结核菌感染和肺结核的发生与发展课件.ppt
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- 结核菌 感染 肺结核 发生 发展 课件
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1、肺结核赣南医学院第一附属医院呼吸内科我国肺结核疫情(每10万人口)年代 患病率 涂阳患病率 1979 717 187 19841985 550 156 1990 523 134 19791990 每年平均递()2.8 3.0 病因和发病机制 一、结核菌 属于分支杆菌,生长缓慢,涂片染色具有抗酸性,亦称抗酸杆菌。对外界抵抗力较强,在阴湿处能生存5个月以上;但在烈日曝晒2小时,512来苏接触212小时,70酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。快慢 结核菌生长速度 B 细胞内菌 (酸性抑制)A 不断繁殖 C 偶然繁殖 D
2、 休眠菌 异烟肼、利福平、链霉素 吡嗪酰胺 利福平 病灶中不同生长速度的菌群 组成与杀菌药物作用示意图 耐药机制 在繁殖过程中,结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌(自然变异)另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后,有些菌发生诱导变异,逐渐能适应在含药环境中继续生存(继发耐药)。病人以往未用过某药,但其痰菌对该药耐药,称为原始耐药菌感染。长期不合理用药,经淘汰或诱导机制出现耐药菌,称为继发耐药。复治病人中很多为继发耐药病例。感染途径 结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内。其他感染途径,如通过皮
3、肤、泌尿生殖道,则很少见。人体的反应性 免疫与变态反应:人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的,接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力(后天性免疫力)具有特异性,获得性免疫强于自然免疫,但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。结核病的免疫主要是细胞免疫 结核菌侵入人体后48周,身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。此时如用结核菌素作皮肤试验,呈阳性反应。初感染与再感染 病理 结核病的基本病变 结核菌侵入人体后引起炎症反应,结核菌与人体抵抗力之间的较量互有消长,可使病变过程十分复杂,但其基本病变主要有渗出、变质和增生三种性质。渗出为主的病变表现为充血、水肿和白
4、细胞浸润 渗出性病变往往出现在结核炎症的早期或病灶发生恶化时,有时亦见于浆膜结核。病情好转时,渗出性病变可以完全消散吸收。增生为主的病变往往发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下 变质为主的病变(干酪样坏死)常发生在渗出或增生性病变的基础上。当人体抵抗力降低或菌量过多,变态反应过于强烈时,上述渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死。结核病变的转归 吸收 纤维化 钙化和骨化 恶化 结核病灶的播散 经淋巴管带至肺门淋巴结 进入血循环向全身播散 肺内结核菌也可沿支气管播散到其他肺叶。肺结核可局部进展扩大,直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。结核菌感染和肺结核的发生与发结核菌感染和肺结核的发
5、生与发展展 原发性肺结核 继发性肺结核原发型肺结核 当人体抵抗力降低时,吸入感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶 多发生在上叶底部、中叶或下叶上部(肺通气较大部位),引起淋巴管炎和淋巴结炎 原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死 肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎,统称为原发综合征 原发性肺结核大多发生于儿童,也可见地边远山区、农村初次进入城市的成人 症状多轻微而短暂 X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大血行播散型肺结核 多由原发性肺结核发展而来,但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶(如泌尿生殖道的干酪样病灶)溃破到血管引起。急性粟粒型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分,起病急
6、,有全身毒血症状,常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺 亚急性或慢性血行播散型肺结核:当人体免疫力较高,少量结核菌分批经血行进入肺部时,则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等,较对称地分布在两肺上中部 临床上可无明显中毒症状,病情发展也较缓慢,患者常不自觉,X线检查时才发现。此时病灶多较稳定或已硬结愈合。浸润型肺结核 原发感染经血行播散(隐性菌血症)而潜伏在肺内的结核菌绝大多数逐渐死亡。只有当人体免疫力低落时,原先潜伏在病灶内的结核菌始有机会重新繁殖,引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶,称为浸润型肺结核(内源性感染)与排菌病人密切接触,反复经呼吸道感
7、染,亦可因再感染而发生浸润型肺结核(外源性感染),续发型肺结核以浸润型最为常见,多为成年患者。临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。病灶多在锁骨上下、X线显示为片状、絮状阴影,边缘模糊。当人体过敏性很高,大量结核菌进入肺部,病灶干酪样坏死、液化,终于形成空洞和病灶的支气管播散。浸润型肺结核伴大片干酪样坏死灶时,常呈急性进展,具有高度毒性症状,临床上称为干酪性(或结核性)肺炎。干酪样坏死灶部分消散后,周围形成纤维包膜;或空洞的引流支气管阻塞,空洞内干酪物不能排出,凝成球状病灶,称为“结核球”。慢性纤维空洞型肺结核 肺结核未及时发现或者治疗不当,空洞长期不愈,空洞壁逐渐变厚,病灶出现广泛纤维
8、化;随机体免疫力高低起伏,病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生,称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散,病程迁延,症状时有起伏,痰中带有结核菌,为结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞,多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩,肺门向上牵拉,肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿,常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏,纤维组织大量增生,可导致肺叶或全肺收缩(“毁损肺”)。肺结核的演变过程就是人体与结核菌相互较量后果的反映。当人体抵抗力强并接受合理化疗时,病变可吸收消散,或者硬结钙化而趋于
9、痊愈;反之,当人体抵抗力薄弱而又未能得到合理治疗时,病变可干酪样坏死、液化、形成空洞而恶化发展。如果病情反复,恶化与修复交替发生,则新旧病灶同时存在,常合并肺气肿、肺原性心脏病等。结核性胸膜炎结核性胸膜炎 临床表现 全身性症状表现为午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时,可有高热,妇女可有月经失调或闭经。呼吸系统症状 一般有干咳或只有少量粘液痰 约13病人有不同程度咯血 当炎症波及壁层胸膜时,相应胸壁有刺痛,一般并不剧烈,随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核时,呼吸功能减损,可出现渐进性呼吸困难,甚至紫绀。并发气胸或大量胸腔积液时,则有急骤出现的呼吸困难。体体 征征
10、 体体 征征 因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段,故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊,咳嗽后闻及湿啰音 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时,则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位与叩浊,而对侧可有代偿性肺气肿征。特殊表现 结核变态反应引起的全身过敏反应 无反应肺结核 实验室和其他检查实验室和其他检查 结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的(有传染性)若排菌量多(每毫升10万条以上),直接涂片检查易呈阳性,为社会传染源。痰菌量较少(每毫升1万条以下),可用集菌法。培养法 聚合酶链反应(PCR)方法 结核菌抗原和抗体检测影像学检查影像学检查 胸部X线检查不但可
11、早期发现肺结核,而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断,对决定治疗方案很有帮助。活动性病变:渗出性或渗出增殖性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)、干酪性病灶(密度较高、浓度不一)、干酪性肺炎、空洞 非活动性病变:增殖性病灶、纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状,密度较高,边缘清晰)结核菌素(简称结素)试验 旧结素(old tuberculin,OT)纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)5 mm 阴性 5-9mm 弱阳性 10-19mm 阳性 20mm或出现水疱坏死 强阳性 强阳性常表示为活动性结核病 阳性仅表示曾有结核感染,并不一定
12、现在患病 3岁以下强阳性,有新近感染的活动性结核病 2年内从10mm增加至10mm以上,并增加6mm以上,可认为有新感染 阴性 没有结核菌感染 结核菌感染4周内 应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳 严重结核病、各种重危患者 淋巴细胞免疫系统缺陷、年老体衰 纤维支气管镜检查 诊 断 痰结核菌检查非但是诊断肺结核的主要依据,也是考核疗效、随访病情的重要指标。X线健康检查是发现早期肺结核的主要方法 肺结核分为五型 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 浸润型肺结核 型 慢性纤维空洞型肺结核(简称慢纤洞型肺结核)型 结核性胸膜炎1998肺结核分类法 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型
13、 继发型肺结核 型结核性胸膜炎 型其他肺外结核病变范围及空洞部位病变范围及空洞部位 按右、左侧,分上、中、下肺野记述。按右、左侧,分上、中、下肺野记述。右侧病记在横线以上,左侧病变记在横右侧病记在横线以上,左侧病变记在横线以下。一侧无病变者,以线以下。一侧无病变者,以“(一)(一)”表示表示 痰结核菌检查痰结核菌检查 痰菌阳性或阴性,分别以()或()表示,以“涂”、“集”或“培”分别代表涂片、集菌和培养法。患者无痰或未查痰时,注明“无痰”或未查。活动性及转归活动性及转归 进展期 好转期 稳定期稳定期 诊断举例:浸润型肺结核(上0中)(上)涂()进展期 鉴别诊断鉴别诊断 肺癌 中央型肺癌常有痰中
14、带血,肺门附近有阴影,与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影,有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性,常无毒性症状,而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查,结核球周围可有卫星病灶、钙化;癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺,胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查,以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。肺炎 细菌性肺炎起病急骤,除高热、寒战外,口唇可有疱疹,咳铁锈色痰,痰中结核菌阴性,血象高,病变多位于下肺,在有效抗生素治疗下,肺部炎症一般可在3周左右完全消失。肺脓肿 下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急,发热高,脓痰多,痰中无结核菌,但有多
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