感染性心内膜炎病例讨论-ppt课件.ppt
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1、病史陈陈xx,男,男,86岁岁主诉:双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史:患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力,突然跌倒,伴有意识不清,呼之不应,无抽搐及嘴角歪斜、无震颤,无口吐白沫,无发热,1小时后自行恢复意识,未行特殊治疗,后测血压131/89mmHg,25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l,遂呼叫120送至我院急诊。既往史:一年前因左股骨头坏死行关节置换手术外院检查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次/分头颅CT:脑白质疏松;脑萎缩;左上颌窦炎,考虑真菌鼻窦炎可能性大;肺部CT:双肺下叶少许炎症;主动脉粥样硬化B超:肝脏多发囊肿;右甲状腺结节,建
2、议进一步检查PCT:0.94ng/ML;D-二聚体:5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白:正常范围入院查体构音稍不清;对答尚切题双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音心律齐,未闻及明显杂音腹部膨隆,无压痛反跳痛,肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳,肌力检查不配合,病理征未引出入院时CTCT问题一您的诊断?鉴别诊断?入院诊断:入院诊断: 1、休克,低血容量休克? 昏迷查因 2、血小板减少查因B B超诊断:急性感染性心内膜炎治疗: 万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。诊断治疗白细胞的变化PL
3、TPLT的变化PCTPCT的变化CRPCRP的变化病情突变体温逐渐正常后又突然升高, T 最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整,心脏杂音改变不明显白细胞的变化PCTPCT的变化CRPCRP的变化问题二再次发热的原因?怎样治疗?肺脓肿的治疗万古霉素 1.0 ivdrop q12h亚胺培南 2.0 ivdrop q8h(8月27日)治疗中CTCT治疗前后胸片对比白细胞的变化PCTPCT的变化CRPCRP的变化治疗后期CTCT问题三能否停抗生素(已超过6周)?是否需要外科治疗?白细胞的变化PCTPCT的变化CRPCRP的变化讨论与学习34诊断标准-主要标准主要标准:(1)血培养阳性
4、: 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物: 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h,至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性; 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:80035诊断标准-主要标准主要标准:(2)心内膜感染证据: 心脏超声表现 赘生物; 脓肿; 新出现的人工瓣膜开裂; 新出现的瓣膜返流 36诊断标准-次要标准(1)易发因素:易患病的心脏状况、静脉药瘾(2)发热:体温38(3)血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害(4)免疫学表现:肾小球肾炎、
5、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性(5)微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据37确诊及疑诊确诊(1)符合2条主要标准;(2)符合1条主要标准和3条次要标准;(3)符合5条次要标准疑似诊断(1)符合1条主要标准和1条次要标准;(2)符合3条次要标准 关键在于清除赘生物中病原微生物,根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量,使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程 一般为46周,人工瓣68周或更长39抗生素治疗原则40分为自体瓣膜心内膜炎(NVE)及人工瓣膜心内膜炎(PVE)48 NVE,轻症患者抗生素剂量及给药途径备注阿莫西林或
6、氨苄西林或青霉素2g、1次/4h静滴;3g、1次/6h静滴;12001800万U/d、分46次静滴如患者病情稳定,等待血培养结果对肠球菌属和许多HACEK微生物的抗菌活性优于青霉素如青霉素过敏,可选用头孢曲松2.0 g/d,静滴联合庆大霉素1mg/kg实际体质量静滴在获知培养结果前,庆大霉素的作用存在争论49 NVE,严重脓毒症(无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素)抗生素 剂量及给药途径备注万古霉素 1520mg/kg、1次/812h静滴需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)。如万古霉素过敏,改用达托霉素6mg/kg,q12h,静滴联合庆大霉素1mg/kg理想体质量、1次/12h静滴
7、如担心肾毒性或急性肾损伤,改为环丙沙星50 NVE,严重脓毒症(多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素)抗生素 剂量及给药途径备注万 古 霉素 1520 mg/kg、1次/q812 h静滴需覆盖葡萄球菌属(包括甲氧西林耐药菌株)、链球菌属、肠球菌属、HACEK、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌联 合 美罗培南1 g、1次/8 h静滴 病原菌多为凝固酶阴性葡萄球菌、G-杆菌和真菌早期常累及缝线和瓣环连接处,致缝合处开裂、假性动脉瘤和瘘管;晚期常位于人工瓣瓣叶,致瓣尖破裂和穿孔临床表现不典型,赘生物检出率低,TEE诊断价值高住院死亡率国外20%40%,我国13.5%,强预测因素为心力衰竭、卒中等
8、并发症和葡萄球菌感染51PVE52 PVE,等待血培养结果或血培养阴性抗生素剂量及给药途径备注万古霉素万古霉素联合庆大联合庆大霉素和利霉素和利福平福平万古霉素万古霉素1 g、1次次/12 h静静滴,庆大霉素滴,庆大霉素1 mg/kg、1次次 / 1 2 h 静 滴 , 利 福 平静 滴 , 利 福 平300600 mg、1次次/12 h口口服或静滴服或静滴在严重肾损伤患者在严重肾损伤患者中使用小剂量利福中使用小剂量利福平平53制剂剂量及给药途径疗程(周)备注氟氯西林 2 g、1次/46 h静滴4如体质量85 kg,采用1次/4 h方案金葡菌(NVE,甲氧西林敏感)54制剂剂量及给药途径疗程(周
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