糖尿病人的麻醉处理(麻醉科)-ppt课件.ppt
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1、糖尿病病人的麻醉糖尿病病人的麻醉定义m糖尿病(糖尿病(diabetes mellitus, DMdiabetes mellitus, DM) 是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素群。高血糖是由于胰岛素(INS)(INS)分泌缺陷和(或)分泌缺陷和(或)作用缺陷而引起。除碳水化合物外,尚有蛋白质、作用缺陷而引起。除碳水化合物外,尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。脂肪等代谢异常。m 据估计我国目前糖尿病(据估计我国目前糖尿病(DMDM)病人约三千万,)病人约三千万,糖尿病的发病率已由原来的糖尿病的发病率已由原来的1%1%增加至增加至3%3
2、%m2 210%10%外科手术病人合并有糖尿病,并且有近外科手术病人合并有糖尿病,并且有近1/31/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病mI I型糖尿病(胰岛素依赖型)型糖尿病(胰岛素依赖型)Z 常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状Z 空腹血糖空腹血糖 7.0 mmol/L 7.0 mmol/L 或或 餐后餐后2h2h血糖血糖 11.1mmol/L 11.1mmol/L 或或 OGTTOGTT正常上限正常上限 餐前餐前6.9mmol/l 6.9mmol/l 点点 3030分钟分钟 11.1mmol/L
3、11.1mmol/L 60 60分钟分钟 10.5mmol/L 10.5mmol/L 点点 120120分钟分钟 8.3mmol/L 8.3mmol/L 点点 180180分钟分钟 6.9mmol/L 6.9mmol/L 点点或或OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值。上述正常上限值。 诊断分型诊断分型I型糖尿病(胰岛素依赖型)m胰岛的细胞受损 免疫因素 感染m可能伴发其他的免疫疾病mIIII型糖尿病(非胰岛素依赖型)型糖尿病(非胰岛素依赖型) Z 部分人有三多一少症状,多数人无症状部分人有三多一少症状,多数人无症状Z 空腹空腹BS7.0 mmol/LBS7.0 mmo
4、l/L或后或后2h2h血糖血糖11.1 mmol/L 11.1 mmol/L 或或 OGTTOGTT的的4 4点中有点中有3 3点点上述正常上限值上述正常上限值 IIII型糖尿病较型糖尿病较I I型多见,占型多见,占90%90%以上,发病多数以上,发病多数 在在4040岁左右,较多人肥胖体型。岁左右,较多人肥胖体型。 m可疑糖尿病可疑糖尿病 Z 无症状糖耐量异常,无症状糖耐量异常,OGTTOGTT的的4 4点。点。诊断分型诊断分型II型糖尿病(胰岛素依赖型)m基因m环境 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损糖尿病合并的慢性并发症大血管并发症:主大血管并发症:主A A、冠状、冠状A A、大脑、大脑A A、
5、肾、肾A A、肢、肢体外周体外周A A粥样病变。粥样病变。m糖尿病性肾病:糖尿病性肾病:肾小球微血管病变、肾肾小球微血管病变、肾A A硬化硬化m神经系统病变:神经系统病变:多发性周围多发性周围N N病变、下肢对称性病变、下肢对称性m眼部病变:眼部病变:视网膜病变是微血管病变之一,可有视网膜出血、视网膜病变是微血管病变之一,可有视网膜出血、水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明水肿、微血栓、视网膜剥离时可失明m皮肤感染:皮肤感染:皮肤小皮肤小A A病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡,尢病变所致局部皮肤紫绀或缺血性溃疡,尢以面部、足部多见以面部、足部多见m其他:其他:肺肺TBTB、肺部感染、泌尿系感染也多
6、见。、肺部感染、泌尿系感染也多见。 m糖尿病可以导致许多器官系统的疾病,其严重性糖尿病可以导致许多器官系统的疾病,其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。到的问题。糖尿病的治疗五驾马车:五驾马车: DMDM教育教育 饮食控制饮食控制 运动疗法运动疗法 血糖监测血糖监测 药物治疗药物治疗 基础治疗,要严格和长期执行基础治疗,要严格和长期执行 总热量总热量25253030
7、千卡千卡 脂肪:成年人脂肪:成年人0.60.61.0g/Kg/1.0g/Kg/日日 蛋白质:成年人蛋白质:成年人0.80.81.2g/Kg/1.2g/Kg/日日 糖占总热卡糖占总热卡505060%60% 蛋白质占总热卡蛋白质占总热卡121215%15% 脂肪占总热卡脂肪占总热卡303035%35%。饮食治疗饮食治疗 药物治疗药物治疗 1. 1. 磺脲类:直接刺激胰岛磺脲类:直接刺激胰岛B B细胞释放胰岛素,如细胞释放胰岛素,如D860 0.5g/D860 0.5g/片、片、优降糖优降糖 5 510 mg /10 mg /日、达美康日、达美康8080240mg/240mg/日、美吡哒日、美吡哒
8、5 510mg/10mg/日、瑞易宁日、瑞易宁5 510mg/10mg/日。日。 副 作 用 : 低 血 糖 反 应 、 消 化 道 反 应 、 造 血 系 统副 作 用 : 低 血 糖 反 应 、 消 化 道 反 应 、 造 血 系 统 反应:再障、溶贫。反应:再障、溶贫。 2. 2. 双胍类:抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收,如双胍类:抑制或延缓葡萄糖在胃肠道吸收,如 二甲双胍二甲双胍 0.5 tid0.5 tid、格华止、格华止 0.5 tid0.5 tid或或 0.85 Bid0.85 Bid、 苯乙双胍(降糖灵)苯乙双胍(降糖灵)50mg tid50mg tid。 3. 3.葡萄糖苷酶抑
9、制剂:拜糖平(阿卡波糖)葡萄糖苷酶抑制剂:拜糖平(阿卡波糖) 50mg tid 50mg tid 延缓葡萄糖和果糖的吸收,降低餐后血糖高峰。延缓葡萄糖和果糖的吸收,降低餐后血糖高峰。 药物治疗药物治疗 胰岛素治疗胰岛素治疗 适应症适应症 I I型糖尿病型糖尿病 II II型糖尿病,经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者型糖尿病,经饮食控制及口服降糖药治疗未获良好控制者 糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷糖尿病者合并急性代谢紊乱、酮症酸中毒和高渗性昏迷 合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或合并重症感染或并发进行性视网膜病变、神经病变、肾小球硬化症或并发并发
10、AMIAMI、脑卒中等急性疾病、脑卒中等急性疾病 伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩伴有外科病的大手术前后、妊娠、分娩 营养不良相关糖尿病营养不良相关糖尿病胰岛素的作用胰岛素的作用m刺激作用 促进肌肉对葡萄糖的利用m抑制作用 肝脏对葡萄糖的产生和释放 胰岛素治疗胰岛素治疗短效胰岛素:即最常用的一种普通胰岛素,为无色透明液体,皮下注射后的起效时间短效胰岛素:即最常用的一种普通胰岛素,为无色透明液体,皮下注射后的起效时间为为20302030分钟,作用高峰为分钟,作用高峰为2424小时,持续时间小时,持续时间 5858小时。国产有上海和徐州产的普通小时。国产有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射
11、液,进口有诺和灵胰岛素或中性胰岛素注射液,进口有诺和灵R R和优泌林和优泌林R R。中效胰岛素:又叫低精蛋白锌胰岛素,为乳白色浑浊液体,起效时间为中效胰岛素:又叫低精蛋白锌胰岛素,为乳白色浑浊液体,起效时间为1.541.54小时,作小时,作用高峰用高峰 610610小时,持续小时,持续 时间约时间约12141214小时。进口的诺和灵小时。进口的诺和灵N N和优泌林和优泌林N N属此类。目前国属此类。目前国内制剂中没有此类。内制剂中没有此类。长效胰岛素:又叫精蛋白锌胰岛素,也为乳白色浑浊液体,起效时间长效胰岛素:又叫精蛋白锌胰岛素,也为乳白色浑浊液体,起效时间3434小时,作用高小时,作用高峰峰
12、 14201420小时,持续时间约小时,持续时间约24362436小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进小时。上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类。现进口制剂中没有此类。口制剂中没有此类。预混胰岛素:为了适应进一步的需要,进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂(预混胰岛素:为了适应进一步的需要,进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂(R R和和N N)进行不同比例的混合,产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵)进行不同比例的混合,产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵诺和灵50R50R、优泌林、优泌林70/3070/30。30R30R是指将是指将30%
13、30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合;胰岛素混合;50R50R是是指短效指短效R R和中效和中效N N各占各占50%50%。 治疗的指标治疗的指标m有效控制血糖m有效控制高血压m有效控制肾功能不全糖尿病病人术前访视及评估糖尿病病人术前访视及评估? ?血糖控制是否稳定?血糖控制是否稳定?一、血糖控制是否稳定?m空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/Lm尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)m尿酮体阴性m糖化血红蛋白(GHb)小于8%糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求m术前血糖浓度强调个体化术前血糖浓度强调个体化m择期手术一般
14、在择期手术一般在8 810mmol/L10mmol/L范围内为宜范围内为宜m急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmol/L14mmol/L以下以下m眼部手术宜正常眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L5.8-6.7mmol/Lm酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障糖尿病手术治疗安全性的保障m术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估,术后感染、术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关m手术时机的选择:术前手术时机的选择:术前HbA1c9
15、%,HbA1c9%,或或FBS10.0mmol/l, FBS10.0mmol/l, 或随或随机机BS13.9mmol/lBS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟者的非急诊手术应予推迟m并发症的筛查:了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、并发症的筛查:了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变增殖期视网膜病变二、是否存在糖尿病急性并发症?m低血糖m糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒m糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷 m糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒低血糖(1) 低血糖是低血糖是IIII型糖尿病治疗中可能发生的型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或
16、磺酰脲类或非严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SUSU胰胰岛素促分泌剂药物,尤其是长效的磺酰脲类药治岛素促分泌剂药物,尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者,甚易发生夜间低血糖。能不全者,甚易发生夜间低血糖。 低血糖(2)m原因原因 胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量 进食量少,延迟或遗忘进食进食量少,延迟或遗忘进食 强体力活动强体力活动 过量饮酒,尤其是空腹饮酒过量饮酒,尤其是空腹饮酒 联合使用降糖药联合使用降糖药 肝、肾功能不全肝、肾功能不全 低血糖(3)m诊断诊断 静脉血浆葡萄糖静
17、脉血浆葡萄糖50mg/dl(2.8mmol/L)50mg/dl(2.8mmol/L),伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神,伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等经精神症状等 老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。 低血糖(4)m治疗治疗 静脉推注静脉推注50%50%葡萄糖葡萄糖20ml20ml 肌注胰升糖素肌注胰升糖素0.50.51.0mg1.0mg 静脉输入静脉输入5%5%10%10%葡萄糖葡萄糖 血糖水平监测须追踪至少血糖水平监测须追踪至少24244848小时小时 糖尿病酮症酸中毒(1) m糖尿病酮症酸中毒常在急性感
18、染、外伤、手术、糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于诱因下发生。常见于I I型糖尿病患者。型糖尿病患者。mI II I型 糖 尿 病 在 上 述 因 素 下 也 可 发 生 。型 糖 尿 病 在 上 述 因 素 下 也 可 发 生 。糖尿病酮症酸中毒(2)m诊断诊断 原有的糖尿病症状加重原有的糖尿病症状加重 出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现 尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性;血糖多尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性;血糖多
19、数在数在16.616.627.7mmol/L27.7mmol/L;血酮常;血酮常50mg/dl(50mg/dl(即即5mmol/L)5mmol/L);血血pHpH7.357.35、血、血HCOHCO3 3- -10mmol/L10mmol/L或血或血COCO2 2CPCP20mmol/L20mmol/L 应与其他疾病引起的昏迷相鉴别应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒(3)m治疗治疗 暂缓手术暂缓手术 胰岛素:常用剂量每小时胰岛素:常用剂量每小时5 510u10u(平均(平均5u5u),),当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/d
20、l)以下时,可给予以下时,可给予5%5%葡萄葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注,但仍需使用胰岛素(糖生理盐水溶液静脉滴注,但仍需使用胰岛素(3 34/14/1) 补液:如无心、肾功能障碍,开始补液:如无心、肾功能障碍,开始3 34 4小时内静脉滴注生小时内静脉滴注生理盐水理盐水200020003000ml3000ml,以后可根据心血管状况和每小时排,以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量,第一日总量据病情约在尿量来决定补液量,第一日总量据病情约在300030005000ml5000ml糖尿病酮症酸中毒(4)m治疗治疗 补钾:治疗开始前,如血钾低或正常,一般只需于每补钾:治疗开始前,如血钾低或正
21、常,一般只需于每500ml500ml补液补液中加中加10%10%氯化钾溶液氯化钾溶液101015ml15ml静滴。如最初钾的水平高于正常,静滴。如最初钾的水平高于正常,应在观察应在观察1 12 2小时后再作决定。每小时排尿量在小时后再作决定。每小时排尿量在30ml30ml以下者切忌以下者切忌补钾补钾 纠正酸中毒:血纠正酸中毒:血pHpH7.17.1才予以补充碳酸氢钠。应配成才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%1.3%的等的等渗液,可用渗液,可用5%NaHCO5%NaHCO3 3以注射用水稀释成以注射用水稀释成1.25%1.25%溶液。当血溶液。当血pHpH7.27.2时应停止补充碳酸氢钠时应停止
22、补充碳酸氢钠 对症处理及去除诱因对症处理及去除诱因糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1) m 糖尿病高渗性非酮症性昏迷,主要见于中、老年糖尿病高渗性非酮症性昏迷,主要见于中、老年糖尿病者,特别是糖尿病者,特别是6060岁以上的病例岁以上的病例 糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)m诊断诊断 常在某些疾病,如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢常在某些疾病,如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生;药物如苯妥英进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生;药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素,透析和高渗葡萄糖静脉钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素,透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发推
23、注及滴注等也可诱发 起病缓慢,以意识障碍为主起病缓慢,以意识障碍为主 早期仅有糖尿病症状加重,逐步进入嗜睡昏迷状态早期仅有糖尿病症状加重,逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)m诊断诊断 脱水极为严重脱水极为严重 可出现中枢性高热,体温高达可出现中枢性高热,体温高达4040以上以上 酮症酸中毒少见,即使出现也甚轻微酮症酸中毒少见,即使出现也甚轻微 血糖血糖33.3mmol/L33.3mmol/L;血钠;血钠145mmol/L145mmol/L;血浆渗透压;血浆渗透压350mOsm/L350mOsm/L;尿糖强阳性;尿酮;尿糖强阳性;尿酮体阴性或弱阳性;血体阴性或弱阳性;血pHpH基
24、本正常基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)m治疗治疗 补液:无休克而渗透压明显增高者可给予补液:无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%0.6%低渗氯化钠溶液,补充估计失水总量的低渗氯化钠溶液,补充估计失水总量的一半左右一半左右 如无心、贤功能障碍,于第如无心、贤功能障碍,于第1 12 2小时内可快速补液,继以小时内可快速补液,继以2 24 4小时小时1000ml1000ml的速度静滴的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)m治疗 应观察心、肾功能应观察心、肾功能 胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同 一般不需补碱一般不需补碱 积极去除诱因及治疗并发症积极去除诱
25、因及治疗并发症糖尿病乳酸性酸中毒(1) m临床上乳酸血浓度临床上乳酸血浓度2mmol/L2mmol/L,血,血pHpH7.377.37,HCOHCO3 3- -浓度浓度10mmol/L10mmol/L,而无其他酸中毒原因时,而无其他酸中毒原因时,称为高乳酸性血症称为高乳酸性血症m糖尿病患者血乳酸糖尿病患者血乳酸5mmol/L5mmol/L,pHpH7.357.35(动脉(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒血)称为糖尿病乳酸性酸中毒 糖尿病乳酸性酸中毒(2)m诊断诊断 有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史有糖尿病史、休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史 起病较急,有原因不明的大呼吸、神志模糊
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