保留功能妇科微创手术课件.ppt

1、Windows保留功能的妇科腔镜手术保留功能的妇科腔镜手术4级手术培训基地级手术培训基地中国内镜医师分会妇科内镜与微创专业委员会中国内镜医师分会妇科内镜与微创专业委员会 陈捷陈捷(C)Microsoft Corporation 1985-2012(C)Microsoft Corporation 1985-2012传统概念：传统概念：切除越彻底切除越彻底=疗效越好疗效越好现代观念：现代观念：建立难于破坏建立难于破坏微创保留功能微创保留功能成为手术新境界成为手术新境界 异位妊娠异位妊娠子宫良性病变子宫良性病变 卵巢良性肿瘤卵巢良性肿瘤妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤The EndThe End盆底功能重建

2、盆底功能重建阴道成形术阴道成形术 腹腔镜手术因术者习惯不同有不同的手法，因此在操作孔数选择上也不同，可以有14个。本人应用2个操作孔单人操作进行2万例以上各式腹腔镜下手术。欧洲手术片段.本人在乌克兰敖德萨国立医科大学附属医院进行手术演示 手术“刀具”的选择普通单、双极（lina凝切钳）超声刀结扎速，能量平台ERBE妇科工作站PK刀 保留输卵管的意义保留输卵管的意义1.1.精卵结合的通道精卵结合的通道保证生育需求保证生育需求 2.2.切除输卵管容易影响卵巢血供切除输卵管容易影响卵巢血供腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在

3、异位妊娠手术时最能充分体现。异位妊娠异位妊娠 手术方式手术方式(1)(1)腹腔镜下输卵管伞部挤压术腹腔镜下输卵管伞部挤压术(2)(2)腹腔镜下输卵管切开取胚术腹腔镜下输卵管切开取胚术(3)(3)腹腔镜下妊娠部位注射药物腹腔镜下妊娠部位注射药物(4)(4)腹腔镜下输卵管吻合术腹腔镜下输卵管吻合术腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。腹腔镜手术的两大特色，即微损伤及保留功能在异位妊娠手术时最能充分体现。异位妊娠异位妊娠 腔镜保留输卵管的腔镜保留输卵管的优越性优越性1.创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、粘创伤小、出血少、住院时间短、术后恢复快、粘连少、切口美观连

4、少、切口美观2.保留输卵管可以间接保护卵巢血供及功能保留输卵管可以间接保护卵巢血供及功能 3.保留输卵管的患者手术后宫内妊娠几率较根治性保留输卵管的患者手术后宫内妊娠几率较根治性患者的高患者的高4.腹腔镜可作为早期不典型输卵管妊娠的诊治方法腹腔镜可作为早期不典型输卵管妊娠的诊治方法(1)一般腹腔镜术后并发症一般腹腔镜术后并发症(2)切开部位出血切开部位出血(3)持续性异位妊娠持续性异位妊娠(PEP)又称滋养叶组织残留综合征又称滋养叶组织残留综合征(4)再次异位妊娠再次异位妊娠 微创保留输卵管的并发症微创保留输卵管的并发症子宫良性病变子宫良性病变子宫肌瘤子宫肌瘤子宫腺肌病子宫腺肌病保留子宫的意义

5、保留子宫的意义年轻女性年轻女性妊娠与月经来潮的基本条件妊娠与月经来潮的基本条件 绝经后女性绝经后女性保持盆底功能的作用保持盆底功能的作用手术方式手术方式(1)(1)肌壁间肌瘤剔除术肌壁间肌瘤剔除术 (2)(2)粘膜下肌瘤摘除术粘膜下肌瘤摘除术 (3)(3)浆膜下肌瘤摘除术浆膜下肌瘤摘除术(4)(4)子宫腺肌瘤剔除术子宫腺肌瘤剔除术 (5)(5)子宫腺肌症上药物环子宫腺肌症上药物环 保留子宫的手术术后注意事项保留子宫的手术术后注意事项(1)(1)术后复发、残留术后复发、残留(2)(2)术后妊娠注意事项术后妊娠注意事项 (3)(3)子宫内膜异位症的发生子宫内膜异位症的发生(4)(4)术后盆腔粘连术

6、后盆腔粘连卵巢良性肿物卵巢良性肿物常见病、多发病常见病、多发病如卵巢浆液性、粘液性、子宫内膜样囊肿、如卵巢浆液性、粘液性、子宫内膜样囊肿、卵巢成熟型畸胎瘤等卵巢成熟型畸胎瘤等 保留卵巢的意义保留卵巢的意义保留卵巢内分泌及生育功能保留卵巢内分泌及生育功能切除卵巢患者，术后生育能力下降或消失，由于术后雌激素水平下降，显著增加了更年期、老年期疾病的发生，冠状动脉粥样硬化和骨质疏松症发生率较自然绝经者发生率高 手术方式手术方式（）（）卵巢囊肿剥除术卵巢囊肿剥除术 注意事项注意事项(1)术后复发：保留卵巢患者，均有术后复发可能，但几率各不术后复发：保留卵巢患者，均有术后复发可能，但几率各不相同，其中巧克

7、力囊肿的复发率最高。相同，其中巧克力囊肿的复发率最高。(2)止血：卵巢剥离面易出血，应注意止血彻底。止血：卵巢剥离面易出血，应注意止血彻底。(3)保护卵巢血供：剥离囊肿过程，若囊肿靠近卵巢门，术者应保护卵巢血供：剥离囊肿过程，若囊肿靠近卵巢门，术者应格外注意，避免撕裂该处组织，因为该处止血困难，止血过度格外注意，避免撕裂该处组织，因为该处止血困难，止血过度容易伤及卵巢门内的血管，影响血供。容易伤及卵巢门内的血管，影响血供。妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，妇科恶性肿瘤多行根治性手术，手术创伤大，术后恢复慢，且术后容易出现许多并发症，如卵巢切除后更年期症状提前或加重、且术后容易

8、出现许多并发症，如卵巢切除后更年期症状提前或加重、骨质疏松症发生等，对于有生育要求的年轻患者更是灭顶之灾。骨质疏松症发生等，对于有生育要求的年轻患者更是灭顶之灾。所以在可能的条件下，尽量保留功能是十分重要的，所以在可能的条件下，尽量保留功能是十分重要的，但需要严格遵照指针进行，慎重选择术式。但需要严格遵照指针进行，慎重选择术式。保留功能的腔镜手术保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用在宫颈癌中的应用年轻宫颈癌患者保留生理功能手术目前主要集中于：年轻宫颈癌患者保留生理功能手术目前主要集中于：保留女性内分泌功能的卵巢移位术。保留女性内分泌功能的卵巢移位术。保留女性生育功能的广泛性子宫颈切除术保留女性生

9、育功能的广泛性子宫颈切除术(RT)。保留女性正常性生活的腹膜代阴道术。保留女性正常性生活的腹膜代阴道术。以上术式以上术式 的选择有严格的适应症：的选择有严格的适应症：比如对于临床分期比如对于临床分期I aI b的年轻宫颈鳞癌患者，术后卵巢功能不良发生率的年轻宫颈鳞癌患者，术后卵巢功能不良发生率低，保留卵巢更有意义。卵巢移位的手术指征为：年龄低，保留卵巢更有意义。卵巢移位的手术指征为：年龄40岁，拟行宫岁，拟行宫颈癌根治术，术后可能需要盆腔放疗的患者。肿瘤直径颈癌根治术，术后可能需要盆腔放疗的患者。肿瘤直径3 cm。临床。临床上无宫旁和宫体侵犯以及淋巴管侵犯的证据。上无宫旁和宫体侵犯以及淋巴管侵

10、犯的证据。保留功能的腔镜手术保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用在宫颈癌中的应用 传统的根治性子宫切除术会不可避免地导致一些脏器功能的障碍，如膀传统的根治性子宫切除术会不可避免地导致一些脏器功能的障碍，如膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱和性功能障碍。其中，膀胱功能障碍是最常胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱和性功能障碍。其中，膀胱功能障碍是最常见的。这些并发症的发生与术中盆腔神经丛的损伤密切相关。见的。这些并发症的发生与术中盆腔神经丛的损伤密切相关。因此，在术中如何既最大限度地切除肿瘤，又尽可能保留盆腔神经丛因此，在术中如何既最大限度地切除肿瘤，又尽可能保留盆腔神经丛的功能成为进一步改进这种手术的热点。保留

11、盆腔自主神经的根治性子宫的功能成为进一步改进这种手术的热点。保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术切除术(never sparing radical hysterectomy(never sparing radical hysterectomy，NSRH)NSRH)是目前手术的热点。是目前手术的热点。上腹下神经上腹下神经左腹下神经左腹下神经右腹下神经右腹下神经S2S2神经根神经根S3S3神经根神经根S4S4神经根神经根盆腔内脏神经盆腔内脏神经盆盆丛丛子宫丛子宫丛直肠丛直肠丛膀胱丛膀胱丛 保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用保留功能的腔镜手术在宫颈癌中的应用 盆丛的膀胱支有盆丛的膀胱支有3 35 5条

12、条,其中其中1 12 2条在输尿管的内侧，难以保留，在切条在输尿管的内侧，难以保留，在切断膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时将被切断，剩下的断膀胱宫颈韧带及阴道旁组织时将被切断，剩下的3 3条在输尿管的外侧，可条在输尿管的外侧，可予保留，所以盆丛的膀胱支是部分保留。予保留，所以盆丛的膀胱支是部分保留。保留功能的腔镜手术在卵巢癌中的应用保留功能的腔镜手术在卵巢癌中的应用卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的，其预后与疾病期别、类型有关。卵巢癌是妇科恶性肿瘤中死亡率最高的，其预后与疾病期别、类型有关。适应证：目前大多数学者认为对于年轻要求保留生育功能的适应证：目前大多数学者认为对于年轻要求保留生育功能的I a

13、、I c期卵巢期卵巢癌患者可以行单侧附件切除以保留其生育功能，有研究表明，这些患者行癌患者可以行单侧附件切除以保留其生育功能，有研究表明，这些患者行保守治疗与根治治疗后的复发率两组相似。保守治疗与根治治疗后的复发率两组相似。但保留生育功能的手术仅适合于符合下列条件者：渴望生育的年轻女性；但保留生育功能的手术仅适合于符合下列条件者：渴望生育的年轻女性；单侧肿瘤单侧肿瘤(I a、I c期，高分化期，高分化)；进行了好的分期手术；进行了好的分期手术(包括腹腔冲洗、多点包括腹腔冲洗、多点腹膜活检、刮宫、完整的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除腹膜活检、刮宫、完整的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除)；术后能很好地随；

14、术后能很好地随诊；完成生育后为了防止复发应该切除剩余卵巢。诊；完成生育后为了防止复发应该切除剩余卵巢。保留功能的腔镜手术在子宫内膜癌中的应用保留功能的腔镜手术在子宫内膜癌中的应用宫腔镜手术宫腔镜手术子宫内膜癌保留生育功能的新方法。子宫内膜癌保留生育功能的新方法。年轻又有生育要求的内膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宫腔镜局部切除年轻又有生育要求的内膜癌患者，病灶如是孤立的，先用宫腔镜局部切除肿瘤、肿瘤旁组织以及肿瘤下方组织，病理证实为高分化肿瘤、肿瘤旁组织以及肿瘤下方组织，病理证实为高分化A期腺癌后，期腺癌后，再用孕激素等药物治疗再用孕激素等药物治疗6 个月，本法创伤性小，治疗后妊娠率尚可。个月，

15、本法创伤性小，治疗后妊娠率尚可。但选择这种保留功能的手术方式，均需要严格遵照手术指征。但选择这种保留功能的手术方式，均需要严格遵照手术指征。盆底功能重建盆底功能重建功能重建功能重建阴道成形术阴道成形术盆底功能重建盆底功能重建女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病女性盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见病包括盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁，包括盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁，传统治疗盆腔脏器脱垂的术式传统治疗盆腔脏器脱垂的术式 阴道前后壁修补阴道前后壁修补 阴式子宫切除阴式子宫切除 阴道前后壁修补阴道前后壁修补 主韧带缩短主韧带缩短 会阴体修补会阴体修补 阴道闭锁阴道闭锁全骨盆底悬吊术全骨盆底悬吊术

16、 随着网片材料的发明应用，骨盆底修复手术不仅是修补缺陷，还实现了结构重建和组织替代，该术式强调骨盆底作为一个整体，保持其完整性和解剖复位的重要性，该术式在治疗各种缺陷改善症状的同时，又能保持阴道的正常长度及轴向，不影响性功能，可保留子宫。因该术式是一种经阴道的微创手术，不进腹腔，对肠道干扰少，适应证更加广泛，改善了更多的年老、体弱患者的生活质量。腹腔镜下盆底重建腹腔镜下盆底重建 腹腔镜下膀胱颈悬吊术腹腔镜下膀胱颈悬吊术 腹腔镜下阴道侧旁修补术腹腔镜下阴道侧旁修补术 腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术腹腔镜子宫骶骨韧带缩短固定术 腹腔镜下宫骶韧带腹腔镜下宫骶韧带-阴道穹窿悬吊术阴道穹窿悬吊术 腹腔镜下

17、的骶前阴道固定术腹腔镜下的骶前阴道固定术阴道成形术阴道成形术1理想阴道成形术1.功能及解剖接近于正常的阴道2.对患者的创伤最小2常用术式：腹腔镜下1.乙状结肠代阴道成形术2.回肠代阴道成形术3.腹膜代阴道成形术4.Vechitti阴道成形术 3Vechitti阴道成形术损伤小、术式较简单、术后阴道功能、解剖最类似正常阴道其余术式较复杂，且需要破坏消化道完整性等。VechittiVechitti阴道成形术阴道成形术先天性无阴道无子宫患者，阴道外口有能容一指或两指紧、深约先天性无阴道无子宫患者，阴道外口有能容一指或两指紧、深约1-2cm的盲端者效果尤佳。的盲端者效果尤佳。总之，在充分了解解剖结构，熟练掌握微创技总之，在充分了解解剖结构，熟练掌握微创技术的基础上，在治疗疾病的同时保留女性器官术的基础上，在治疗疾病的同时保留女性器官及功能，可在治疗同时使女性身心愉悦地生活，及功能，可在治疗同时使女性身心愉悦地生活，故而保留功能性的妇科微创手术是双赢的。故而保留功能性的妇科微创手术是双赢的。