十二指肠液反流与胆汁反流性疾病PPT课件.ppt

1、第二军医大学长海医院消化内科食管食管症状症状烧心烧心反酸反酸胸痛胸痛粘膜损害粘膜损害食管炎食管炎Barrett食管食管反流反流十二指肠内容物十二指肠内容物反流示意图反流示意图胃胃F生理性DGRF病理性DGRF十二指肠胃食管反流（DGER） Duodenogastroesophageal refluxF括约肌功能不全F胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍F胃大部切除术后F胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后F胆汁酸F胰酶F溶血性卵磷脂 可致非特异性组织损害可致非特异性组织损害十二指肠液的主要内容十二指肠液的主要内容v胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈

2、“洗涤作用洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损v破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢, ,溶解上皮细胞中磷脂成分溶解上皮细胞中磷脂成分v胆酸在胆酸在BarrettBarrett食管和食管癌发病中也具有重食管和食管癌发病中也具有重要意义要意义F未结合胆盐直接损害胃粘膜F溶血卵磷脂增强胆盐作用 Bechi P, Gastroenterology 1993;104:1057F胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度F幽门括约肌动力障碍可能是其原因幽门括约肌动力障碍可能是其原因 Dewar P, Br J

3、 Surg 1983;70:401F食管炎的程度与酸反流量无明确关系F抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈F胃酸缺乏者，亦可发生食管炎F食管酸反流与胆汁反流同时存在 115.7741.99024681012患病率( % )胃食管反流病胃食管反流病反流性食管炎反流性食管炎欧美欧美中国中国日本报道有明显上升趋势胃食管反流病近八千万近八千万反流性食管炎近三千万近三千万中国人口中国人口1313亿亿反反流流引起粘膜损害前严重影响生活质量引起粘膜损害前严重影响生活质量食管炎食管炎Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌误吸，致死误吸，致死( (常见于老人、儿童常见于老人、儿童) )4.978.2611.221

4、0.339.988.37024681012患病率（%）患病率（%）1829303940495059606970不同职业患病率不同职业患病率02468101214患病率（%）患病率（%）自由职业者自由职业者干部干部农民农民商人商人离退修离退修工人工人知识分子知识分子军人军人学生学生05101520253035患病率（%）患病率（%）牙病牙病打鼾打鼾咽炎咽炎口腔溃疡口腔溃疡支气管炎支气管炎喉炎喉炎耳病耳病哮喘哮喘李兆申. 1999，亚太地区消化疾病周专题发言比数比比数比(OR)SEZP饮食饮食6.560.9313.2310.000劳累劳累2.350.464.3180.000情绪变化情绪变化1.85

5、0.432.6770.007精神紧张精神紧张2.220.543.2400.001妊娠妊娠6.806.482.0140.044进食过饱进食过饱1.990.363.8000.000GERD反流类型反流类型王雯. 中华内科杂志，1999;38(4):24258%6%30%6%酸反流胆汁反流混合反流正常王雯. 中华消化杂志，2000;20(4):240反流动物模型反流动物模型正常正常酸反流酸反流胆汁反流胆汁反流混合反流混合反流正常粘膜正常粘膜单纯酸反单纯酸反流流混合反流混合反流单纯胆单纯胆汁反流汁反流粘膜损伤程度，单纯胆酸粘膜损伤程度，单纯胆酸 混合混合 单纯胃酸单纯胃酸F胃大部切除术后食管癌 多发于

6、食管下段 13 多发生在Barrett食管基础上 多为腺癌 Maeta M, J Surg Oncol 1990;44:20动物实验动物实验 DGER、DER可诱发食管癌 GER未见食管癌发生 Miwa K, Int J Cancer 1996;67(2):269 GERD后续病变演变过程及机制后续病变演变过程及机制正常粘膜正常粘膜食管炎食管炎食管腺癌食管腺癌Barretts食管食管反流反流食管炎食管炎Barretts食管食管食管腺癌食管腺癌F残胃癌变残胃癌变F残胃癌常发生于吻合口附近残胃癌常发生于吻合口附近F动物实验动物实验DGR有致癌变作用有致癌变作用F碱反流 DGR 不能用pH变化反映D

7、GRF目前最佳方法 24 h 胆汁测定F胆红素为十二指肠液主要成分之一F其吸收峰在 450 nmF峰值光波吸收值反映胆红素浓度原 理F检测导管 光纤探头 光纤导管F记录仪 检测光源 470 nm 参照光源 565 nmF计算机及分析软件F有胃食管反流症状者F有并发症的GERD患者FGERD抑酸治疗无效时F胃大部切除术后有反流症状者F胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合 术后有反流症状者F抗反流手术术前术后评价F术前禁食6 hF停用影响胃酸分泌药物F停用影响胃肠动力药物F必要时利多卡因气雾鼻腔局麻F标准试餐F避免吸收峰与胆红素相近食物F流质饮食（固体食物颗粒可堵塞探头小孔）F检测电极位置 LES上端

8、上方5 cm食管 LES下端下方5 cm胃F定位方法 测压法、pH梯度法、透视法F检测光源吸收值0.14F胆汁反流次数F反流超过5 min次数F最长反流时间F吸收值0.14总时间F吸收值0.14时间百分比F饮食影响FpH影响 pH3.5 时，胆红素变为二聚体 吸收波长移至400 nmF通过胆红素浓度反应DGRF禁用于胆红素分泌异常者检测指标 平均值 标准差反流总时间% 2.58 1.07立位反流时间% 1.86 0.93卧位反流时间% 3.53 2.21反流次数 13 5.67反流5 min次数 1.6 0.51最长反流时间(min) 15.8 7.74 Bechi P. Dis Esopha

9、gus, 1994;7:131检测指标 平均值 标准差反流总时间% 0.53 0.44立位反流时间% 0.52 0.40卧位反流时间% 0.53 0.51反流次数 3 1.79反流5 min次数 0 最长反流时间(min) 1.40 0.32 Bechi P. Dis Esophagus, 1994;7:131放松减轻压力饮食F抑酸 减轻胆酸协同作用F抗酸F促动力F结合胆盐F粘膜保护剂分代分代 代表药物代表药物 作用机制作用机制 副作用副作用一一小苏打小苏打/ /碳酸钙碳酸钙单纯中和胃酸单纯中和胃酸过度抑酸过度抑酸/ /酸反跳酸反跳全身性副作用全身性副作用二二 氢氧化铝等氢氧化铝等中和胃酸中和

10、胃酸粘膜保护粘膜保护铝中毒铝中毒便秘等便秘等三三 层状网络结构层状网络结构 铝碳酸镁铝碳酸镁等等中和胃酸中和胃酸pH 3-5结合胆酸结合胆酸粘膜保护粘膜保护稀便稀便/ /大便次数增多大便次数增多化学成分化学成分铝碳酸镁铝碳酸镁 达喜独特的分子结构达喜独特的分子结构层状网络晶格结构层状网络晶格结构 调节胃酸调节胃酸 结合胆汁酸结合胆汁酸 抑制蛋白酶活性抑制蛋白酶活性 与幽门螺杆菌（与幽门螺杆菌（H. pylori）作用）作用 全面的胃粘膜保护全面的胃粘膜保护 局部作用的药物，不会被吸收进入血循环局部作用的药物，不会被吸收进入血循环 1.含铝量最低含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结

11、，且为大分子结构，几乎无铝的吸收构，几乎无铝的吸收2.无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险等危险3.妊娠妊娠3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用能不全病人也可在医生的指导下服用安慰剂组铝碳酸镁组安慰剂组铝碳酸镁组血浆血浆尿液尿液F抑制蛋白质酶活性的三种方式：抑制蛋白质酶活性的三种方式： 沉淀沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀 吸附吸附：药物吸附胃蛋白酶 升高升高pH值值： pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低； pH在 7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活达喜吸附达喜吸

12、附H. pylori毒素的能力毒素的能力毒素毒素/ /安慰剂组安慰剂组毒素毒素/ /铝碳酸镁组铝碳酸镁组毒素毒素/ /奥美拉唑组奥美拉唑组相对密度相对密度（X104）有效作用于胃酸有效作用于胃酸达喜调节达喜调节pH值至值至3-5pH=5时，时，达喜反应中止达喜反应中止pH3时，达喜重新开始反应时，达喜重新开始反应pH3,达喜开始中和反应达喜开始中和反应中和能力强 1克达喜可中和27.8mEq的胃酸 起效快，效力持久起效快，效力持久 1分钟内开始作用，且维持长达分钟内开始作用，且维持长达90分钟分钟维持胃内合理的维持胃内合理的pHpH值值3-53-5 胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收胃蛋白酶活

13、性降低，干扰蛋白质的吸收 酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸性屏障消失后，易受微生物侵袭 酸反跳酸反跳 胃内合理的胃内合理的pH值（值（pH3-5） 持续疼痛持续疼痛 胃蛋白酶侵袭胃蛋白酶侵袭 各种反流因素侵袭各种反流因素侵袭有效治疗胆汁反流性疾病有效治疗胆汁反流性疾病结合胆汁酸结合胆汁酸选择性结合选择性结合 对非极性毒性胆酸结合能力强 对极性低毒性胆酸结合能力弱可逆性结合可逆性结合 酸性环境结合能力强 碱性环境结合能力弱 对胆酸代谢影响小21.76.917.51.30102030铝碳酸镁奥美拉唑治疗前治疗前 治疗后治疗后%*二者无显著性差异24小时胆汁监测，胆红素吸收值小时胆汁监测，胆红素吸收

14、值0.14代表胆汁反流代表胆汁反流对胃粘膜的保护作用对胃粘膜的保护作用全面保护胃粘膜全面保护胃粘膜F形成碳酸氢盐储池形成碳酸氢盐储池F增加粘膜前列腺素的合成增加粘膜前列腺素的合成F释放上皮生长因子释放上皮生长因子铝碳酸镁层状网络结构铝碳酸镁层状网络结构胃腔胃腔粘液层粘液层粘膜层粘膜层奥美拉唑铝碳酸镁安慰剂促进溃疡的快速修复促进溃疡的快速修复EGF bFGF FGFR-1 奥美拉唑55% 550% 达喜 50% 70% 80%达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制* *Gatroenterology 1996;110(Suppl 4):A276. 波形纤维蛋白 纤维粘连

15、蛋白 层粘连蛋白 安慰剂50.381 64达喜 253 332 300.2粘膜损伤后细胞外基质成分的表达粘膜损伤后细胞外基质成分的表达* *European Journal of Gastroenterology & Hepaology 1993, s125-s132P0.001(与安慰剂相比)%患者患者雷尼替丁铝碳酸镁铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂上皮细胞上皮细胞/ /结缔组织结缔组织上皮细胞上皮细胞/ /腺体体积腺体体积铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂安慰剂铝碳酸镁奥美拉唑F达喜促进损伤部位细胞分化和组达喜促进损伤部位细胞分化和组织形成，有效促进溃疡粘膜愈合织形成，有效促进溃疡粘膜愈合 达喜的溃疡粘膜愈合质

16、量高达喜的溃疡粘膜愈合质量高 达喜促进溃疡愈合的临床疗效高达喜促进溃疡愈合的临床疗效高前列腺素代谢产物（ng/g） 胃粘膜血流 （V） 损伤指数 （LI） NSAIDs29171.590.422.130.46达喜+NSAIDs9447 2.890.40 1.040.76 动物实验中达喜对胃粘膜保护的评价 孙波等，世界华人消化杂志 2000; 8(3):271-275 活体组织活体组织PGE2的含量（的含量（ g/g）用药前用药前NSAIDsNSAIDs+铝碳酸镁铝碳酸镁安慰剂安慰剂铝碳酸镁铝碳酸镁临床有效率临床有效率治疗前治疗后 达喜保护达喜保护NSAIDsNSAIDs对胃粘膜的损伤对胃粘膜的

17、损伤 提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流 显著减轻显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适促进病变愈合，缓解胃部不适内源性内源性外源性外源性酒精酒精药物如药物如NSAIDsNSAIDsH.pyloriH.pylori胃酸胃酸胆汁酸胆汁酸消化酶消化酶中和胃酸中和胃酸结合胆汁酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性抑制蛋白酶活性保护酒精诱发的胃粘膜损伤保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防预防NSAIDsNSAIDs类药物对胃粘膜的损伤类药物对胃粘膜的损伤吸附吸附H.pyloriH.pylori代谢产物代谢产物, ,降

18、低吸附作用降低吸附作用 侵袭性因子侵袭性因子达喜的保护性机制达喜的保护性机制胆汁反流性疾病：胆汁反流性疾病： 如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等各种急、慢性胃炎各种急、慢性胃炎功能性消化不良，功能性消化不良， 缓解与胃酸有关的胃部不适症状缓解与胃酸有关的胃部不适症状胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）预防药物引起的胃粘膜损害：如预防药物引起的胃粘膜损害：如第二军医大学长海医院消化内科F胃大部分切除术后（ 式）5 例F糜烂性胃炎 5 例F腹痛、反酸、恶心、呕吐、胆汁F胃镜有糜烂性胃炎吻合口炎F24 小时胆汁检测F胃达喜 1.0 4日

19、7 天F停服其它抗酸剂F显效 4 例F有效 5 例F总有效率 90%*01234腹痛反酸恶心吐胆症状记分治疗前治疗后*与治疗前比P0.05，*与治疗前经P0.01 治疗前 治疗后反流次数 73.643.57 4.515.21*反流5 min次数 8.46.42 5.54.58最长反流时间(min) 4.976.56 5132.4反流总时间% 20.7613.32 4.934.59*与治疗前比P0.05，*与治疗前比P0.01F对改善胆汁反流性胃炎症状90%F胆汁检测 反流次数 反流总时间 反流5分钟次数 最长反流时间（分）下降明显 P0.05上海长海医院北京协和医院南京鼓楼医院广州中山医大一院

20、浙江邵逸夫医院武汉协和医院 F45例（男34例，女11例）F年龄2878岁（ 50.5213.10） F典型症状：反流、腹痛、烧心F胃镜：有REF治疗组（25） 达喜 1.0 g，4日6周F对照组（20）洛赛克 20 mg，2 日2周 20 mg，1 日4周 3.140.950.643.940.880.530123450周2周6周铝碳酸美奥美拉唑3.1410.54.351.651.120123450周2周6周铝碳酸美奥美拉唑2.450.550.272.530.650.2900.511.522.530周2周6周铝碳酸美奥美拉唑1261676424050100150200治疗前治疗后铝碳酸镁奥美拉唑10.915.94.11.105101520治疗前治疗后铝碳酸镁奥美拉唑48501770204060治疗前治疗后铝碳酸镁奥美拉唑48501770204060治疗前治疗后铝碳酸镁奥美拉唑腹腔镜治疗腹腔镜治疗贲门粘膜缝扎术贲门粘膜缝扎术反流性食管炎内镜下贲门粘膜缝扎术反流性食管炎内镜下贲门粘膜缝扎术3 3个月个月6 6个月个月1 1年年2 2年年治疗后治疗后Barrett 食管氩激光治疗食管氩激光治疗