肺部感染性疾病-概述课件.ppt

1、 患者王某，男，39岁。主因咳嗽伴发热7天，加重1天入院。入院时主症：发热，体温最高达40.7，咳嗽，无咳痰，偶有胸闷、胸痛，周身乏力，纳差，寐可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉象浮滑。查体：神志清楚，精神可，咽后壁充血水肿，有溃疡脓点，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，右肺底可闻及湿罗音。辅助检查：血常规：WBC17.95*109/L，NEUT87.4%，LYMPH8.0%，EO0.1% 。由门诊以肺炎收入院。 入院后予以积极抗炎止咳等治疗，嘱其查肺CT，结果回报：考虑两肺多发炎症，右肺中叶大叶性肺炎，建议抗炎复查。右侧少量胸腔积液。第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系统疾病 掌握肺炎的概念、分类

2、和诊断程掌握肺炎的概念、分类和诊断程序、治疗原则序、治疗原则 掌握肺炎链球菌肺炎的病理特征、掌握肺炎链球菌肺炎的病理特征、诊断和治疗诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断特点和诊断讲授目的和要求 概念概念流行病学流行病学病因、发病机制、病理病因、发病机制、病理分类分类临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗预防预防肺炎肺炎（pneumoniapneumonia）是指）是指终末气终末气道道、肺泡肺泡和和肺间质肺间质的炎症，可的炎症，可由由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免免疫损伤疫损伤、过敏过敏及及药物药物所致。所致。肺炎概念 发病率社

3、区获得性肺炎 12/1000人口医院获得性肺炎 5-10/1000住院患者 病死率门诊患者 1%-5%住院患者平均 12% 入住ICU者 40% 社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾基础疾病病和免疫功能低下免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。 病原体变迁、 新病原体出现、 医院获得性肺炎发病率增加、 病原学诊断困难、 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加等有关。 正常呼吸道免疫防御机制使气管隆凸气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体病原体和宿宿主因素。主因素。

4、病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防疫系统损害，即可发生肺炎。 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸 误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流） 通过人工气道吸入环境中的致病菌1、大叶性肺炎大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主，表现为肺实质炎症肺实质炎症，并不累及支气管；常见致病菌为肺炎链球菌肺炎链球菌nX线胸片显示肺叶或肺段的实变影大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎右中叶肺炎CT

5、片纵隔窗片纵隔窗 即支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感、长期卧床危重患者。 常见病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌。 X线显示沿肺纹理分布沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累。支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本 以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气支气管壁和支气管周围管周围，有肺泡壁增生及间质水肿。呼吸道症状轻，病变广泛则呼吸困难明显。 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、肺孢子菌引起 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影

6、，可呈磨玻璃状、网格状磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗1、细菌性细菌性肺炎2、非典型病原体非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性真菌性肺炎（白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等）5、其他其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、理化因素理化因素所致肺炎（放射性肺炎、胃酸误吸引起的化学损伤等） 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP）

7、 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） CAP是指在医院外医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体：肺炎连球菌肺炎连球菌（40%）、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。 临床诊断依据(下张)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实变体征和（或）湿性罗音；肺实变体征和（或）湿性罗音；WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴，伴或

8、不伴中性粒细胞核左移；中性粒细胞核左移；胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一项加第项中任何一项加第5项，并除外其他。项，并除外其他。 HAP是指患者入院时不存在、也不处于潜伏是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于期，而于入院后入院后48小时后小时后在医院（包在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎包括呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相和卫生保健相关性肺炎关性肺炎(HCAP) X线检查出现新的新的或进展的

9、进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断： 1、发热发热超过38度。 2、血白细胞白细胞增多或减少。 3、脓性气道分泌物脓性气道分泌物。 但但HAP的临床表现、实验室和影像学检的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，注意查特异性低，注意鉴别鉴别： 肺不张、肺不张、 心力衰竭和肺水肿、心力衰竭和肺水肿、 基础病肺侵犯、基础病肺侵犯、 药物性肺损伤、药物性肺损伤、 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。 无感染高危因素无感染高危因素患者：肺炎链球菌、流患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆

10、菌等；肺炎克雷白杆菌等； 有感染高危因素有感染高危因素患者：金黄色葡萄球菌、患者：金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。杆菌等。 症状症状：发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并出现脓发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛、肺炎病变范围大者可有呼性痰或血痰，伴或不伴胸痛、肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫吸困难、呼吸窘迫。 体征体征：重者有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变重者有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变体征（叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音）及体征（叩浊音、语颤增强、支气管呼吸音、湿啰音

11、）及胸水体征（叩浊音、语颤减弱、呼吸音减弱）胸水体征（叩浊音、语颤减弱、呼吸音减弱）临床表现 首先，把肺炎与呼吸道感染呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断 1、重要性：门诊治疗?住院治疗？ICU治疗？ 2、严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散、全身炎症反应程度。 3、重症肺炎的诊断标准：美国感染疾病协会/美国胸科协会2007年共识指南标准如下：（见下张P19） 主要标准：需要有创有创机械通气感染性休休克克需要血管收缩剂血管收缩剂治疗。 次要标准：

12、呼吸频率呼吸频率30；氧合指数氧合指数250；多肺叶浸润多肺叶浸润；意识障碍意识障碍定向障碍；氮质血症氮质血症（BUN7mmol/L）；白细胞白细胞减少减少(4.0109/L)；血小板减少血小板减少(10.0109/L) ；低体温低体温(T 36)；低低血压血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要或3项次要标准以上者可诊断。 1、痰 标本室温下2小时内送检（涂片 、培养） 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸和开胸肺活检 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验 8、血清学检查 最关键的环节是抗感染治疗。 如何选择抗菌药物？ 治疗疗程？ 如何在

13、抗菌治疗4872小时后对病情进行评价？ 经验性治疗：主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物。 针对病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外敏感的抗菌药物。 还应根据患者年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短、肺炎的严重程度等选择药物和给药途径。 应尽早进行，一旦怀疑就马上给首剂抗菌药物，病情稳定可从静脉途径转为口服给药。 疗程至少5天，大多数需要7-10天或更长，体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停药。如何判断稳定否？1、体温体温37.82、心率心率 1003、呼吸频率呼吸频率 244、血压血压:收缩压905、呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度血氧饱和度 90%或PaO2 606、能够口服进食口服进食7、精神状态精神状态正常 抗菌治疗48-72小时后进行治疗有效有效表现： 体温下降； 症状改善； 临床状态稳定； 白细胞逐渐降低或恢复正常； x线胸片病灶吸收较迟。1药物未能覆盖未能覆盖致病菌或细菌耐药2特殊病原体特殊病原体感染如结核、真菌、病毒。3出现并发症或存在影响疗效的宿主因素宿主因素(如免疫抑制).4非感染性疾病非感染性疾病误诊为肺炎。5药物热药物热 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗