CRRT的并发症及处理课件.pptx
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- 关 键 词:
- CRRT 并发症 处理 课件
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1、CRRT的并发症及处理的并发症及处理CRRT现代急危重症医学的标志之一现代急危重症医学的标志之一前前 言言lCRRT是一类有创治疗,存在并发症l技术提高可最大程度上降低和减轻并发症(需要专业培训)l技术提高、改进和不断的经验积累使CRRT技术日趋成熟l常见并发症可防可治,与医务人员的操作经验、工作态度明显相关l严重并发症少见,但一旦发生可能会危及患者生命l并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书CRRT的临床步骤的临床步骤l血管通路l滤器的选择l抗凝技术l置换液和液体管理l药物应用l“体外循环”CRRT并发症并发症l血液净化通路相关并发症(血管通路、体外管路和滤器)l抗凝相关并发症l临床治疗
2、相关并发症CRRT并发症并发症血管通路并发症血管通路并发症l中心静脉置管中心静脉置管早期并发症延迟并发症l体外回路和滤器并发症体外回路和滤器并发症管路滤器凝血空气栓塞低体温过敏反应CRRT血管通路血管通路l中心静脉置管中心静脉置管u股静脉u颈内静脉u锁骨下静脉CRRT血管通路血管通路l对重症患者而言,理想的置管部位并无定论无定论。相对于颈内静脉,股静脉置管更快捷简单,但使患者行动受限,因此,指南更推荐右侧颈内静脉导管,但这些指南推荐并没有强有力的证据支持。CRRT血管通路血管通路lRENAL研究(The Randomized Evaluation of Normal vs.Augmented
3、Level of Replacement Therapy)l资料完整的1399例患者中,937例(67%)首选股静脉置管,且右侧多于左侧,351例(25%)选择颈内静脉,111例(8%)为锁骨下静脉。较之非股静脉导管者,首选股静脉置管患者APACHE III积分、SOFA积分更高(p=0.009),PH更低(p50%,或最低值介或最低值介于于20100*109/L之间之间血小板计数降低血小板计数降低介于介于3050%之之间或最低值介于间或最低值介于1019*109/L之之间间血小板计数降血小板计数降低低30%,或最或最低值低值10d或或时间不能确定,时间不能确定,或或30100d之内之内再次接
4、触肝素的再次接触肝素的第第1d血小板计数减血小板计数减少,但是近少,但是近4d之内无使用肝之内无使用肝素素Warkentin TE, Circulation 2004,110:e454HIT的诊断:的诊断:”4T”临床评分系统临床评分系统-22分分1分分0分分血栓形成或其血栓形成或其他后遗症他后遗症Thrombosis or other sequelae明确的明确的新血栓新血栓形成、形成、皮肤坏死,或静脉注皮肤坏死,或静脉注射负荷剂量普通肝素射负荷剂量普通肝素后出现急性全身反应后出现急性全身反应血栓形成进展血栓形成进展或再发,皮肤或再发,皮肤红斑,或可疑红斑,或可疑的血栓形成的血栓形成无无其他
5、引起血小其他引起血小板减少的原因板减少的原因Other cause forthrombocytopenia无证据无证据可能可能明确明确“4T”临床评分系统:总分临床评分系统:总分08分。分。68分为分为HIT高风险,高风险,45分为中度风险,分为中度风险,03分为低风险分为低风险HIT的治疗的治疗卫生部卫生部血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)有关有关HIT的治疗:的治疗:停用肝素类制剂,并给予抗血小板、抗凝停用肝素类制剂,并给予抗血小板、抗凝或促纤溶治疗,预防血栓形成;或促纤溶治疗,预防血栓形成;发生发生HIT后,一般禁止再使用肝素类制剂。后,一般禁止再使用肝素类制剂。在
6、在HIT发生后发生后100天内,再次应用肝素或低天内,再次应用肝素或低分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发分子肝素可诱发伴有全身过敏反应的急发性性HIT。推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药推荐选择阿加曲班或枸橼酸钠作为抗凝药物,或行无抗凝剂透析。物,或行无抗凝剂透析。HIT的治疗的治疗目前推荐的目前推荐的HIT治疗有六个措施:治疗有六个措施:1. 停用一切形式的肝素停用一切形式的肝素:不仅停用静脉、皮不仅停用静脉、皮下注射肝素,还应避免使用一切肝素包被下注射肝素,还应避免使用一切肝素包被的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。的器械、封管所用肝素、肝素化的透析液。避免使用肝素的时间通常需要抗肝
7、素避免使用肝素的时间通常需要抗肝素-PF4抗体转阴或更长的时间。抗体转阴或更长的时间。不能用低分子肝素代替普通肝素不能用低分子肝素代替普通肝素:抗:抗H-PF4抗体与低分子肝素存在交叉反应。抗体与低分子肝素存在交叉反应。监测血小板计数,直至血小板计数恢复正监测血小板计数,直至血小板计数恢复正常常血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)2. 系统抗凝系统抗凝:更换血液净化的抗凝方法:更换血液净化的抗凝方法改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质:改用直接凝血酶抑制剂和肝素样物质:阿加曲班阿加曲班(asgatroban)、来匹卢定、来匹卢定(lepirudin)、达那普利、达那普利(dan
8、aparoid)、比伐卢定比伐卢定(bivalirudin) 。枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝无肝素透析无肝素透析3.避免预防性输血小板避免预防性输血小板血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版)CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸抗凝的机理枸橼酸抗凝的机理CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸抗凝的禁忌枸橼酸抗凝的禁忌l严重肝功能障碍(TB60umol/l)l不可逆低氧
9、血症(动脉氧分压60mmhg)和(或)组织灌注不足l乳酸酸中毒l不可逆的低血压症(90/60mmHg)l代谢性碱中毒、高钠血症CRRT抗凝相关并发症抗凝相关并发症枸橼酸中毒枸橼酸中毒l低钙血症l低镁血症l高钠血症l代谢性碱中毒肝衰的患者的抗凝肝衰的患者的抗凝l肝衰竭患者体内存在AT-缺陷;l肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT),l无抗凝剂CRRT的方案,1肝素预冲;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。CRRT临床治疗相关并发症临床治疗相关并发症l心血管并发症心律失常低血压l代谢相关并发症酸碱紊乱电解质紊乱营养成分丢失l溶血血液净化因素超
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