类风湿关节炎的规范诊治课件.ppt
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- 关 键 词:
- 类风湿 关节炎 规范 诊治 课件
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1、类风湿关节炎的规范诊治类风湿关节炎的规范诊治(Rheumatoid arthritis)浙江大学医学院附属二院风湿免疫科浙江大学医学院附属二院风湿免疫科王巧宏王巧宏 - - - -RA足足 - - -类风湿结节类风湿结节 - -临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节
2、软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失 -骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节 - -诊断要点诊断要点诊断标准诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X X线线改变(及早摄包括腕关节在内的双手相改变(及早摄包括腕关节在内的双手
3、相和受累关节)和受累关节)典型病例按典型病例按19871987年美国风湿病学会分类年美国风湿病学会分类标准进行诊断(不利于早期诊断)标准进行诊断(不利于早期诊断)对不典型、早期对不典型、早期RARA患者,可进行患者,可进行MRIMRI,以以求早期诊断求早期诊断 -X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人,早期开始节病人,早期开始DMARDs治疗治疗建立新诊断标准的目的建立新诊断标准的目的 正常正常/无症状无症状 未分化关节炎期未分化关节炎期 RA临床症状期临床症状期 RA的最主要临床特征的最主要临床特征-持续性、侵蚀性持续性、侵蚀性RA发生发展的连续
4、过程发生发展的连续过程 - -受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 CRP或或ESR增高增高 1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/
5、EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准 -2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件 -病程和预后的定义n 病程: 2012年推荐:早期 (6月)、中长期 (6月) 2008年推荐:早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24月)n 预后因素:两者相同 RF和/或抗CCP抗体阳性 影像学出现骨破坏 出现功能受限 关节外表现(血管炎、肺部)2012年年RA治疗推荐治疗推荐 - E-RA1、晨僵晨僵30分钟分钟2、多多关节炎关节炎:14个关节区中至少个关节区中
6、至少3个以上部位的关节炎个以上部位的关节炎3、手关节炎手关节炎:腕、掌指或近端指间关节至少:腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀处关节肿胀4、类风湿因子(类风湿因子(RF)阳性)阳性5、抗抗CCP抗体阳性抗体阳性* 14个关节区包括:双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节个关节区包括:双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断条可诊断RA。敏感性敏感性84%;特异性;特异性87% -项目项目 敏感性(敏感性(%) 特异性(特异性(%)E-RA标准标准84872010年年ACR/Eular标准标准79.573.31987年年ACR标准标准5893.6E-RA分类标准、19
7、87年ACR标准、2010年标准的比较 -RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A. SINGH,et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS) 0-10J Rheumatol2005;32:2410缓解:0-0.25低疾病活动度:0.26-3.7中等疾病活动度:3.71-8.0高疾病活动度:8.0患者指数数据3常规评估 0-10Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755缓解:0-1.0低疾病活动度:1.0-2.0中等疾病活动度
8、:2.0-4.0高疾病活动度:4.0-10临床疾病活动度指数 0-76.0Arthritis Res Ther 2005;7:R796缓解:2.8低疾病活动度:2.8-10中等疾病活动度:10-22.0高疾病活动度:22 -RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A. SINGH,et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分 0-9.4ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214缓解:2.6低疾病活动度:2.6且3.2中等疾病活动度:3.2且5.1高疾
9、病活动度:5.1简化疾病活动度指数(SDAI) 0-86.0 Rheumatology (Oxford) 2003;42:244缓解:3.3低疾病活动度:3.3且11.0中等疾病活动度:11且26高疾病活动度:26*ACR/EULAR定义的临床缓解:压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP,mg/L)及患者整体评估每项评分1,或SDAI 3.3 -疾病缓解疾病缓解下列情况不能认为病情缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎活动性血管炎心包炎心包炎胸膜炎胸膜炎肌炎肌炎近期无原因的体重下降或发热近期无原因的体重下降或发热 -诊断要点诊断要点鉴别诊断鉴别诊断骨性关节炎骨性关节炎痛风痛风银屑病关
10、节炎银屑病关节炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎其他其他结缔组织病结缔组织病其他:感染性和反应性关节炎等其他:感染性和反应性关节炎等 -足足 -痛风痛风X线表现线表现 - -银屑病关节炎银屑病关节炎 - -强直性脊柱炎强直性脊柱炎X线特点线特点 -骨关节炎骨关节炎 -骨关节炎骨关节炎X线表现线表现 -2012年年RA治疗推荐治疗推荐 n 治疗目标治疗目标 早期早期RA病人:临床缓解病人:临床缓解 长病程长病程RA病人:低疾病活动度病人:低疾病活动度 -RARA的治疗原则的治疗原则 药物治疗药物治疗: 迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症 尽早使用尽早使用DMARDsDM
11、ARDs,以减少或延缓骨破坏。以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏防止关节破坏, ,最大限度的提高患者的生活质量最大限度的提高患者的生活质量, ,是最高目标是最高目标. . 早期治疗:早期治疗:有效治疗的窗口期,有效治疗的窗口期,治疗时机非常重要治疗时机非常重要 联合用药:联合用药:视病情可单用或选用两种或两种以上的视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARDDMARD联合治疗联合治疗,早期早期DMARDsDMARDs联合治疗是减少致残的关键联合治疗是减少致残的关键 方案个体化方案个体化 功能锻炼功能锻炼 病人教育病人教育 -RA的治疗目标的治疗目标美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)
12、治疗指南中指出,RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解: ACR缓解标准+放射学停放射学停滞滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解临床缓解标准(1981年)1.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常(魏氏法,女性30
13、mm/h, 男性单用单用A & R 2004; 50: 55Boers等等随机、多中心随机、多中心 (COBRA)SSZ+MTX+pred vs SSZ三联三联单用单用Lancet 1997; 350: 309Marchesoi等等随机、单盲随机、单盲MTX+CsA vs MTX二联二联单用单用Rheumatol 2003; 42: 1545Carmichael等等随机随机MTX+HCQ vs MTX二联二联单用单用J Rheumatol 2002; 29: 2077Gerards等等随机、多中心、随机、多中心、双盲双盲CsA+MTX vs MTX二联二联单用单用Ann Rheum Dis 2
14、003; 62: 291ODell等等随机、双盲随机、双盲MTX+SSZ+HCQ vs MTX+SSZ vs MTX+HCQ三联三联二联二联A & R 2002; 46:1164Kremer等等随机、双盲随机、双盲MTX+Lef vs MTX二联二联单用单用J Rheumatol 2004; 31: 1521 -植物制剂植物制剂雷公藤雷公藤 青藤碱青藤碱白芍总甙白芍总甙 -生物制剂推荐药物更新JASVINDER A. SINGH,et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TN
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