继发性肾脏病课件.ppt
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1、继发性肾小球疾病2一、概述二、狼疮肾炎三、紫癜肾炎四、血管炎五、病毒相关肾病六、糖尿病肾病CKD的诊断标准以下任何一项以下任何一项 出现出现 3 3月:月:1 1、肾脏结构或功能损害,伴或不伴、肾脏结构或功能损害,伴或不伴GFRGFR下降,下降,表现为:表现为:(1)(1)病理异常病理异常 (2)(2)肾脏损伤标记物异常肾脏损伤标记物异常 (血、尿、影像学检查)(血、尿、影像学检查)2 2、GFR60 ml/min/1.73mGFR 3 3月:月:1 1、肾脏损伤标记、肾脏损伤标记 (1)(1)白蛋白尿白蛋白尿:AER30mg/24hAER30mg/24h或或ACR30mg/gACR30mg/
2、g (2)(2)尿沉渣异常尿沉渣异常 (3)(3)肾小管病变导致电解质或其他异常肾小管病变导致电解质或其他异常 (4)(4)组织病理学异常组织病理学异常 (5)(5)影像学发现的结构异常影像学发现的结构异常 (6)(6)肾移植病史肾移植病史2 2、GFR60 ml/min/1.73mGFR60 ml/min/1.73m2 2 2012 KDIGOGFR:glomerular filtration rate 肾小球滤过率AER:albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比(肾病指数)4CKD的分期的分期W
3、e recommend that CKD is classified based on Cause,GFR category,and Albuminuria category(CGA).(1 B)分期 GFR(ml/min/1.73m2)G1 90 G2 6089G3a 4559G3b 3044G4 1529G5 15分期 AER(mg/24h)ACR(mg/g)A1 30 300 300GFR:glomerular filtration rate 肾小球滤过率AER:albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinine ratio 尿白
4、蛋白肌酐比(肾病指数)注意:当无肾脏损伤标志物时,GFR处于G1或G2不诊断CKDGFR分期分期白蛋白尿分期白蛋白尿分期2012 KDIGO提出提出CGA分期系统分期系统2012年最新流调数据显示,CKD已经成为中国人健康的重要问题Lancet 2012;379:815822中国CKD发病率高达10.8%,全国共有1.195亿CKD患者肾脏疾病将会是未来新药研发的重要方向美国一项研究称慢性肾病患病率在未来的20年内会急速蹿升,到时候会有一半以上的中年人(30-65岁)为此困扰。目前,CKD在美国成年人间的发病率在1/7。2010年,美国晚期肾病治疗费用达329亿美元,而早期的治疗费用达到了48
5、0亿美元。人生的三个阶段:30岁-49岁,50-64岁,65岁以及以上,患慢性肾病的几率分别为:54%,52%以及42%。由于肾病的病因既包括代谢的紊乱及免疫系统的异常,另外还受到遗传等因素的影响,开发预防与治疗肾病的药物与治疗措施需要各个领域的专家共同努力。J AM SOC NEPHROL,2015,03 狼疮肾炎 (Lupus Nephritis,LN)盘状狼疮 SLE新诊断标准(2009)临床标准临床标准:急性或亚急性皮肤狼疮表现;慢性皮肤狼疮表现;口腔或鼻咽部溃疡;非瘢痕形成引起的脱发;炎性滑膜炎,医生观察到2个或以上的外周关节有肿胀或压痛,伴晨僵;浆膜炎;肾脏病变:尿蛋白 0.5g/
6、d或出现红细胞管型;神经病变:癫痫发作或精神病,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或脑神经病变,脑炎;溶血性贫血;白细胞减少(至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数 1.0109/L);(11)血小板减少症(至少 1次细胞计数0.5g/24h或出现红细胞管型 狼疮性肾炎可表现多种临床综合征,涵盖肾脏疾病的各种表现。亚太区高加索人发病年龄20-32.3(25.7-34.5)38-51.7肾病比例21-65%(at diagnosis)14%40-82%(over time)30%肾脏疾病对SLE患者标化死亡率和预期寿命的影响Mok CC,et al.Arthritis R
7、heum.2013 Aug;65(8):2154-60.1995到2011年间随访的SLE患者(ACR4)(SLE=694,LN=368,53%)合并肾脏病变者死亡风险更高合并肾脏病变者死亡风险更高u肾脏疾病肾脏疾病:持续蛋白尿持续蛋白尿(2次以上随机检测尿蛋白次以上随机检测尿蛋白0.5 gm/天天),细胞管型细胞管型,或活检证实的狼疮性肾炎。或活检证实的狼疮性肾炎。u肾脏损害肾脏损害:GFR 50 ml/min 6个月。个月。uESRD:GFR 15ml/min或需要肾脏替代治疗或需要肾脏替代治疗。LN 的发病机制LN 的临床表现危重LN临床指标LN 的基本病理LN光镜病理LN光镜病理LN光
8、镜病理LN 临床及实验室特点临床及实验室特点I I血肌酐及小便常规正常,偶然发现。血肌酐及小便常规正常,偶然发现。IIII血肌酐正常,可有镜下血尿或非肾病综合征范围的蛋白尿。血肌酐正常,可有镜下血尿或非肾病综合征范围的蛋白尿。如果出现肾病综合症,应除外足细胞损害如果出现肾病综合症,应除外足细胞损害IIIIII蛋白尿及血尿蛋白尿及血尿偶有肾病综合症、高血压、血肌酐升高偶有肾病综合症、高血压、血肌酐升高当波及的肾小球数目高时可发展到肾功能衰竭当波及的肾小球数目高时可发展到肾功能衰竭可能与可能与IVIV型同时存在型同时存在IVIV最常见的病理类型最常见的病理类型血尿、蛋白尿、肾病综合症、肾功能衰竭、
9、肾性高血压血尿、蛋白尿、肾病综合症、肾功能衰竭、肾性高血压可能进展到肾功能衰竭可能进展到肾功能衰竭V V肾功能正常的蛋白尿或肾病综合症,高血压或镜下血尿肾功能正常的蛋白尿或肾病综合症,高血压或镜下血尿多数情况下无免疫活跃多数情况下无免疫活跃VIVI尿沉渣基本正常,与蛋白尿相关的肾功能进行性减退尿沉渣基本正常,与蛋白尿相关的肾功能进行性减退SLE的治疗策略狼疮肾炎治疗中常用的免疫抑制剂环磷酰胺 cyclophosphamide CYC硫唑嘌呤 Azathioprine AZA甲氨喋呤 Methothrexate MTX来弗米特 Leflunomide LEF环孢素 Cyclosporin Cys
10、霉酚酸酯 Mycophenolate MMF普乐可复 FK506羟氯喹 Hydroxychloroquine HCQ雷公藤 Tripterygium Wilfordii Hook,TW糖皮质激素 Glucocorticoids生物制剂 评估系统性损伤-受累器官或系统 肾脏、中枢、肺、血液、血管病变。分期治疗:诱导治疗(Induction therapy)维持治疗(Maintenance therapy)分型治疗及早发现复发:定期随访 预防和治疗合并症 防止肾脏慢性化病变进展治疗原则 建议所有建议所有LNLN患者均接受羟氯喹治疗患者均接受羟氯喹治疗 控制血压,控制血压,ACEIACEI及及ARB
11、ARB及醛固酮拮抗剂应用及醛固酮拮抗剂应用 抑制肾小球硬化及间质纤维化抑制肾小球硬化及间质纤维化 饮食控制、减肥与纠正酸中毒饮食控制、减肥与纠正酸中毒狼疮性肾炎的非特异性治疗 Kidney Int 1996;49(suppl.53):S88S92 Arthritis Rheum 2002;46:2121-2131 CTX副作用 胃肠道反应:恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制:白细胞降低 性腺抑制:月经不规则、闭经等 远期肿瘤:皮肤癌、膀胱癌等MMF与CTX在LN诱导期治疗的疗效n MMF与CTX在诱导缓解率以及副作用方面均相似。MMF并不具有优越性。RCT研究。n
12、对于黑人,西班牙人MMF缓解率更高n III,IV,V型,其中IV、IV+V型 68.1%n 370例,包括白人,亚洲人,黑人n 6月诱导治疗 MMF 2.5-3.0g/D,CTX 6g/6MMMF vs CTX关于MMF与CTX的“?”n 诱导缓解期是否过短诱导缓解期是否过短,导致疗效和副作用没有充分体现?导致疗效和副作用没有充分体现?n 主要仍然是主要仍然是IVIV型为主型为主n 亚洲人使用亚洲人使用MMFMMF的剂量是否过大?联合大剂量糖皮质激素的剂量是否过大?联合大剂量糖皮质激素的治疗导致感染加重?的治疗导致感染加重?n 人种对药物选择和剂量调整的影响人种对药物选择和剂量调整的影响多靶
13、点治疗治疗方案MP冲击+强的松/MMF/FK506MP冲击+强的松/CTX时间:6M潜在狼疮性肾炎的新治疗方法T细胞和B细胞治疗靶点利妥昔单抗利妥昔单抗(Rituximab)贝利木单抗贝利木单抗(Belimumab,Benlysta)anti-Blys阿巴西普阿巴西普(Abatacept,rencia)ACTH(ACTHAR)蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(Proteasome Inhibitors,Bortezomib(Velcade),硼替佐米硼替佐米Carfizomib(Kyprolis))拉喹莫德拉喹莫德Laquinimod)Cat S 阻滞剂阻滞剂(RO5461111)Epratuzuma
14、b依帕珠单抗 Bortezomib(Velcade),硼替佐米狼疮肾炎的缓解与复发思考题 狼疮肾炎的临床分型有哪些?治疗原则是什么?狼疮及狼疮肾炎活跃的判断依据?常用的治疗狼疮的免疫抑制剂有哪些?如何选择?过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎 Henoch-SchHenoch-Schnlein nlein Purpura Nephritis,HSPN过敏性紫癜的概念和特点Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpuranlein Purpura 是一种累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏毛细血管和小血管的小血管炎 临床:皮肤紫癜、关节疼痛(Schonlein)和腹痛、肾炎(Henoch)
15、、胃肠道出血、睾丸炎 多为急性、自限性发作过敏性紫癜性肾炎的概念和特点过敏性紫癜性肾炎的概念和特点 Henoch-SchHenoch-Schnlein Purpura Nephritisnlein Purpura Nephritis 半数过敏性紫癜累及肾脏半数过敏性紫癜累及肾脏 肾脏受累的表现肾脏受累的表现 尿检异常 急性肾炎综合征 肾病综合征 急进性肾炎综合征紫癜性肾炎的流行病学特点 好发于(好发于(90%90%)3-103-10岁的儿童岁的儿童 多发生在多发生在11-111-1月(北半球)月(北半球)紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位,占成人继发性紫癜性肾炎居儿童继发性肾脏病首位,占成人继发
16、性肾脏病的第二位肾脏病的第二位Li LS,et al.Kidney Int,2004,66:920-923紫癜性肾炎的病因紫癜性肾炎的病因 病因不明病因不明 常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关常有上呼吸道感染的前驱表现、推测与感染有关 与过敏因素有关与过敏因素有关紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-发现发现 抗原接触的前驱表现抗原接触的前驱表现 血清血清IgA1IgA1和含和含IgA1IgA1的循环免疫复合物水平升高的循环免疫复合物水平升高 受累组织及肾小球沉积的受累组织及肾小球沉积的IgAIgA主要为主要为IgA1IgA1 肾小球沉积的肾小球沉积的IgA1IgA1铰链区多个位点
17、糖基化缺陷(内皮网铰链区多个位点糖基化缺陷(内皮网状系统的清除减少)状系统的清除减少)紫癜性肾炎患者肾小球系膜区存在紫癜性肾炎患者肾小球系膜区存在IgA1IgA1的受体的受体紫癜性肾炎的发病机制紫癜性肾炎的发病机制-推测推测 循环免疫复合物致病循环免疫复合物致病 粘膜免疫系统在抗原的刺激下产生糖基化缺陷的IgA1,大量的IgA1及其与抗原结合的复合物进入循环系统,由于肝脏对其的清除下降,且在肾小球内受体的作用下而进入肾小球和小血管壁沉积,激活补体,引起损伤 受体病?受体病?过敏性紫癜的临床表现-病史特点 急性起病,可复发,症状可持续急性起病,可复发,症状可持续9-309-30天后缓解天后缓解
18、多系统受累多系统受累 皮肤紫癜(95.3%)关节疼痛及关节腔积血(60-84%)腹痛及胃肠出血(70.2%,35-85%)肾炎(28%)睾丸、附件及阴囊肿胀及炎症 脑血管炎及神经系统损害 肝大、胆囊水肿及胆囊炎 赢幼儿出血性水肿 痛经、咯血等Nong BR,et al.J Microbiol Immunol Infect.Aug 2007;40(4):371-6.Lin SJ,et al.Asian Pac J Allergy Immunol.Mar 1998;16(1):21-5.紫癜性肾炎的临床表现-肾外皮肤紫癜皮肤紫癜 发生于95%的HSPN的患者,多为首发症状 典型:可触及的出血性皮疹
19、,压之不腿色,斑点-紫癜-瘀斑(petechiae-purpura-ecchymoses),严重时有皮肤坏死 主要见于踝部、下肢背侧、上肢尺侧 发作时可伴有低热紫癜性肾炎的临床表现紫癜性肾炎的临床表现-肾外肾外 关节炎关节炎/关节痛关节痛 发生于30-50%的患者,成人较少 以下肢踝关节、膝关节多见,少数可累及髋关节和上肢关节 一过性、游走性 有关节疼痛、肿胀,但无关节腔积液和局部皮温升高紫癜性肾炎的临床表现-肾外胃肠道症状胃肠道症状 见于50-75%的HSP患者,儿童常见 空肠、回肠受累最常见 腹痛为最常见表现,部位多而不固定 轻症表现为恶心、呕吐和腹痛,重症患者表现为肠坏死、肠套叠和肠穿孔
20、 一般无阳性体征,无反跳痛紫癜性肾炎的临床表现-肾炎 青少年约50%有肾脏受累,成人更高 紫癜后数天/数周出现,少数(1-4%)患者可在紫癜前出现肾炎表现 典型表现:镜下血尿伴轻到中度蛋白尿 肾脏受累程度与其他系统损害程度无关 大多数患者(72%)能迅速完全缓解 2-5%可进展到ESRD,如伴大量蛋白尿,50%患者进展到ESRDSzeto CC,et al.Mod Pathol.Jul 2001;14(7):635-40.Zhou JH,et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.Nov 2003;41(11):808-12.紫癜性肾炎的辅助检查 血常规:白细胞主要是嗜酸性粒细胞嗜
21、酸性粒细胞增加,血小板常增加 尿常规:血尿,伴/不伴蛋白尿 出凝血:凝血因子XIII减少,PT和APTT正常/下降 免疫学:补体正常,抗核抗体和内风湿因子阴性补体正常,抗核抗体和内风湿因子阴性 胃镜:十二指肠淤点,红肿,溃疡 B超:有助于鉴别睾丸病变 X线:有助于识别肠壁水肿紫癜性肾炎的肾脏活检紫癜性肾炎的肾脏活检 肾活检的必要性 需进一步明确诊断者 尿蛋白持续升高者 肾功能损害者紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点典型:系膜增生性肾典型:系膜增生性肾炎伴不同程度新月体炎伴不同程度新月体病理形态多样:病理形态多样:系膜增生系膜增生 毛细血管内增生毛细血管内增生 节段性坏死节段性坏死 新月体
22、形成新月体形成 白细胞浸润白细胞浸润紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点 典型表现:典型表现:系膜区系膜区IgA沉积沉积紫癜性肾炎的病理特点紫癜性肾炎的病理特点 典型表现:典型表现:系膜区电子致密系膜区电子致密物沉积物沉积肾脏病变的病理分级肾脏病变的病理分级(Internatinal Study of Kidney Disease of ChildhoodInternatinal Study of Kidney Disease of Childhood)1 1级:肾小球轻微病变级:肾小球轻微病变 2 2级:单纯系膜增生级:单纯系膜增生 3 3级:局限性(级:局限性(a a)或弥漫性()或弥
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