急性肺栓塞诊治方式及预防课件.ppt

1、急性肺栓塞诊治方式及预防基本概念基本概念u深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。u静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。引起肺组织出血或

2、坏死。u肺栓塞后发生肺梗死者不到肺栓塞后发生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。之间交通、肺泡氧弥散。u肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。一般不引起肺梗死。u既往有心肺疾病者易发生肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 强易患因素（强易患因素（OR10）下肢骨折；下

3、肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤动或心个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院；房扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素（弱易患因素（OR2）卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 易患因素易患因素 中等易患因素（中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化

4、疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向RV扩张扩张 RV室壁张力室壁张力 神经因子激活神经因子激活 心肌炎症心肌炎症 RV氧耗量氧耗量 RV心肌缺血心肌缺血 心源性休克心源性休克右心室后负荷右心室后负荷压力增高压力增高RVRV收缩性收缩性 RV RV输出量输出量 LVLV前负荷前负荷 低低CO CO 体体循环血压循环血压 RV RV冠状动冠状动脉灌注脉灌注

5、 RV02 RV02供应供应死亡死亡病理生理肺栓塞的自然病程 PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE症状出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 5的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内复发肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%

6、心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率不足20%肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT 肺动脉造影（或CTPA）心脏超声APE诊疗流程诊疗流程变量变量 分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5近期有手术或制动近期有手术或制动 1.51.5肿瘤肿瘤 1 1症状症状咯血咯血 1 1体征体征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT临床症状临床症状 3 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE

7、 3PE 3APE诊疗流程诊疗流程 肺栓塞严重指数评分（肺栓塞严重指数评分（PESI）年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T

8、或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查

9、缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 CTPA 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓有肺栓塞塞 不治疗不治疗 CTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不

10、治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE治疗策略治疗策略PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗：一般处理 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注

11、：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁

12、忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后后2 2周以内，周以内，症状出现症状出现48小时内溶栓获益最小时内溶栓获益最大，大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶

13、栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝

14、对禁忌证u 任何时间出血性或不明原任何时间出血性或不明原因的脑卒中因的脑卒中u 6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中u 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤u 3周内大创伤、外科手术、周内大创伤、外科手术、头部损伤头部损伤u 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血u 已知的活动性出血已知的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证u 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作u 口服抗凝药口服抗凝药u 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内u不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺u 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏u 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心内

15、膜炎感染性心内膜炎u 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝u初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。u长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。u 常用的抗凝药物常用的抗凝药物u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素非口服抗

16、凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 u口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班班 u 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。些高危患者）。u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮

17、系统清除，不经肾脏代肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，继，继之

18、之7007001 000U/h1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的倍（通常至少要大于对照值的倍（通常是倍倍）。是倍倍）。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/()18IU/()维持维持 80IU/kg80IU/kg 静脉推入静

19、脉推入,然后然后 增加增加4IU/()4IU/()36361.5 40IU/kg1.5 40IU/kg 静脉推入静脉推入,然后然后 增加增加2IU/()2IU/()46462.3 2.3 维持原剂量维持原剂量 71713.0 3.0 将维持量减少将维持量减少2IU/()2IU/()90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/()3IU/()继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克赛）（克赛）or 1.5 mg/kg 每天每天一次

20、一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次（磺达肝素）（磺达肝素）7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标（）达标（）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，使

21、用，对于年轻（小于对于年轻（小于60岁）患者或者既往健岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（以后根据国际标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量,长长期服用者期服用者INRINR宜维持在之间。宜维持在之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（5 5患者）发展成慢性血栓栓塞患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动

22、脉高压者应长期抗凝治疗。性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞

23、患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适

24、应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此，因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。PTE的预防的预防大约大约80%PTE没有

25、症状，致死性和非致死性没有症状，致死性和非致死性PTE在发病之在发病之前即被察觉者仅占少数前即被察觉者仅占少数；绝大多部分绝大多部分 PTE患患者死在发病后者死在发病后1至至2h内内；PTE治疗费用高昂治疗费用高昂；PTE发病后一年内，复发率发病后一年内，复发率1/10。对对PTE的预防远远重于治疗的预防远远重于治疗PTEPTE的预防的预防一般措施：一般措施：早期活动、纠正易患因素早期活动、纠正易患因素 改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动改善生活方式，避免肥胖、戒烟、降压、规律运动药物预防药物预防肝素（肝素（LDH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、华法林、）、华法林、利伐沙班、阿利伐沙班、阿哌沙班哌沙班机械预防机械预防加压弹力袜，序贯充气加压泵（加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）机械性预防主要用于机械性预防主要用于高出血危险的患者高出血危险的患者；抗凝为基础的预防治疗的辅助；抗凝为基础的预防治疗的辅助；为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用，已经存在在DVT者禁用，高度可疑者禁用，高度可疑DVT者慎用。者慎用。