SpO2 95%时时所需吸入气氧浓度所需吸入气氧浓度中心

7、中心体温体温心绞痛心绞痛0不需要不需要35%40 日常活动或休日常活动或休息安静时发生息安静时发生上述四项总计分加上述四项总计分加6分为分为POTTS总分，如果总分总分，如果总分1010分算分算10分。分。即即POTTS总分最低分为总分最低分为6分，最高分为分，最高分为10分。分。伊瓜苏大瀑布2012.319 自体血液回收自体血液回收 管理政策管理政策 近十年来国家对自体输血技术的态度：近十年来国家对自体输血技术的态度：1998.10.11998.10.1中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法 -第十六条第三款第十六条第三款“国家鼓励国家鼓励临床用血新技术临床用血新技术的研究和的研究和推广。

8、推广。”2000.10.12000.10.1卫生部下发卫生部下发临床输血技术规范临床输血技术规范 -临床医生和输血医技人员正确应用成熟的临床输血临床医生和输血医技人员正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血自体输血。20002000北京市献血办公室北京市献血办公室北京市医疗机构临床用血工作北京市医疗机构临床用血工作目标管理考核办法目标管理考核办法要求要求自体血液回收占总量自体血液回收占总量20%20%。20032003卫生部卫生部关于推广应用自关于推广应用自体血液回收技术的通知体血液回收技术的通知20072007北京市卫生局北京市卫生局

9、临床麻醉临床麻醉质量管理规范质量管理规范要求麻醉科配要求麻醉科配备自体血液回收设备备自体血液回收设备20092009北京市卫生局北京市卫生局北京市术北京市术中血液回收利用质量管理规范中血液回收利用质量管理规范原则上原则上1-31-3个手术间配备个手术间配备1 1台血台血液回收机液回收机。20122012年年8 8月月1 1日日-医疗机构临床医疗机构临床用血管理办法用血管理办法卫生部卫生部“关于进一步加强血液管理工作的通知关于进一步加强血液管理工作的通知”20092009年年9 9月月2828日日 -积极促进自体血回输和自身储血技术积极促进自体血回输和自身储血技术的应用，促进节的应用，促进节约用

10、血。医疗机构要将自体血回输和自身储血工作开展的约用血。医疗机构要将自体血回输和自身储血工作开展的情况作为本机构合理用血考核的主要内容，开展对临床科情况作为本机构合理用血考核的主要内容，开展对临床科室和医务人员合理用血的室和医务人员合理用血的考核考核工作。工作。湖北省卫生厅鄂卫函湖北省卫生厅鄂卫函20104862010486号号 -三级以上医院三级以上医院自身输血达到临床用血量自身输血达到临床用血量15%15%以上。以上。20112011年北京市卫生局文件年北京市卫生局文件 京卫医字京卫医字【20112011】9797号号 20112011年北京医政工作要点：四、加强血液管理工作，保证临年北京医

11、政工作要点：四、加强血液管理工作，保证临床用血安全。（四）床用血安全。（四）普及自体输血、无输血手术技术，降低普及自体输血、无输血手术技术，降低异体输血比例异体输血比例，制订评价指标，鼓励医疗机构用血零增长。，制订评价指标，鼓励医疗机构用血零增长。新近政策新近政策：三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20112011版卫生部医管司指导，中国医院协会编写版卫生部医管司指导，中国医院协会编写-摘要摘要MQI.18.3.1MQI.18.3.1严格掌握输血适应症、做到科学、合理用血严格掌握输血适应症、做到科学、合理用血 达到达到“C C”级级 开展自体输血，自体输血率（与手术科用细胞成分血量比）开

12、展自体输血，自体输血率（与手术科用细胞成分血量比）10%10%北京麻醉质控中心提出手术室内指标：北京麻醉质控中心提出手术室内指标：自体输血（U）/自体+异体红细胞（U）100%ANH200ml/U；CS100ml/U真实反应麻醉科输血管理水平 20122012年年8 8月月1 1日日医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法（8585号令）号令）第二十二条第二十二条 医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗技术 三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术建立并完善管理制度和技

13、术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治，提高输血治疗效果和安全性。疗效果和安全性。第三十条第三十条 医疗机构应当建立科室和医师临床用血医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。“按医师的胸牌号公布输血量按医师的胸牌号公布输血量”卫生部医院评审评价工作文件汇编卫生部医院评审评价工作文件汇编-卫生部医

14、疗服务监管司编卫生部医疗服务监管司编血液保护相关章节血液保护相关章节CC1.1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。2.2.医院具备开展血液保护技术的相关条件。医院具备开展血液保护技术的相关条件。3.3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。BB符合符合“C C”，并，并1.1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。2.2.自体输血率达到自体输血率达到25%

15、25%。A A 符合符合“B B”，并，并1.1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零零”增长。增长。2.2.自体输血率达到自体输血率达到35%35%。28围术期自体输血的种类围术期自体输血的种类储存式储存式 术前自体献血（术前自体献血（Preoperative Autologous Donation PAD 库血）急性等容稀释急性等容稀释(Acute Normovolemic Hemodilution ANH)（Intraoperative Autologous Donation）回收式（回收式（Blood Salvage BS）术中对自体血回

16、收及回输术中对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输术后对自体血回收及回输29麻醉医师的武器麻醉医师的武器30自体输血的优点自体输血的优点避免血源传播性疾病避免血源传播性疾病避免输血的免疫反应避免输血的免疫反应降低对库血的需要量降低对库血的需要量血液质量高功能好血液质量高功能好已备好或及时回收自体血已备好或及时回收自体血有利于挽救有利于挽救31应当首选自体血应当首选自体血管理指标：管理指标：自体输血的比例应自体输血的比例应20%措施：措施：提高自体血应用量提高自体血应用量降低库血的应用量降低库血的应用量322011年北京友谊医院输血情况年北京友谊医院输血情况骨科自体输血骨科自体输血1462u自

17、体比例65.7%心胸外科自体血心胸外科自体血951u自体比例74.8%神经外科自体血神经外科自体血410u自体比例86.1%33友谊医院近友谊医院近3 3年自体血回输数据年自体血回输数据3411.The ratio of cases received red cell salvage to the all transfusedNumber of red cell salvage/Number of intraoperative blood transfusion100%红细胞回收例数红细胞回收例数/同期术中同期术中输血总人次输血总人次100%Number of intraoperative b

18、lood transfusion include red cell salvage and allogeneic blood transfusion.术中输血总人数包括术野血术中输血总人数包括术野血回收回输和异体输血人数。回收回输和异体输血人数。Results of Measures for Anesthesia QA in Beijing(2013-2014)IndexIncidence Perianesthetic Mortality6.6/100000Perianesthetic Cardiac Arrest6.6/100000Perianesthetic Anaphylaxis0.47

19、/10000Severe neurologic complications following spinal or epidural anesthesia0.78/10000severe complications following central venous catheterization15.29/10000The rate of critical patients908.00/10000unplanned reintubation within 6 hours after extubation0.54/10000postoperative hypothermia3.68/10000h

20、oarseness after extubation0.37/10000New postoperative coma 0.01/10000The ratio of red cell salvage44.6/100需要思考的问题需要思考的问题提高自体血回输比例 提高自体血回输质量两手抓，两手都要硬！两手抓，两手都要硬！37红细胞回收科研项目红细胞回收科研项目38CSCS质量控制质量控制v 影响血液回收质量的因素：操作人员熟练血液回收机的标准操作流程操作人员熟练血液回收机的标准操作流程 肝素的配制、预冲和滴速的调节肝素的配制、预冲和滴速的调节 术中人为挤压破坏（纱布）术中人为挤压破坏（纱布）负压吸

21、引的大小负压吸引的大小 血液在储血罐内的放置时间血液在储血罐内的放置时间 针对不同手术选择正确的清洗程序或方式针对不同手术选择正确的清洗程序或方式 血液在离心杯里的放置时间血液在离心杯里的放置时间39fHbfHb的检测的检测用于检测用于检测 fHbfHb，40质控目标：质控目标：fHb 800ml的适于血液回收外科手术患者；使用盘式连续清洗式血液回收机（Fresenius Continuous AutoTransfusion System device(CATS)）；采用最常用的三种洗涤模式：大流量清洗模式、标准清洗模式和高质量清洗模式；分析游离血红蛋白、白蛋白、钾离子、钙离子这四个检测指标的

22、清除率的相关关系。50 回收血液洗涤红细胞中游离血红蛋白浓度为回收血液洗涤红细胞中游离血红蛋白浓度为0.77g/L0.77g/L，但静置但静置6h6h后，后，fHbfHb浓度达浓度达1.56g/L1.56g/L回收血液洗涤红细胞中回收血液洗涤红细胞中fHbfHb浓度浓度51fHbfHb与与CaCa2+2+的清除率的关系的清除率的关系 YCfHb=0.620(CCa)+0.355YCfHb=0.620(CCa)+0.35552 与患者自身静脉血相比放置与患者自身静脉血相比放置0h0h的洗涤红细胞的洗涤红细胞2,3-DPG 2,3-DPG 活活性显著升高（性显著升高（p0.01p0.01）2,3-

23、DPG2,3-DPG含量含量 及及 G-6-PD G-6-PD活性随时间降低，提示洗涤红活性随时间降低，提示洗涤红细胞的携氧功能和抗氧化能力随时间降低。细胞的携氧功能和抗氧化能力随时间降低。洗涤红细胞的携氧功能和抗氧化能力洗涤红细胞的携氧功能和抗氧化能力53结论结论 当当f-Hb 1g/Lf-Hb 1g/L时，血液回收的洗涤红细胞质量可供临床安时，血液回收的洗涤红细胞质量可供临床安全使用，全使用，术野回收血液中破损、衰老的细胞可能在血液回收过程中术野回收血液中破损、衰老的细胞可能在血液回收过程中被清除。被清除。洗涤红细胞具有较好的携氧洗涤红细胞具有较好的携氧/释氧功能和抗氧化能力。释氧功能和抗

24、氧化能力。回收洗涤后的红细胞，放置回收洗涤后的红细胞，放置6h6h建议不要进行回输。建议不要进行回输。5455CSCS应用于产科病人：存在争议应用于产科病人：存在争议回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水栓塞Rh阴性妊娠妇女发生免疫反应56CSCS应用于产科病人应用于产科病人57 使用滤器后，回收血内甲胎蛋白（AFP）、胎儿鳞状细胞（SCs）及组织因子无法测出或与母体静脉血浓度相似；多项研究发现，接受术中CS产妇与其他产妇预后无差异；术中血液回收合并滤器应用于产科病人应是安全的；今后仍需大规模、足够强度的高水平研究的证据支持。58机构推荐意见机构推荐意见American College of

25、Obstetrics and Gynecology（2006）：）：存在大出血可能的病人；存在大出血可能的病人；ASA Task Force on Obstetric Anaesthesia（2008）：推荐用于难治性大出血库血供应推荐用于难治性大出血库血供应不上或病人拒绝使用的患者；不上或病人拒绝使用的患者；Confidential Enquiry into Maternal and Child Health and the National Institute of Clinical Excellence（2005）：授权可以使用授权可以使用CS；The Obstetric Anaesth

26、etistsAssociation and the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland （2009）：）：推荐使用急诊：剖宫产及产后大出血；择期：胎盘植入推荐使用急诊：剖宫产及产后大出血；择期：胎盘植入、胎盘早剥或病人拒绝输入异体血、胎盘早剥或病人拒绝输入异体血The UK Cell Salvage Action Group（2008）：）：建议有大出血可能的病人建议有大出血可能的病人 (1)急诊：宫外孕破裂出血及产中、产后大出血需要手术干预急诊：宫外孕破裂出血及产中、产后大出血需要手术干预;(2)择期：预计病人出

27、血量大于择期：预计病人出血量大于 1000 mL；病人拒绝输入异体血；病人拒绝输入异体血；病人明显贫血病人明显贫血59推荐使用方法推荐使用方法在羊膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单在羊膜破裂至胎儿取出期间使用另外准备的单独吸引器，减轻羊水对血液的污染；独吸引器，减轻羊水对血液的污染；洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤器。洗涤红细胞回输时推荐强制性使用白细胞滤器。60CSCS在肿瘤患者中的应用在肿瘤患者中的应用 选取了选取了1010篇目前最具代表性的文献篇目前最具代表性的文献61前列腺癌术中前列腺癌术中CSCS对比分析对比分析62631、数据证实对非肿瘤病人有益2、新证据提示输入异体血导致

28、肿瘤患者不良后果20082008年年4 4月，月，NICENICE批准在泌尿系肿瘤手术中使用批准在泌尿系肿瘤手术中使用CSCS；可以在恶性肿瘤手术中使用红细胞回收；可以在恶性肿瘤手术中使用红细胞回收；64CSCS在肿瘤患者中的应用在肿瘤患者中的应用 输注异体血后肿瘤复发率更高；输注异体血后肿瘤复发率更高；尽量减少肿瘤部位的吸引；尽量减少肿瘤部位的吸引；自体血回输加用白细胞过滤器，能滤除肿瘤细胞，并不增自体血回输加用白细胞过滤器，能滤除肿瘤细胞，并不增加术后肿瘤转移；加术后肿瘤转移；加用白细胞过滤器时，不要对血袋加压；加用白细胞过滤器时，不要对血袋加压；通过辐射清除红细胞悬液中的癌细胞，将血液回

29、收安全地通过辐射清除红细胞悬液中的癌细胞，将血液回收安全地应用于恶性肿瘤患者。应用于恶性肿瘤患者。6566急性等容血液稀释急性等容血液稀释急性等容稀释急性等容稀释(acute normovolemic hemodilution ANH)ANH常用常用是有效和最经济的自体输血方法是有效和最经济的自体输血方法可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞可以直接采集全血，也可通过专用设备单采红细胞采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液）室温保存，在手术室内输入室温保存，在手术室内输入Monk TG,Goodnough LT:Acute normovol

30、emic hemodilution.Clin Orthop,1998,357:74-81血液稀释技术血液稀释技术ANH的实施的实施Gross 公式公式计算边采血边输液病人的采血量计算边采血边输液病人的采血量术前采血量（术前采血量（L）(采血前采血前Hct-目标目标Hct)(采血前采血前Hct+目标目标Hct)Gross JB:Estimating allowable blood loss:Corrected for dilution.Anesthesiology,1983,56:577-580VL=EBV(HctO-HctF)/Hctave=7体重（体重（kg）2ANH 的方法的方法麻醉后手术

31、前采集自身血麻醉后手术前采集自身血同时输入等量胶体液或同时输入等量胶体液或3 3倍晶体液或不倍晶体液或不同比例的晶胶混合液同比例的晶胶混合液稀释过程中保持血容量基本恒定稀释过程中保持血容量基本恒定术中血液有形成分丢失减少术中血液有形成分丢失减少术终再将自体血反顺序回输术终再将自体血反顺序回输 根据根据Hct变化程度，分为：变化程度，分为：轻度血液稀释：轻度血液稀释：Hct30%中度血液稀释：中度血液稀释：Hct2029%血液稀释血液稀释(hemodilution)降低降低Hct、减少红细胞丢失、减少红细胞丢失ANH的的预计手术出血量预计手术出血量5002000ml的患者的患者合并有红细胞增多症

32、的手术患者合并有红细胞增多症的手术患者因宗教信仰不接受异体血液输入者因宗教信仰不接受异体血液输入者血型罕见，术中需要输血者等血型罕见，术中需要输血者等血源紧张时，需要手术者血源紧张时，需要手术者ANH的的禁忌证禁忌证麻醉前评估为麻醉前评估为ASA 级及以上者级及以上者严重贫血或凝血功能障碍的患者严重贫血或凝血功能障碍的患者接受大面积植皮或体表整形手术的患者接受大面积植皮或体表整形手术的患者因急性血液稀释可使手术创面的渗出量明显增加因急性血液稀释可使手术创面的渗出量明显增加心功能不全或心脏内、外动静脉分流者心功能不全或心脏内、外动静脉分流者有凝血病的病人有凝血病的病人术中没有大出血可能的病人术中

33、没有大出血可能的病人血管条件差，采血困难者血管条件差，采血困难者输血的时机输血的时机在手术出血基本控制后输血在手术出血基本控制后输血在手术主要出血停止后输血在手术主要出血停止后输血Hct 20%国家继续教育项目国家继续教育项目 2011年年 项目名称：围术期自体输血和合理输血培训班项目名称：围术期自体输血和合理输血培训班 继教编号继教编号2011-04-11-137(国国)2012年年 项目名称：术中血液保护技术的临床进展学习班项目名称：术中血液保护技术的临床进展学习班 继教编号继教编号20120104110013（国）（国）2013年年 项目名称：术中血液保护技术的临床进展学习班项目名称：术中血液保护技术的临床进展学习班 继教编号继教编号20130411177（国）（国）77术中血液保护技术临床进展培训班术中血液保护技术临床进展培训班 2014.11 向合格学员向合格学员颁发证书颁发证书小小 结结围术期输血的措施围术期输血的措施严格执行输血指南严格执行输血指南反复检测反复检测 Hb/Hct，一次只取两个单位血，一次只取两个单位血推广自体输血推广自体输血等容稀释等容稀释红细胞回收红细胞回收提高回收血质量提高回收血质量扩大自体输血应用范围扩大自体输血应用范围79