药物性肝损伤的诊断与治疗60页课件.ppt

1、定义药物性肝损伤药物性肝损伤(druginducedliverinjury)简称药肝，是指由于药物或简称药肝，是指由于药物或/及其代谢产物及其代谢产物引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有引起的肝脏损损伤。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害，均称药肝。脏损害，均称药肝。国外报导药源性肝损害的发生率仅次于国外报导药源性肝损害的发生率仅次于皮肤粘膜损害和药物热皮肤粘膜损害和药物热15%15%85%85%药源性肝损中山一院急性药物性肝损伤发病趋势中山一院急性药物性肝损伤

2、发病趋势发病率、年龄性别构成 欧美已有关于急性药物性肝损伤的大规模欧美已有关于急性药物性肝损伤的大规模研究，如多中心甚至全国性研究。研究，如多中心甚至全国性研究。研究结果提示，药物性肝损伤正式报告的研究结果提示，药物性肝损伤正式报告的发生率约发生率约1例例/10000例患者例患者1例例/100000例例患者，其以患者，其以50岁以上女性为多见。岁以上女性为多见。国内尚无多中心大规模研究，综合近期发国内尚无多中心大规模研究，综合近期发表文献，男性多于女性，年龄平均表文献，男性多于女性，年龄平均40-50岁。岁。Hepatology,2019,36:451-5 Therapie 1984;39:4

3、93-500.细胞膜损伤细胞膜损伤药物性肝损伤机制药物性肝损伤机制跨膜转运泵损伤跨膜转运泵损伤内质网损伤内质网损伤激活激活T细胞，启动免疫细胞，启动免疫启动细胞调亡启动细胞调亡线粒体损伤线粒体损伤药物性肝损伤病理药物性肝损伤病理脂肪变性脂肪变性汇管区炎细胞浸润汇管区炎细胞浸润急性肝炎急性肝炎胆汁淤积胆汁淤积药物性肝损伤的定义ALT或或CB2ULNAST、ALP和和TB同时升高，且其中一项指同时升高，且其中一项指标标2ULN未达到上述标准，称肝功能检查异常未达到上述标准，称肝功能检查异常 International Consensus Meeting:J hepatol 1990，11:272-

4、276.药物性肝损伤的分型（1）急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤肝功能异常持续肝功能异常持续3月月慢性药物性肝损伤慢性药物性肝损伤肝功能异常持续肝功能异常持续3月月药物性肝损伤的分型（2）急性药物性肝损伤急性药物性肝损伤肝细胞损伤型：肝细胞损伤型：ALT2ULN或或ALT活动度活动度/ALP活动度活动度5胆汁淤积型：胆汁淤积型：ALP2ULN或或ALT活动度活动度/ALP活动度活动度2混合型：混合型：ALT或或ALP均均2倍倍ULN且且ALT活动度活动度/ALP活动度介于活动度介于25之间之间ALT活动度活动度=ALT实际值实际值/ALT正常值上限；正常值上限；ALP活动度活动度=ALP实际值

5、实际值/ALP正常值上限正常值上限药物性肝损伤的分型（3）慢性药物性肝损伤慢性药物性肝损伤慢性肝实质损害慢性肝实质损害慢性肝炎慢性肝炎(、型型)、脂肪变、磷脂、脂肪变、磷脂沉积症、肝纤维化沉积症、肝纤维化慢性胆汁淤积慢性胆汁淤积肝内胆汁淤积、胆管硬化肝内胆汁淤积、胆管硬化血管病变血管病变药物性肝损伤分型（4）2019年，瑞士年，瑞士YMayor对对6383例住院病人进行例住院病人进行了队列研究，确诊急性药物性肝损伤了队列研究，确诊急性药物性肝损伤57例，其中例，其中肝细胞型肝细胞型39例（例（68.4%），胆汁淤积型），胆汁淤积型14例例（24.6%），混合型），混合型4例（例（7.0%）。）

6、。2019年，胡健等调查了年，胡健等调查了92例药物性肝病病人，其例药物性肝病病人，其中肝细胞损伤型中肝细胞损伤型60例例(占占652)；胆汁淤滞型；胆汁淤滞型17例例(占占185)；混合型；混合型15例例(占占163)。Eur J Pharmacol(2019)61:135-143 世界感染杂志 2019，5（3）：230-232我院急性药物性肝损伤179例临床分析临床类型胆汁淤积型胆汁淤积型14.3%混合型混合型10.6%肝细胞型肝细胞型76.1%药物性肝损伤的诊断熟识常见的肝毒性药物熟识常见的肝毒性药物定期肝功能检查定期肝功能检查注意肝损伤的早期临床表现注意肝损伤的早期临床表现判断药物与

7、肝损伤的因果关系判断药物与肝损伤的因果关系分析肝损伤的严重程度分析肝损伤的严重程度可引起肝损害的各类药物抗生素类：抗生素类：青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引青霉素类：美西林、苯唑西林钠、氯唑西林钠等可引起起ALT、ALP升高。升高。头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引头孢霉素类：头孢唑林、头孢哌酮、头孢甲肟等可引起起ALT升高。升高。其他其他-内酰胺类：泰能可引起内酰胺类：泰能可引起ALT、ALP和和TBIL升高。升高。大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素大环内酯类：普遍都有肝损害，尤其是无味红霉素（淤胆型或混合型肝损害）。（淤胆型或混合型肝损害）。喹诺酮类：诺

8、氟沙星喹诺酮类：诺氟沙星其他抗生素：四环素（剂量其他抗生素：四环素（剂量1.5g/d，既可引起），林，既可引起），林可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄可霉素和克林霉素可引起淤胆型黄疸，磺胺可引起黄疸。疸。抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉抗结核药：异烟肼（快乙酰化体质）、利福霉素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素素类（利福平、利福定、利福喷丁和利福霉素钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。钠）、乙胺丁醇和对氨基水杨酸等均有肝损害。抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性抗真菌药：酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、二性霉素霉素B和氟胞嘧啶。和氟胞嘧啶。抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫

9、定（抗病毒药：阿糖腺苷、齐多夫定（AZT）。）。抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、抗原虫药：哌喹、咯奈啶，青蒿素、蒿甲醚、伯氨喹。伯氨喹。抗精神失常药：氯丙嗪、氟哌啶醇、利眠抗精神失常药：氯丙嗪、氟哌啶醇、利眠宁、地西泮、氟西泮（氟胺安定）。宁、地西泮、氟西泮（氟胺安定）。抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠。钠。镇静、催眠和抗惊厥药：司可巴比妥（速镇静、催眠和抗惊厥药：司可巴比妥（速可眠）、甲喹酮（安眠酮）可眠）、甲喹酮（安眠酮）心血管药物心血管药物钙拮抗剂：（氨氯地平钙拮抗剂：（氨氯地平络活喜、普尼拉明、络活喜、普尼拉明、贝尼地平）贝尼地平）强心

10、剂：地高辛强心剂：地高辛抗心率失常药：奎尼丁、安碘酮抗心率失常药：奎尼丁、安碘酮降压药：莫索尼定降压药：莫索尼定降脂药和抗动脉粥样硬化药：氯贝丁酯（冠心降脂药和抗动脉粥样硬化药：氯贝丁酯（冠心平）、非诺贝特（立平脂）、普法他汀（舒降平）、非诺贝特（立平脂）、普法他汀（舒降脂）。脂）。呼吸系统用药：呼吸系统用药：镇咳药：二氧丙嗪（克咳）、镇咳药：二氧丙嗪（克咳）、消化系统用药消化系统用药抗酸药和治疗消化性溃疡的药物：三抗酸药和治疗消化性溃疡的药物：三甲硫苯甲硫苯嗪（溃消净）、西米替丁、雷尼替丁（停药后嗪（溃消净）、西米替丁、雷尼替丁（停药后即可恢复）、法莫替丁、奥美拉唑（用量减即可恢复）、法莫替

11、丁、奥美拉唑（用量减半）、兰索拉唑、哌仑西半）、兰索拉唑、哌仑西平（必舒胃）平（必舒胃）止泻药：洛哌丁胺（易蒙停止泻药：洛哌丁胺（易蒙停肝炎用药：联苯双酯（黄疸）、肝胆能、脱氢肝炎用药：联苯双酯（黄疸）、肝胆能、脱氢胆酸、熊去氧胆酸胆酸、熊去氧胆酸激素类药物：激素类药物：雄激素（丙酸睾酮、十一酸睾酮等）雄激素（丙酸睾酮、十一酸睾酮等）雌激素（雌二醇、雌三醇等）雌激素（雌二醇、雌三醇等）孕激素（黄体酮、环丙孕酮等）孕激素（黄体酮、环丙孕酮等）促性腺激素：氯米芬（克罗米芬）促性腺激素：氯米芬（克罗米芬）避孕药：绝大部分口服避孕药肝病患者不能使避孕药：绝大部分口服避孕药肝病患者不能使用。用。抗早孕药

12、：多数药肝病患者应慎用。抗早孕药：多数药肝病患者应慎用。降糖药：降糖药：格列吡嗪（美吡达），苯乙双胍（降糖灵），格列吡嗪（美吡达），苯乙双胍（降糖灵），甲福明（降糖片）。甲福明（降糖片）。甲状腺激素类药物及抗甲状腺药物：甲状腺激素类药物及抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶。丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶。维生素类：维生素类：维生素维生素K1（新生儿）。（新生儿）。抗肿瘤药：抗肿瘤药：烷化剂：硝卡芒芥烷化剂：硝卡芒芥抗代谢药：甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷抗代谢药：甲氨蝶呤、巯嘌呤、阿糖胞苷抗肿瘤抗生素：放线菌素抗肿瘤抗生素：放线菌素D抗肿瘤植物成分：长春碱、紫杉醇抗肿瘤植物成分：长春碱、紫杉醇抗肿瘤激素

13、类：甲羟孕酮。抗肿瘤激素类：甲羟孕酮。其他抗肿瘤药：米托蒽醌、环孢素其他抗肿瘤药：米托蒽醌、环孢素免疫调节剂：免疫调节剂：免疫抑制剂：环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松、苯免疫抑制剂：环孢素、硫唑嘌呤、泼尼松、苯丁酸氮芥、青霉胺丁酸氮芥、青霉胺免疫增强剂：干扰素免疫增强剂：干扰素减肥药减肥药右芬氟拉明、氯卞雷司右芬氟拉明、氯卞雷司其他药物：其他药物：因为个体差异的不同，很多药物会有肝损害的因为个体差异的不同，很多药物会有肝损害的个案报道，包括用来治疗和预防肝炎的药物，个案报道，包括用来治疗和预防肝炎的药物，如丹参注射液、减毒甲肝疫苗和乙肝疫苗等。如丹参注射液、减毒甲肝疫苗和乙肝疫苗等。有些药物对肝脏有间

14、接的损害，如垂体后叶素。有些药物对肝脏有间接的损害，如垂体后叶素。密切注意密切注意中药中药引起药物性肝损伤引起药物性肝损伤导致急性药物性肝损伤药物分析导致急性药物性肝损伤药物分析（中山一院）（中山一院）注：后加？者表示不确定。引起肝损伤的药物引起肝损伤药物的确定相对困难。引起肝损伤药物的确定相对困难。理论上任何药均可引起肝损伤。排除或者确定一种引理论上任何药均可引起肝损伤。排除或者确定一种引起肝损伤的药物都需要大量证据，临床上这些证据的起肝损伤的药物都需要大量证据，临床上这些证据的搜集不一定很全面；搜集不一定很全面；住院患者往往同时应用数种药物，这就给具体药物的住院患者往往同时应用数种药物，这

15、就给具体药物的确定增加了很多困难确定增加了很多困难；化疗或者抗结核等治疗往往几种药物联合应用，出现化疗或者抗结核等治疗往往几种药物联合应用，出现肝损伤后同时停药，不可能区分到底是哪种药物引起肝损伤后同时停药，不可能区分到底是哪种药物引起的肝损伤；的肝损伤；新药由于既往报道少，其应用也给药物判定增加了困新药由于既往报道少，其应用也给药物判定增加了困难。难。引起肝损伤的药物临床思路：临床思路：优先考虑文献报道有明确肝损伤药物；优先考虑文献报道有明确肝损伤药物；若存在长期用药与短期用药，优先考虑短期用药；若存在长期用药与短期用药，优先考虑短期用药；出现急性药物性肝损伤后，若停用某种药物肝功迅速出现急

16、性药物性肝损伤后，若停用某种药物肝功迅速恢复，则考虑此药物；恢复，则考虑此药物；某些药物经常联合用药，如异烟肼、利福平等组成抗某些药物经常联合用药，如异烟肼、利福平等组成抗结核化疗方案，出现肝损伤同时停药，则仔细衡量所结核化疗方案，出现肝损伤同时停药，则仔细衡量所有药物。有药物。应用急性药物性肝损伤因果关系评价标准表评价应用急性药物性肝损伤因果关系评价标准表评价诊断标准有使用药物治疗与肝损伤出现的时间规律性；有使用药物治疗与肝损伤出现的时间规律性；有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过；有停药后肝脏生化指标迅速改善的病程经过；排除其他病因或疾病所致的肝损伤；排除其他病因或疾病所致的肝损伤；再次

17、用药后迅速激发肝损伤，再次用药后迅速激发肝损伤，ALT水平至少升水平至少升高至正常值两倍以上；高至正常值两倍以上；符合以上标准的符合以上标准的+，或前三项中有两项符，或前三项中有两项符合，加第四项，可确诊为药物性肝损伤。合，加第四项，可确诊为药物性肝损伤。参考条件：有以下表现有助于药物性肝损参考条件：有以下表现有助于药物性肝损伤的诊断：伤的诊断：发热、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大发热、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大外周血嗜酸细胞增多（外周血嗜酸细胞增多（6%）免疫学：皮肤试验阳性、淋巴细胞转化试验阳免疫学：皮肤试验阳性、淋巴细胞转化试验阳性性组织学：肝小叶中央区坏死、大量嗜酸细胞浸组织学：肝小叶中央

18、区坏死、大量嗜酸细胞浸润、毛细胆管淤积、血管损害等。润、毛细胆管淤积、血管损害等。排除诊断标准不符合药物治疗与肝损伤出现相一致的不符合药物治疗与肝损伤出现相一致的规律性；规律性；停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅停药后肝脏生化异常升高的指标不能迅速恢复；速恢复；有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据；证据；具备具备且具备且具备、中的任何一项，则认中的任何一项，则认为药物和肝损伤无相关性，可临床排除。为药物和肝损伤无相关性，可临床排除。中间状态用药和肝损伤之间存在合理的时间关系，用药和肝损伤之间存在合理的时间关系，但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或但同时存在可

19、能导致肝损伤的其他病因或疾病。疾病。用药与肝损伤的时间关系没有达到相关性用药与肝损伤的时间关系没有达到相关性评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的评价的提示水平，但也没有导致肝损伤的其他病因或疾病。其他病因或疾病。可用急性药物性肝损伤因果关系评价标准可用急性药物性肝损伤因果关系评价标准表评价。表评价。急性药物性肝损伤因果关系评价标准表急性药物性肝损伤因果关系评价标准表指标指标评分评分指标指标评分评分1.药物治疗与症状出现的时间关系药物治疗与症状出现的时间关系5.除外其他非药物因素除外其他非药物因素（1）初次治疗）初次治疗590天，后续冶疗天，后续冶疗115天天+2六个主要因素六个主要因素:甲型、

20、乙型或丙型病毒性甲型、乙型或丙型病毒性肝炎；胆道阻塞；酒精性肝病；近期有肝炎；胆道阻塞；酒精性肝病；近期有高血压病或心脏病发作史。其他因素；高血压病或心脏病发作史。其他因素；潜在其他疾病潜在其他疾病:CMV、EBV或或HSV感染感染（2）初次治疗）初次治疗90天天;后续治疗后续治疗15天天+1（3）停药时间）停药时间15天天+12病程特点病程特点（1）除外以上所有因素）除外以上所有因素+2（1）停药后）停药后8天内天内ALT从峰值下降从峰值下降50+3（2）可除外）可除外4一一5个因素个因素+1（2）停药后）停药后30天内天内ALT从峰值下降从峰值下降50+2（3）可除外）可除外1一一3个因素

21、个因素-2（3）持续用药处）持续用药处ALT下降水平不确定下降水平不确定0（4）高度可能为非药物因素）高度可能为非药物因素-33危险因素危险因素6、药物肝毒性的已知情况、药物肝毒性的已知情况饮酒或妊娠饮酒或妊娠+1（1）在说明书中已注明）在说明书中已注明+2无饮酒或妊娠无饮酒或妊娠0（2）曾有报道但未在说明书中注明）曾有报道但未在说明书中注明+1年龄年龄55岁岁+1（3）无相关报告）无相关报告0年龄年龄2倍正倍正常值常值)+2伴随用药与发病时间符合伴随用药与发病时间符合1（2）可疑阳性）可疑阳性(ALT升高升高2倍正常值倍正常值.但但同时伴有其他因素同时伴有其他因素)+1伴随用药已知有肝毒性且

22、与发病时间符合伴随用药已知有肝毒性且与发病时间符合2（3）阴性）阴性(ALT升高升高8，高度可能；，高度可能；68，可能性大；，可能性大；35，可能；，可能；12，不太可能；，不太可能；0，可除外。，可除外。Danan:J Clin Epidemiol 1993;46:1323药物治疗与症状药物治疗与症状/化验异常出现的时间关系化验异常出现的时间关系初次治疗初次治疗590天，后续治疗天，后续治疗115天，停药天，停药15天天停药后的病程特点停药后的病程特点830天内天内ALT从峰值下降从峰值下降50%胆汁淤积型和混合型胆汁淤积型和混合型ALP和和TB3Ms内下降内下降50%除外其他非药物因素除

23、外其他非药物因素(6大因素及其他大因素及其他)药物肝毒性的已知情况药物肝毒性的已知情况再用药的反应再用药的反应危险因素危险因素(饮酒或妊娠、年龄饮酒或妊娠、年龄55y)分析肝损伤的严重程度消化道症状和全身症状消化道症状和全身症状明显并进行性加重明显并进行性加重TB(UCB和和CB)肝细胞型肝细胞型TB并进行性加重并进行性加重(与胆汁淤积型与胆汁淤积型CB及混合型及混合型CB鉴别鉴别)凝血酶原活动度凝血酶原活动度明显延长并进行性加重明显延长并进行性加重精神状态精神状态嗜睡至肝性脑病嗜睡至肝性脑病是否很可能会或已经发展为急性肝衰竭！是否很可能会或已经发展为急性肝衰竭！例如：抗结核治疗例如：抗结核治

24、疗(HRZ都有肝毒性都有肝毒性)什么情况下还可维持原治疗方案？什么情什么情况下还可维持原治疗方案？什么情况下可以换用其中一些药况下可以换用其中一些药(什么药什么药)？什情况？什情况下必须下必须3药停用？药停用？肝功能恢复后如何恢复用药？肝功能恢复后如何恢复用药？慢性肝炎患者如何选用抗结核药？慢性肝炎患者如何选用抗结核药？是否肝损伤比较轻还可维持原治疗是否肝损伤比较轻还可维持原治疗药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤的治疗药物性肝损伤缺乏特异性，关键是及早发现，及时停药，如能及时处理其预后良好。及时停药药物性肝损伤的关键是药物性肝损伤的关键是及时停药及时停药，且应尽，且应尽量避免使用化学结构或药理作用

25、属于同一量避免使用化学结构或药理作用属于同一类的药物。类的药物。有些疾病不能停药且选择有限，如移植术有些疾病不能停药且选择有限，如移植术后服用抗排斥药物，肿瘤病人使用化疗药，后服用抗排斥药物，肿瘤病人使用化疗药，肝损伤不严重时肝损伤不严重时可可换用同类药换用同类药并并密切监测密切监测肝功能。肝功能。一般治疗卧床休息卧床休息对症支持，维持内环境稳定对症支持，维持内环境稳定维护重要器官功能，促进肝细胞再生维护重要器官功能，促进肝细胞再生必要时应用白蛋白或新鲜冰冻血浆。必要时应用白蛋白或新鲜冰冻血浆。早期清除和排泄体内药物误食、误服大量药物或毒物者误食、误服大量药物或毒物者6小时内可通小时内可通过洗

26、胃、导泻、加用吸附剂等清除胃肠残过洗胃、导泻、加用吸附剂等清除胃肠残留的药物或毒物。留的药物或毒物。也可采用利尿、血液透析、血液超滤等促也可采用利尿、血液透析、血液超滤等促进药物的排泄和清除。进药物的排泄和清除。应用特殊解毒药药物性肝损伤尚无其他特殊解毒药除药物性肝损伤尚无其他特殊解毒药除对乙酰氨基酚过量后立即应用对乙酰氨基酚过量后立即应用N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸静脉应用内卡尼丁治疗丙戊酸盐诱发的线粒体静脉应用内卡尼丁治疗丙戊酸盐诱发的线粒体损伤损伤Semin Liver Dis 2019;22:137-44.Zimmerman HJ.Hepatotoxicity:the adverse

27、effects of drugs and other chemicals on the liver.2nd ed.Philadelphia:,2019.糖皮质激素使用糖皮质激素的应用尚存在争议，肝衰竭早糖皮质激素的应用尚存在争议，肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情使用。等并发症者，可酌情使用。人工肝支持治疗人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效明确有一定疗效适应症：适应症：以肝衰竭早、中期

28、，以肝衰竭早、中期，PTA在在2040%之间和血小板之间和血小板50109/L的患者为宜；的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。虑早期干预。晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。应、移植肝无功能期的患者。肝移植治疗肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。段。目前在美国，因为肝衰竭而需要肝移植治目前在美国，

29、因为肝衰竭而需要肝移植治疗的病例中，疗的病例中，56%为药物性肝损伤。为药物性肝损伤。其适应证为：其适应证为：中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。欠佳。护肝药物治疗临床上应用种类繁多。临床上应用种类繁多。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。注意注意“护肝药护肝药”引起肝损伤，避免同时应引起肝损伤，避免同时应用多种护肝药。用多种护肝药。甘草酸二铵有类似糖皮质激素作用，具有抗炎、甘草酸二铵有类似糖皮质激素作用，具有抗炎、稳定溶酶体、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用，稳定溶酶体、保护肝细胞膜、改善肝功能的作用，可用于药物性肝损伤。可用于药物性肝损伤。对

30、阿莫西林对阿莫西林-克拉维酸钾引起的胆汁淤积，熊去氧克拉维酸钾引起的胆汁淤积，熊去氧胆酸的疗效较为肯定胆酸的疗效较为肯定腺苷蛋氨酸可使血液中腺苷蛋氨酸可使血液中GSH水平增高，可有效治水平增高，可有效治疗药物性肝损伤疗药物性肝损伤硫普罗宁（凯西莱）、还原型谷胱甘肽、中药等硫普罗宁（凯西莱）、还原型谷胱甘肽、中药等应用于防治药物性肝损伤均有报道。应用于防治药物性肝损伤均有报道。Carbon碳Linoleicacid亚油酸Hydrogen氢Phosphorus磷Polar group=choline 极性基团=胆碱Oxygen氧Linoleicacid亚油酸绝大多数多烯磷脂酰胆碱绝大多数多烯磷脂酰

31、胆碱(PPC)(PPC)分子在两个烃基恻链上都是含有不分子在两个烃基恻链上都是含有不饱和双健的亚油酸，这是饱和双健的亚油酸，这是“必需必需”磷脂与其他所有磷脂的重要区别磷脂与其他所有磷脂的重要区别。多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱(PPC)分子结构例图分子结构例图1,2-二亚油酰胆碱二亚油酰胆碱(DLPC)易善复易善复(多烯磷脂酰胆碱，多烯磷脂酰胆碱，PPC)PPC对四氯化碳所致肝纤维化的修复作用0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 4对照组对照组含含PPCPPC食物组食物组4 4周周8 8周周3.570.512.230.511.400.232.300.31P

32、0.01Ma X,et al.J Hepatol 2019 May;24(5):604-13 Polyenylphosphatidylcholine attenuates non-alcoholic hepatic fibrosis and accelerates its regression.Zhao J,Lieber CS.易善复在药物性肝炎治疗的应用易善复在药物性肝炎治疗的应用易善复可以改善以上两种药物导致的生化指标紊乱，如肝易善复可以改善以上两种药物导致的生化指标紊乱，如肝代谢功能恢复正常，减轻肝细胞膜损伤，减少脂质过氧化代谢功能恢复正常，减轻肝细胞膜损伤，减少脂质过氧化物形成，使已降

33、低的谷胱甘肽含量增加。在动物实验显示物形成，使已降低的谷胱甘肽含量增加。在动物实验显示它可以减少以上药物引起的死亡率。它可以减少以上药物引起的死亡率。易善复可以使以上两种药物引起的血清酶增高（易善复可以使以上两种药物引起的血清酶增高（ALT/AST)ALT/AST)被抑制，胆汁分泌的抑制被解除，脂质过氧化物形成减少，被抑制，胆汁分泌的抑制被解除，脂质过氧化物形成减少，肝糖原储备增加。动物实验显示给予易善复后，分离的肝肝糖原储备增加。动物实验显示给予易善复后，分离的肝细胞完全恢复正常（与未用以上两种药物的对照组一样）。细胞完全恢复正常（与未用以上两种药物的对照组一样）。PPC对抗结核药物所致肝炎

34、的保护作用随机、双盲研究100例活动性结核病病人，考虑体重的关系，随机分为两组：一组每日给予400-600mg利福平，3-4粒药片（含250mg盐酸乙胺丁醇；100mg异烟肼和6mg维生素B6）及32强力易善复胶囊（=1800mg PPC）另一组每日给予400-600mg利福平，3-4粒药片（含250mg盐酸乙胺丁醇；100mg异烟肼和6mg维生素B6）及安慰剂为期3个月。Marpaung BP,et al.Tuberculostatic combination treatment with INH/RMP/EMB and administration of Essentiale forte

35、for the prevention of liver damage.Therapiewoche 1988;38:734-740易善复消除药物引起的肝脏损伤易善复在药物性肝炎的治疗一个12周安慰剂对照双盲实验，病例数：100抗结核药物联合化疗:(利福平+乙胺丁醇+异烟肼+VitB6+安慰剂/PPC对照组中血清转氨酶水平通常较PPC组升高2.32.5倍上升%安慰剂n-525045403530252015105易善复n-4838.5%AST16.3%AST安慰剂n-525045403530252015105易善复n-4825.0%ALT8.2%ALT抗结核治疗中病人血清抗结核治疗中病人血清AST和

36、和ALT上升的百分比上升的百分比66例抗结核化疗例抗结核化疗患者进行非随机开患者进行非随机开放对照研究放对照研究 易善复保肝组（易善复保肝组（n22）：易善复每次）：易善复每次2片，每日三次口服片，每日三次口服 常规保肝组（常规保肝组（n22）：口服肌苷、）：口服肌苷、VitC、复方、复方VitB 无保肝组（无保肝组（n22）：）：不用任何保肝药物不用任何保肝药物易善复对抗结核药物肝损伤的保护作用易善复对抗结核药物肝损伤的保护作用P0.0001P0.001P0.0001易善复对于肿瘤化疗肝损伤的保护易善复对于肿瘤化疗肝损伤的保护作用作用我院药物性肝损伤统计中，有用易善复治我院药物性肝损伤统计中

37、，有用易善复治疗者疗者43例，肝功能均有好转，无明显不良例，肝功能均有好转，无明显不良反应。反应。预后如能及时及时发现恰当处理，药物性肝损如能及时及时发现恰当处理，药物性肝损伤预后良好伤预后良好。如果患者出现症状进行性加重、胆红素进如果患者出现症状进行性加重、胆红素进行性上升、肝性脑病表现则预后不佳。行性上升、肝性脑病表现则预后不佳。中山一院急性药物性肝损伤预后中山一院急性药物性肝损伤预后好转标准：好转标准：30天内肝功能主要指标恢复至正常上限两倍以内。天内肝功能主要指标恢复至正常上限两倍以内。小结药物性肝损伤分为急性和慢性，急性者又可分为药物性肝损伤分为急性和慢性，急性者又可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型。肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型。药物性肝损伤的诊断，建立在了解常见肝损伤药药物性肝损伤的诊断，建立在了解常见肝损伤药物、用药过程中密切注意肝功能情况、综合分析物、用药过程中密切注意肝功能情况、综合分析所用药物与肝损伤所用药物与肝损伤的关系并排除其他疾病的的基的关系并排除其他疾病的的基础上。础上。药物性肝损伤治疗的关键在于及早发现，及时停药物性肝损伤治疗的关键在于及早发现，及时停药，及时应用护肝药物，如能及时处理其预后良药，及时应用护肝药物，如能及时处理其预后良好好。如发展至重症肝损伤其预后不佳。如发展至重症肝损伤其预后不佳。谢谢谢谢！谢谢