微生物与抗生素课件.ppt

1、前言前言n半个多世纪以来，抗感染药物发展迅速，但感染性疾病并未销声匿迹，在自然界、人与微生物之间，存在着相互拮抗又相互依存的关系，维持着相对的平衡。n临床医师所要做的，是通过合理应用抗感染药物，对引起感染的病原菌进行干预，以解除其对机体的威胁。内容内容n临床微生物学基础临床微生物学基础 基本概念基本概念 微生物的分类微生物的分类n抗感染药物基础抗感染药物基础 基本概念基本概念 常用抗生素分类及简介常用抗生素分类及简介n抗生素的临床应用抗生素的临床应用 3R3R原则原则 G-G-杆菌耐药情况杆菌耐药情况 中中-重度感染的抗生素的应用重度感染的抗生素的应用 临床微生物学基础临床微生物学基础n微生物

2、的分类微生物的分类 细菌细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础临床微生物学基础n革兰氏染色革兰氏染色 鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复染。凡染后菌体呈紫色的，称染。凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌”，包括葡萄球菌、链球菌、破伤风梭，包括葡萄球菌、链球菌、破伤风梭菌等；菌体呈红色或土黄色的，称菌等；菌体呈红色或土黄色的，称“革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌”，包括大肠杆菌、痢疾杆菌、伤，包括大肠杆菌、痢

3、疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等。寒杆菌、脑膜炎双球菌等。这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G+G+球球菌菌链球菌科链球菌科链球菌链球菌化脓链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肠球菌属肠球菌属粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌微球菌科微球菌科葡萄球菌属葡萄球菌属金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-球菌球菌奈瑟菌科奈瑟菌科奈瑟菌属奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属莫拉菌属卡他莫拉菌卡他莫拉菌G+G+杆菌杆菌李斯特菌属李斯

4、特菌属单核细胞增生单核细胞增生李斯特菌李斯特菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科埃希菌属埃希菌属大肠埃希菌大肠埃希菌志贺菌属志贺菌属沙门菌属沙门菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属肺炎、臭鼻肺炎、臭鼻克雷伯菌克雷伯菌临床微生物学基础临床微生物学基础n细菌细菌类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌属肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属沙雷菌属粘质沙雷菌粘质沙雷菌变形杆菌属变形杆菌属奇异变形杆菌奇异变形杆菌摩根菌属摩根菌属摩根摩根菌摩根摩根菌临床

5、微生物学基础临床微生物学基础类类科科属属种种G-G-杆菌杆菌非发酵菌群非发酵菌群假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌伯克菌属伯克菌属洋葱伯克菌洋葱伯克菌不动杆菌属不动杆菌属鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌其他其他嗜血杆菌属嗜血杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属嗜肺军团菌嗜肺军团菌n细菌细菌常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点上口、皮肤、下呼吸道上口、皮肤、下呼吸道人工瓣膜、人工骨关节、脑脊液分流人工瓣膜、人工骨关节、脑脊液分流伤口伤口新生儿脑膜炎、败血症新生儿脑膜炎、败血症尿路、伤口尿路、伤口肺部肺部心脏、术后伤口、胸骨、

6、心包、心内膜心脏、术后伤口、胸骨、心包、心内膜肠道肠道输液后败血症输液后败血症胃肠道、盆腔、肺、败血症、心内膜炎胃肠道、盆腔、肺、败血症、心内膜炎肠炎肠炎胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症胃肠道、肺部、皮肤粘膜、败血症常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点肝炎、流感、呼吸道、肠道、皮肤风肝炎、流感、呼吸道、肠道、皮肤风疹、疹、RSVRSV、轮转病毒、轮转病毒、HSVHSV、CNVCNV结膜炎、肺炎结膜炎、肺炎全身感染全身感染肺肺全身感染全身感染常见病原菌感染的特点常见病原菌感染的特点人体的正常菌群人体的正常菌群部位部位皮肤皮肤口腔口腔鼻咽鼻咽腔腔眼结眼结膜膜小肠小肠大肠大肠菌菌 群群表葡、金葡、

7、绿脓、念珠菌表葡、金葡、绿脓、念珠菌表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌同上同上表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌肠球菌、厌氧菌、大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯克雷伯/产气产气/变形、念珠菌变形、念珠菌n厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原;n胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，占感染的占感染的70%93%，但，但

8、1/32/3为混合感染。为混合感染。临床常见的厌氧菌临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌具核梭杆菌消化链球菌属消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌约占临床感染的上述病原菌约占临床感染的2/32/3正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位解剖部位上呼吸道上呼吸道 鼻腔洗液鼻腔洗液 唾液唾液 牙表面牙表面 牙缝牙缝消化道消化道 胃胃 小肠小肠 回肠回肠 结肠结肠女性生殖系女性生殖系 宫颈内膜宫颈内膜 阴道阴道总量（总量（cfu/ml)cfu

9、/ml)10103 310104 410108 810109 91010101010101111101011111010121210102 210105 510102 210104 410104 410107 7101011111010121210108 810109 910108 810108 8比例（厌氧比例（厌氧/需氧）需氧）35:135:11:11:11:11:11000:11000:11:11:11:11:11:11:11000:11000:135:135:135:135:1正常厌氧菌群在体内的分布正常厌氧菌群在体内的分布皮肤皮肤URTURT口腔口腔肠道肠道外生殖外生殖器器尿道尿道阴

10、道阴道宫颈内宫颈内膜膜U U：不详，：不详，0 0：无或极少，：无或极少，：不常见，：不常见，+：常见，：常见，+：大量：大量梭菌梭菌属属0 00 0+0 0 放线菌放线菌属属0 0+0 00 0 0 0双歧杆双歧杆菌菌0 00 0+0 00 0 0 0真杆菌真杆菌属属 +U UU U 乳酸杆乳酸杆菌菌0 00 0+0 0+阳性球阳性球菌菌+U U0 0 丙酸杆丙酸杆菌菌+脆弱拟脆弱拟组组0 00 00 0+梭杆菌梭杆菌属属0 0+阴性杆阴性杆菌菌0 0+阴性球阴性球菌菌0 0+0 0U U 厌氧菌易感因素厌氧菌易感因素一般一般糖尿病糖尿病糖皮质激素糖皮质激素粒细胞缺乏粒细胞缺乏低免疫球蛋白血

11、症低免疫球蛋白血症恶性肿瘤恶性肿瘤免疫抑制免疫抑制细胞毒药物细胞毒药物脾切除脾切除胶原血管疾病胶原血管疾病减低氧化还原电势减低氧化还原电势阻塞及淤滞阻塞及淤滞组织缺氧组织缺氧组织破坏组织破坏需氧菌感染需氧菌感染异物异物钙盐钙盐 烧伤烧伤血管供血不足血管供血不足厌氧菌特殊易感因素厌氧菌特殊易感因素n恶性肿瘤恶性肿瘤n结肠、子宫、肺结肠、子宫、肺n白血病白血病n口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术n口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤n人或动物咬伤人或动物咬伤n吸入吸入n氨基糖苷类、氨基糖苷类、SMX-TMPSMX-TMP、早期喹诺酮类治疗、早期喹诺

12、酮类治疗n血过氧化氢酶缺乏血过氧化氢酶缺乏基础疾患与厌氧菌感染基础疾患与厌氧菌感染n糖尿病糖尿病胆道感染、骨髓炎胆道感染、骨髓炎n结肠癌结肠癌败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染n粒细胞缺乏粒细胞缺乏结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭菌、第三梭菌感染菌、第三梭菌感染nDownDown综合征综合征严重牙周疾病严重牙周疾病nAIDSAIDS严重牙周疾病严重牙周疾病n血过氧化氢酶缺乏血过氧化氢酶缺乏坏疽性口炎坏疽性口炎厌氧菌寄殖部位及所致感染厌氧菌寄殖部位及所致感染播散途径播散途径直接直接间接间接寄殖部位寄殖部位口腔口腔人及动物咬伤感染人及动物咬伤感染牙周感染牙

13、周感染根管感染根管感染牙源性感染牙源性感染慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎吸入性肺炎吸入性肺炎肺脓肿肺脓肿放线菌病放线菌病脑脓肿脑脓肿硬膜下脓肿硬膜下脓肿乳突炎乳突炎颈部间隙感染颈部间隙感染脓胸脓胸肠道肠道阑尾炎阑尾炎肝脓肿肝脓肿腹膜炎腹膜炎腹腔内脓肿腹腔内脓肿术后伤口感染术后伤口感染抗生素相关肠炎抗生素相关肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎肺脓肿肺脓肿子宫内膜炎子宫内膜炎输卵管炎输卵管炎卵巢脓肿卵巢脓肿皮肤皮肤糖尿病足感染糖尿病足感染褥疮感染褥疮感染坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 厌氧菌感染的发生率厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染牙齿及口腔感染胸腔肺部感染胸腔肺部感染腹腔内感染腹腔内

14、感染女性生殖道感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿非产妇乳房脓肿糖尿病足溃疡糖尿病足溃疡50%50%90100%90100%75%75%5090%5090%5075%5075%5080%5080%8595%8595%诊断诊断n厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果靠的细菌学检测结果n病原学诊断病原学诊断n厌氧菌的分离培养鉴定厌氧菌的分离培养鉴定n气相色谱（与离子色谱）分析气相色谱（与离子色谱）分析n免疫学检测及其他免疫学检测及其他nDNA探针探针nPCR检测检测厌氧菌感染的线索厌氧菌感染的线索n损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味损伤、脓液或渗

15、出液有腐败性臭味n感染部位接近粘膜表面感染部位接近粘膜表面n某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎n感染继发于人或动物咬伤感染继发于人或动物咬伤n组织或渗出物中有气体组织或渗出物中有气体n组织坏死、坏疽、脓肿形成组织坏死、坏疽、脓肿形成n化脓性血栓性静脉炎化脓性血栓性静脉炎n恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）n先前氨基糖苷类、先前氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类、单环、早期喹诺酮类、单环内酰内酰胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素

16、（如头孢他啶）治疗胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗 真菌种类真菌种类n念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型n曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属n双相型真菌双相型真菌 组织胞浆属n毛霉目毛霉目 毛霉菌属n白色念珠菌白色念珠菌n非白念珠菌非白念珠菌 热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型n曲菌类曲菌类 曲霉菌属n其它少见真菌其它少见真菌 组织胞浆属、毛霉菌属n肺部感染1、肺念珠菌感染2、肺隐球菌感染3、肺曲霉菌感染（1）曲霉寄植(肺曲霉球)（2）过敏(变应性支气管肺曲霉病)（3）侵袭性肺曲霉菌病n血源性感染1、肺念珠菌血症2、肺曲霉菌血症n其它脏器感染中枢神经系

17、统、泌尿生殖系统等感染n年龄：年龄：6565岁或岁或11岁岁n基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等n长期大量使用广谱抗生素长期大量使用广谱抗生素n长期大量使用肾上腺皮质激素长期大量使用肾上腺皮质激素n免疫抑制剂及细胞毒药免疫抑制剂及细胞毒药n各种留置导管各种留置导管 n住院次数及天数住院次数及天数n合并其它院内感染合并其它院内感染 n器官移植器官移植n营养不良营养不良 nHIVHIV患者患者 致病菌感染致病菌感染 地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、地区性、细胞免疫缺陷、营

18、养不良、老年、（组织胞浆菌（组织胞浆菌 吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、球囊酵母菌球囊酵母菌 激素水平、性别激素水平、性别副球囊酵母菌副球囊酵母菌 ）机会感染机会感染 妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝酵母菌）酵母菌）缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞 功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功 能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植曲霉菌曲霉菌 中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制中性

19、粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制 剂、器官移植剂、器官移植 真真 菌菌侵侵 犯犯 部部 位位肺肺 骨骨 口鼻黏膜口鼻黏膜 脑膜脑膜 消化道消化道 心血管心血管 泌尿生殖道泌尿生殖道白色念珠菌白色念珠菌 +曲霉菌曲霉菌 +新型隐球菌新型隐球菌 +组织胞浆菌组织胞浆菌 +球囊酵母菌球囊酵母菌 +据据国外医学抗生素分册国外医学抗生素分册2000,22000,2（1616）：）：241241 2.实验室检查：实验室检查：n 痰直接涂片染色：找到芽生孢子或痰直接涂片染色：找到芽生孢子或/及假菌丝或菌丝，有诊断意义。及假菌丝或菌丝，有诊断意义。如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。如

20、查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。n 痰培养：痰培养：阳性率仅阳性率仅30%左右，并且有假阳性（正常人约左右，并且有假阳性（正常人约10%20%痰中可检到念珠菌）。痰中可检到念珠菌）。n 血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。n 组织病理学：于可疑病灶处行组织病理学：于可疑病灶处行TBLB、经皮穿刺、肺活检，标本行、经皮穿刺、肺活检，标本行 HE、PAS或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培养。或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培养。1.真菌感染的症状、体征、甚至大部分真菌感染的症状、体征、甚至大部分X线表现均无特异

21、性。线表现均无特异性。真菌感染诊断真菌感染诊断 3.免疫学检查：免疫学检查：测念珠菌抗原：测念珠菌抗原：甘露聚糖抗原：甘露聚糖抗原：该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人血浆中含量血浆中含量4.0pG/ml，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，操作简便，操作简便，2 小时便可得结果，其敏感性及特异性为小时便可得结果，其敏感性及特异性为53%和和94%。但。但保留时间较短。保留时间较短。47KD的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原 在受热条在受热条件下分解产物，如阳性，有助于诊断。件

22、下分解产物，如阳性，有助于诊断。测念珠菌代谢产物：测念珠菌代谢产物：用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如 阿拉伯糖、阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清甘露糖等），念珠菌感染后血清D-阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯糖糖/肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并能检测治疗效果，诊断价值较高。能检测治疗效果，诊断价值较高。据中国预防医科院编制的据中国预防医科院编制的医院感染监测指南医院感染监测指南，如采取同一标本，如，如采取同一标本，如血、尿、分泌

23、物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续2次以上培养出次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定诊断。诊断。有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有下列情况之一者可考虑肺真菌病：有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速 恶化，痰中抗酸菌阴性者；恶化，痰中抗酸菌阴性者；年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药

24、物后 出现的肺部感染；出现的肺部感染；X线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或 病毒性肺炎解释者；病毒性肺炎解释者；出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。但均需与支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。真菌感染诊断标准真菌感染诊断标准临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.抗感染药物：抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原

25、虫、体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。蠕虫）所致感染的各种药物。2.2.抗微生物药物：抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性疾病的是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。菌药和抗病毒药。3.3.抗生素：抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。制作用的微生物产物。4.4.抗菌药物：抗菌药物：是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。生素和人工合

26、成药物。临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.抗菌谱：抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。抗菌药物的抗菌范围。2.2.抑菌药：抑菌药：抑制细菌生长繁殖的药物。抑制细菌生长繁殖的药物。3.3.最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（MICMIC）：在特定环境下孵育在特定环境下孵育2424小时，可小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。定量测定体外抗菌活性。MICMIC50 50 抑制抑制50%50%受试菌株生长的最低抑菌浓度受试菌株生长的最低抑菌浓度 MICMIC9090 抑制抑制90%90%受试菌株生长的最低抑菌浓度

27、受试菌株生长的最低抑菌浓度 抗菌药物在体内的有效治疗浓度是抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MICMIC的的2-42-4倍倍临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.杀菌药：杀菌药：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。的药物。2.2.最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（MBCMBC）：杀死杀死99.999.9的供试微生物所需的供试微生物所需的最低药物浓度的最低药物浓度,如果受试药物对供试微生物的如果受试药物对供试微生物的MBCMBC大于或等于大于或等于3232倍倍的的MICMIC，可判定耐药。，可判定耐药。3.3.抗菌药物后效应（抗菌药物后效应（

28、PAEPAE）:指当抗菌药物与细菌接触一短指当抗菌药物与细菌接触一短暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓度，仍然对幸存的细菌有抑制作用，时间以小时计。度，仍然对幸存的细菌有抑制作用，时间以小时计。几乎所有抗菌药物均有几乎所有抗菌药物均有PAEPAE表现，表现，PAEPAE时间越长，其时间越长，其抗菌活性越强。抗菌活性越强。临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.时间依赖性杀菌效应：时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药 代表药物:-内酰胺类2.2.剂量依

29、赖性杀菌效应：剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。-单次给药 代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类时间与浓度依赖性抗菌药物的区分时间与浓度依赖性抗菌药物的区分特点与分类特点与分类代表药物代表药物投药方法投药方法时间依赖时间依赖杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖无无PAEPAE青霉素类青霉素类第一、二、三代头孢第一、二、三代头孢菌素，氨曲南菌素，氨曲南缩短投药间隔，尽量缩短投药间隔，尽量延长药物浓度超过延长药物浓度超过MICMIC时间时间浓度依赖浓度依赖杀菌作用浓度依赖杀菌作用浓度依赖有较好有较好PAEPAE氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类提高血药浓度，延长投提高血药浓

30、度，延长投药间隔时间，可每日应药间隔时间，可每日应用一次（氨基甙类）用一次（氨基甙类）介于二者之间介于二者之间杀菌作用非浓度依赖杀菌作用非浓度依赖有一定有一定PAEPAE碳青霉烯类，第四代碳青霉烯类，第四代头孢，大环内酯，林头孢，大环内酯，林可霉素，万古霉素可霉素，万古霉素介于二者之间介于二者之间临床药理学基础临床药理学基础n基本概念基本概念1.1.-内酰胺酶内酰胺酶:有细菌产生，并能破坏许多有细菌产生，并能破坏许多-内酰胺类抗内酰胺类抗生素的酶。生素的酶。2.2.超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)(ESBL)：能水解三、四代头孢菌能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素，其水解活性能被酶

31、抑制剂抑制，大素、单环类抗生素，其水解活性能被酶抑制剂抑制，大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株，常引起的菌株，常引起院内感染和爆发流行。院内感染和爆发流行。3.3.-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂:能抑制能抑制-内酰胺酶的抗生素。内酰胺酶的抗生素。n(1)(1)根据来源分类根据来源分类:n天然产物天然产物 分别由细菌、真菌、高等植物、动物等产生的分别由细菌、真菌、高等植物、动物等产生的抗菌药物。抗菌药物。n有机化学合成与半合成抗菌药物。有机化学合成与半合成抗菌药物。n生物工程途径获得的药物生物工程途径获得的药物n（2 2）根据化学结构分类：）根据化学结构分类

32、：n-内酰胺类内酰胺类n氨基苷类氨基苷类n大环内酯类大环内酯类n四环素类四环素类n磺胺类磺胺类n喹诺酮类喹诺酮类n（3 3）根据作用机理分类：）根据作用机理分类：n抑制细菌壁的合成类抑制细菌壁的合成类n抑制细菌膜功能类抑制细菌膜功能类n抑制或干扰细菌蛋白质合成类抑制或干扰细菌蛋白质合成类n抑制抑制DNADNA、RNARNA复制合成类复制合成类n（4 4）根据作用对象分类：）根据作用对象分类：n抗革兰氏阳性菌类抗革兰氏阳性菌类n抗革兰氏阴性菌类抗革兰氏阴性菌类n广谱抗菌药物广谱抗菌药物n抗真菌药物抗真菌药物 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺

33、抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 n 1.-1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 n 2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 n 3.3.大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 n 4.4.林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 n 5.5.多肽类抗生素多肽类抗生素 n 6.6.喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药n 7.7.抗厌氧菌抗厌氧菌 n 8.8.抗真菌药物抗真菌药物 n结构上均含结构上均含-

34、内酰胺环内酰胺环 n包括：包括：(1)(1)青霉素类青霉素类 (2)(2)头孢菌素类头孢菌素类 (3)(3)头霉素类头霉素类 (4)(4)碳青霉烯类碳青霉烯类 (5)(5)单环单环-内酰胺类内酰胺类 (6)(6)与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类青霉素青霉素G G及口服青霉素及口服青霉素V V钾片钾片耐酶青霉素耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲耐甲氧西

35、林金黄色葡萄球菌株（氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSAMRSA）对本品耐药。）对本品耐药。广谱青霉素广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗抗G-G-杆菌活力强，杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。对绿脓杆菌亦有良效。美洛西林美洛西林对对G+G+球菌作用较强。球菌作用较强。近年新合成的近年新合成的氨基酸青霉素氨基酸青霉素阿扑西林（阿扑西林（AspoxicillinAspoxicillin）抗菌谱更广，除）抗菌谱更广，除MRSAMRSA及耐药肠球及耐药肠球菌外，其他菌外，其他G+G+、G-G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞

36、膜有双重杀菌作用，生物利用球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。度好。抗抗G-G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillintemocillin）及福米西林（）及福米西林（fomidacillinfomidacillin），前者仅），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对内酰胺酶稳定，对G-G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强比其他青霉素类强10102020倍。倍。天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：

37、甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林 替卡西林替卡西林 广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林青霉素类头孢菌素类抗生素头孢菌素类抗生素n头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、具有抗菌作用强，耐青霉

38、素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。n根据抗菌谱、对根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对内酰胺酶的稳定性以及对G-G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。一代一代 头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等二代二代 头孢呋辛、头孢丙烯等头孢呋辛、头孢丙烯等 三代三代 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松等头孢曲松等四代四代 头孢吡肟、头孢匹罗等头孢吡肟、头孢匹罗等一代一代二代二代三代三代四代四代G G+菌菌G G-菌菌 各代头孢菌素的抗菌谱n头孢菌素类对头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳

39、定；内酰胺酶一代比一代稳定；n对肾的毒性一代比一代低；对肾的毒性一代比一代低；n前三代对前三代对G+G+菌的抗菌力一代不如一代，而对菌的抗菌力一代不如一代，而对G G菌的抗菌力则一代比一代强；菌的抗菌力则一代比一代强；n第四代对第四代对G+G+、G G的抗菌力都很强。的抗菌力都很强。n第三代和第四代都能透入脑脊液。第三代和第四代都能透入脑脊液。头孢菌素类头孢菌素类(一一)n第一代头孢菌素对第一代头孢菌素对G+G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对度敏感，对G-G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌

40、和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。作为第一代的代表。n第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-G-菌，对菌，对G+G+球菌略逊于第一代，球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian(cefotian），后者抗菌谱广，），后者抗菌谱广，对除脆弱类

41、杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和制剂，可抑制所有流感杆菌和90%90%卡他莫拉菌，常用于呼吸卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。道感染。头孢菌素类头孢菌素类(二二)n第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。n头孢噻肟及头孢唑肟头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。菌活力强，但对绿脓杆菌、产

42、碱杆菌和不动杆菌作用差。n头孢曲松头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h8 h。n头孢哌酮头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。n头孢他啶头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-G-杆菌亦有高效，对多种杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。内酰胺酶甚为稳定。n头孢地秦头孢地秦(cefodizime(cefodizime）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于）的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞

43、噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。及单核细胞等。n口服第三代有头孢克肟口服第三代有头孢克肟(cefixime(cefixime）和头孢布烯）和头孢布烯(ceftibuten(ceftibuten）等，抗菌谱广，生等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。物利用度很好，半衰期长。头孢菌素类头孢菌素类(三三)n第四代头孢菌素对各种第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome(cefpirome）对包括绿脓

44、杆）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-G-菌的作用优于头孢他啶，菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟头孢吡肟(cefepime(cefepime）则对）则对G+G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。厌氧菌外对本品均敏感。碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢 -内酰

45、胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸 2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -内酰胺内酰胺类类头霉素类头霉素类n化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。n头孢西丁头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，对各类厌氧菌及放线菌作用强，n头孢美唑头孢美唑(cefmetazole(cefmetazole）对一般）对一般G+G+及及G-G-菌作用强，菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌

46、氧菌与头尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。孢西丁相似。n头孢替坦头孢替坦(cefotetan(cefotetan）对需氧（尤其是）对需氧（尤其是G-G-菌）及厌氧菌）及厌氧菌均有活力。菌均有活力。n拉氧头孢拉氧头孢（moxalactammoxalactam）的作用与第三代头孢菌素）的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强2 28 8倍。倍。碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南亚胺培南（imipenemimipenem）抗菌谱极广，对）抗菌谱极广，对G+G+、G-G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对

47、酶高度稳定，在杀伤稳定，在杀伤G-G-杆菌时不引起内毒素过多生成。杆菌时不引起内毒素过多生成。n美罗培南美罗培南（meropenemmeropenem）对葡萄球菌及肠球）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-G-杆菌则强杆菌则强2 23232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。分组分组抗菌作用特点抗菌作用特点代表药物代表药物适用范围适用范围1 1广谱，广谱，对非发酵菌缺对非发酵菌缺乏抗菌活性乏抗菌活性 厄他培南厄他培南无非发酵菌感无非发酵菌感染危险因素的染危险因素的各类社区获得各类社区获得性感染和早发性感染和早发性医院感染，性医

48、院感染，包括腹腔感染、包括腹腔感染、盆腔感染、盆腔感染、2 2广谱，广谱，对非发酵菌有对非发酵菌有较强的抗菌活性较强的抗菌活性亚胺培南亚胺培南帕尼培南帕尼培南培南培南培南培南美洛培南美洛培南比阿培南比阿培南多尼培南多尼培南单环单环-内酰胺类内酰胺类n氨曲南氨曲南（aztreonamaztreonam）对）对G-G-需氧菌需氧菌(包括绿脓杆包括绿脓杆菌菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+G+球菌和厌氧菌几乎无活力。球菌和厌氧菌几乎无活力。n卡芦莫南卡芦莫南(carumonam(carumonam）对催产克雷白杆菌及）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优

49、于其他抗生素。枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。与与-内酰胺酶抑制剂的合剂内酰胺酶抑制剂的合剂n-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。内酰胺环。n品种有阿莫西林品种有阿莫西林-克拉维酸克拉维酸(augmentin(augmentin，安美汀安美汀）、替卡西林）、替卡西林-克拉维酸克拉维酸(timentin(timentin，特美汀特美汀）、氨苄西林）、氨苄西林-舒巴坦（舒巴坦（unasynunasyn，优立新优立新；sultamicillinsultamicillin，舒他西林舒他西林）、头孢）、头孢哌

50、酮哌酮-舒巴坦舒巴坦(sulperazon(sulperazon，舒普深舒普深）及哌拉西林）及哌拉西林-他唑巴坦（他唑巴坦（特治星特治星）等。舒巴坦）等。舒巴坦与与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-G-杆菌、杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。2.2.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具