继发性糖尿病病例分享课件.pptx

1、继发性糖尿病病例分享4精品班-继发性糖尿病病例分享本讲内容l病例 1l病例 2l类固醇糖尿病的诊治精品班-继发性糖尿病病例分享一般信息l男性，42岁，发现血糖升高3年。l患者3年前查体时发现血糖升高，无口干、多饮、多尿、体重下降症状，两次查空腹静脉血糖7.3mmol/L、7.8mmol/L，空腹胰岛素8.55mU/L，餐后2小时胰岛素59.81mU/L，诊断“2型糖尿病”，给予“二甲双胍 1.5g/d”治疗，空腹及餐后血糖控制良好。l1年前监测空腹血糖89mmol/L，餐后血糖9-12mmol/L，加用“格列美脲”联合治疗，剂量逐步增加至4mg/d精品班-继发性糖尿病病例分享l6月前因血糖控制

2、不佳在当地医院就诊，给予“门冬胰岛素30 早20U、晚16U，二甲双胍 1.5g/d”降糖治疗，胰岛素剂量逐步调整至早26U、晚22U，监测空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后血糖波动在7-12mmol/Ll近1年体重进行增加4kg，无手足麻木、视力下降、间歇性跛行，无脸变圆、皮肤瘀斑、紫纹，无浮肿，无阵发性头痛、出汗、面色苍白，无四肢软瘫，夜尿0-1次/晚l家族史：母亲患“2型糖尿病”精品班-继发性糖尿病病例分享查体：H：165 cm，W：73kg，BMI：26.8kg/m2，腰围：93cm，臀围：90cm，BP 130/90mmHg。无多血质面容、满月脸、水牛背、锁骨上脂肪垫，皮肤菲薄、

3、瘀斑、毳毛增多、痤疮、紫纹。甲状腺未触及，心肺腹部无明显异常，双下肢无浮肿，四肢肌力V级精品班-继发性糖尿病病例分享辅助检查l入院后监测血压波动在120136/7092mmHg。l血常规、电解质、肝肾功能、甲功五项、性腺六项、尿微量白蛋白/肌酐正常。尿常规示尿糖（+），尿酮体及尿蛋白阴性。血糖 8.5mmol/L、TG 2.5mmol/L、TC 6.8 mmol/L、LDL 5.3mmol/L、HDL 0.79 mmol/L、HbA1c 8.5%。l正常餐C肽释放试验：空腹C肽3.58mU/L（正常值为1.00.23g/L），餐后1小时C肽 7.06mU/L，餐后2小时C肽 21.5mU/L，

4、提示胰岛素分泌高峰延迟、胰岛素抵抗精品班-继发性糖尿病病例分享治疗经过l二甲双胍 1.5g/d，空腹及餐后血糖控制良好。l二甲双胍 1.5g/d，格列美脲 4mg/d，FBG 8-9mmol/L，P2BG 9-12mmol/L。l门冬胰岛素30 早20U、晚16U，二甲双胍 1.5g/d，血糖控制不佳。l门冬胰岛素30 早26U、晚22U，二甲双胍 1.5g/d，FBG 7-9mmol/L，P2BG 7-12mmol/L。l门冬胰岛素30 早30U、晚28U，二甲双胍 2.0g/d，FBG 7-8mmol/L，P2BG 8-11mmol/L精品班-继发性糖尿病病例分享l患者口服药、胰岛素用量增

5、加，血糖改变不明显，空腹血糖仍未达到理想水平 下一步怎么办？l需要除外可能导致胰岛素抵抗的其它病因精品班-继发性糖尿病病例分享l排除继发性糖尿病的病因：A.嗜铬细胞瘤B.胰高糖素瘤C.生长激素异常疾病D.皮质醇增多症E.甲状腺功能亢进症l进一步检查：基础ACTH水平正常低值，0点皮质醇水平偏高，节律紊乱（具体数值及正常值，见下页）精品班-继发性糖尿病病例分享 皮质醇不能被大、小剂量地塞米松抑制试验抑制ACHT 皮质醇 24小时尿游离皮质醇对照 0：00AM 8：00AM 16：00PM 1.11.151.1184.13354.73250.95263.7小剂量 8：00AM大剂量1.11.123

6、3.73211.9267.5大、小剂量地塞米松抑制试验精品班-继发性糖尿病病例分享肾上腺CT平扫+增强右侧肾上腺可见2.4cm结节影，CT值33HU，增强扫描 可见明显强化，CT值90HU，考虑右侧肾上腺腺瘤精品班-继发性糖尿病病例分享诊断l临床诊断：亚临床库欣综合征 右肾上腺腺瘤l行全麻下“后腹腔镜右肾上腺腺瘤切除术”l术后病理回报：右肾上腺皮质腺瘤，肿瘤大小3.3cm2.3cm1.7cm，免疫组化染色显示肿瘤细胞CgA（-）、Syn（+）、Inhibin-（+）、Melan-A（+）、CK（-）l术后给予静脉补充氢化可的松治疗，出院后给予口服强的松15mg/d，逐步减量至5mg/d，患者无

7、乏力、恶心、呕吐等症状，共服药3月余后停药精品班-继发性糖尿病病例分享l随访：患者术后6月复诊，体重下降6kg，门冬胰岛素30减量至36U/d，二甲双胍剂量不变，HbA1c 6.8%。复查ACTH、皮质醇水平及节律恢复正常，行午夜1mg地塞米松抑制试验示：服药后8：00AM皮质醇25.7 nmol/L精品班-继发性糖尿病病例分享本讲内容l病例 1l病例 2l类固醇糖尿病的诊治精品班-继发性糖尿病病例分享 男性，40岁，既往无糖尿病史 患SARS，用甲基强的松龙治疗11天后(总剂量2.4克)发生糖尿病 血糖监测：空腹：135mg/dL，早餐后：180 mg/dL，午餐后：356 mg/dL，晚餐

8、后：212 mg/dL，睡前：157 mg/dL 胰岛素用量：早餐前RI 10U，午餐前RI 20U，晚餐前RI 18U，睡前NPH 6U，清晨-上午血糖控制良好，但下午-睡前血糖仍偏高，停用睡前NPH，将之调整到早餐前，白天血糖亦平稳 随着SARS病情好转，甲基强的松龙渐减量。1.5个月后改为强的松15mg/日，2个月后完全停用激素，血糖逐渐恢复正常，胰岛素也渐停用病例2精品班-继发性糖尿病病例分享小结类固醇糖尿病患者血糖以下午-睡前增高为主，RI剂量在午、晚餐前超过早餐前已成为此类患者胰岛素治疗的特点当清晨-上午血糖已正常，下午-睡前血糖仍偏高时，可将三餐前 RI+睡前NPH四次治疗改为早

9、餐前NPH+RI，中、晚餐前RI精品班-继发性糖尿病病例分享本讲内容l病例 1l病例 2l类固醇糖尿病的诊治精品班-继发性糖尿病病例分享 类固醇性糖尿病(Steroid diabetes)内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病 一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征精品班-继发性糖尿病病例分享类固醇性糖尿病的流行病学患病率因原因不同而有差异 Cushing综合征：75-80可出现糖耐量减退，10-15可出现类固醇糖尿病。使用糖皮质激素人群，尚缺乏大样本研究结果，一些小样本统计约8.8-40。差异与样本大小、原发病不同等因素有关。Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质

10、激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约10-20的患者发生糖尿病。精品班-继发性糖尿病病例分享类固醇糖尿病的发生机制 促进肝糖异生，增加肝糖合成 -促进AA、FA和TG的释放，糖异生底物增多；-增强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生。拮抗胰岛素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌 减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用 -抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移位与锚着；-地塞米松明显抑制体外培养的内脏脂肪细胞的基础以及INS刺激下葡萄糖的利用;INS信号传导的重要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低。对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”

11、和“协同”作用 对胰岛功能可能有损害作用精品班-继发性糖尿病病例分享糖皮质激素诱发糖尿病的因素年龄随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重性别男性较女性稍高糖尿病家族史肥胖糖皮质激素剂量：强的松20mg较 20mg多，总量5000mg是 1000mg的3倍疗程种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍原发疾病的种类肝病易发，另外血液病如再障、白血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等肉瘤、结节病、血管病、溃结不易发精品班-继发性糖尿病病例分享临床特点 病程长短和病情轻重不同，临床表现各异 典型可有“三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似精品班-继发性糖尿病病例分享临床特点 类固醇性糖尿病临床特点：起病

12、较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均23周内可出现糖耐量异常。病情相对较轻，多数没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低。肾糖阈降低，血糖和尿糖不成比例。对胰岛素反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖。停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分患者无法恢复正常，提示病情不可逆转。精品班-继发性糖尿病病例分享精品班-继发性糖尿病病例分享诊断 无糖尿病史，糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病。不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同

13、，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主。为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测。精品班-继发性糖尿病病例分享上午7时服用强的松10mg 病程长短和病情轻重不同，临床表现各异。典型可有“三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似。精品班-继发性糖尿病病例分享治疗 根据原发病的需要，考虑激素能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失 原发疾病需要足够量的激素治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症 精品班-继发性糖尿病病例分享饮食和运动：是类固醇性糖尿病降糖治疗

14、的基石 注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法精品班-继发性糖尿病病例分享口服降糖药：饮食、运动治疗效果不理想，空腹血糖超过10mmol/L时，应考虑开始口服降糖药，应用原则与2型糖尿病相同。单用或者联合使用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药。综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素选择。精品班-继发性糖尿病病例分享 胰岛素：仍是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式。根据不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛素或胰岛素类似物配合使用，具体方案与常见2型糖尿病治疗基本相同。需要静脉使用激素者，比如血液病化疗时，高血糖

15、常常会随着激素的减量而改善，需要注意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生。精品班-继发性糖尿病病例分享血糖控制目标：长期需要激素治疗，则血糖控制目标应等同于普通糖尿病患者。糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，重视血压、血脂达标等。短期使用时，目标可适当放宽。口服药物的升糖作用一般持续到停用后48小时，肌肉或关节内注射时，作用会持续3-10天。为了避免高血糖引起一些急性并发症，在激素升糖作用期间，应综合运用多种手段，将血糖控制在11.1mmol/L以下。精品班-继发性糖尿病病例分享问题类固醇糖尿病与2型糖尿病有什么异同？精品班-继发性糖尿病病例分享GC导致糖尿病的发生过程中具备与

16、2型糖尿病发病相似的一些特点，即胰岛素抵抗胰岛细胞功能受损IGT/糖尿病两步曲。精品班-继发性糖尿病病例分享与2型糖尿病不同点：病情发展较快，且具有可逆性:一些模拟研究展示了非生理剂量的GC能很快对人体正常的胰岛素分泌功能和糖代谢造成损害。Hollingdal报道健康志愿者口服强的松龙30mg/日，6天后即可产生空腹状态下的胰岛素脉冲分泌节律受损和第一时相胰岛素高分泌。利用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术的一项研究发现，10例健康志愿者口服地塞米松4mg/d，4天后的空腹及OGTT2小时胰岛素水平与基础值相比分别升高了2.3倍和4.4倍，而葡萄糖清除率下降了34%，同时血游离脂肪酸、瘦素水平也明显增高精品班-继发性糖尿病病例分享 根据GC的药代动力学特点，其致高血糖的作用多在停药48小时后明显削弱甚至消失。临床上常常可以看到GC减量或停用以及库欣综合征患者祛除病因后糖尿病逐渐缓解，未缓解者往往提示胰岛细胞受损明显、胰岛素抵抗仍部分持续存在，病情不能完全逆转