胡志-心房颤动2014课件.ppt

1、西安交通大学医学院一附院胡 志循证医学结论及其证据级别循证医学结论及其证据级别nI类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。nII类：某治疗措施或操作的有用性和(或)有效性的证据尚有争论和(或)存在不同观点。nIIa类：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效，应用该治疗措施或操作是适当的。nIIb类：有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用和(或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。nIII类：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作无用和(或)无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。对证据来源的水平分级表述如下。n证据水平A：资料来源于多项随机临床试

2、验或荟萃分析。n证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。n证据水平C：专家共识和(或)小型临床试验、回顾性研究或注册登记。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失，加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则。因此，室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。名称名称临床特点临床特点发作特点发作特点治疗意义治疗意义首诊心房颤动首诊心房颤动首次确诊（首次发作首次确诊（首次发作或首次发现）或首次发现）可反复也可不反复可反复也可不反复发作发作勿需预防性抗

3、心律失常治勿需预防性抗心律失常治疗，除非症状严重疗，除非症状严重阵发性心房颤动阵发性心房颤动持续时间持续时间 7天天 （常（常7天，非自天，非自限性限性反复发作反复发作控制心室率，必要时抗凝控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律和或转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择导管失常药物治疗或选择导管消融治疗消融治疗长期持续性心房颤动长期持续性心房颤动持续时间持续时间1 1年，患者年，患者有转复愿望有转复愿望长期持续发作长期持续发作拟采用抗心律失常药物、拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科电复律、导管消融或外科手术转复为窦律手术转复为窦律永久性心房颤动永久性心房颤动持续时间持续时间1 1

4、年，不能年，不能终止或终止后又复发，终止或终止后又复发，无转复愿望无转复愿望长期持续发作长期持续发作控制心室率，抗凝治疗控制心室率，抗凝治疗急性房颤：指发作时间48h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括首诊房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和持久性房颤的加重期。孤立性房颤：患者年龄60岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。孤立性房颤可表现为上述各种类型的房颤。无症状性房颤：也称为静默性房颤，患者没有房颤的相关症状，通过检测偶然发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤也可表现为上述各种类型。阵发性房颤:房颤可自行停

5、止或发病干预后7天内终止; 偶尔伴随变频 持续性房颤:房颤持续发作7天 长期持续性房颤 :持续性房颤发作12个月 永久性房颤 :永久性房颤心律常可用于当患者和医生达成共同协议停止进一步尝试恢复或/和维持窦性心律。 接受AF表现为医生与患者的治疗态度而非内在的AF生理病理。接受AF可能会改变症状，治疗干预效果及患者与医生倾向演变。 非瓣膜性房颤 :存在风湿性二尖瓣狭窄、人工或生物心脏瓣膜、二尖瓣修复 。急性病因：过量饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。心脏器质性病变：高血压，特别是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病

6、；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；其他：二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化等。其他内科疾病：系统疾病：原发性/继发性肺动脉高压（如COPD、睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压等）；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；脑卒中等。孤立性心房颤动：老年性心肌纤维化，心肌僵硬度增高；严重感染致心房细胞、组织水平的炎症反应、坏死及纤维化等可能与房颤的发生有关。家族性心房颤动：可能与遗传性分子缺陷相关。自主神经的影响：一般迷走神经介导的房颤更为常见，常发生在夜间或餐后，而肾上腺素能诱导的房颤常发生在白天或器质性心脏病的患者。脑卒中:脑栓塞是房颤引起的主要栓塞性事件，同时也是

7、房颤患者致残率最高的并发症。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险。约每6个脑卒中患者中有1个是房颤患者。老年房颤患者栓塞发生率较高，50-59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80-89 岁者则升高到23.5%，占其年龄段脑卒中的36%。10%的房颤卒中为致死性，45%的患者会留有后遗症。伴房颤的卒中患者1年的死亡率较不伴房颤者约高50%，而且伴房颤的卒中患者在急性期、3个月、6个月、12个月的致残率也均高于后者。外周血管栓塞：D-二聚体水平可以用于预测房颤抗凝治疗期间的血栓栓塞事件和心血管事件。心力衰竭：心力衰竭和房颤由于

8、有共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程常同时存在，相互促进。Framingham研究资料表明房颤的发生率与心力衰竭的严重程度成正相关，轻、中和重度心力衰竭者的房颤发生率分别为5%、10%-26%和50%。最近公布的一项历时20年的临床研究表明，合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者（HR=3.4）。房颤并发心力衰竭患者总体预后较差。心肌缺血：研究表明房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的风险增加1倍。在ACS患者中，房颤明显增加近期和晚期死亡率。心动过速性心肌病：在心室率持续性增快的房颤患者可以发生心动过速性心肌病。小规模研究显示在拟诊扩心

9、病且合并房颤的患者中，心脏扩大可全部或部分归因于心动过速的可占25%-50%。房颤所致的心动过速性心肌病，最大的特点是具有可逆性， 即一旦心动过速得以控制，原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常，预后尚可。临床诊断：根据临床表现、体格检查和心电图特点可以明确房颤的诊断。辅助检查：甲状腺功能检测：甲状腺功能亢进是房颤的重要原因之一。动态心电图检查：不仅可明确房颤诊断，对制定治疗方案（室率控制的用药方法的时间）、评价治疗效果（药物和非药物治疗）均有重要意义。超声心动图检查：可发现是否并存心脏结构和功能异常，可确定左心房大小、是否有附壁血栓等，对房颤的远期预后评估、卒中危险度判断、指导复律治疗和

10、疗效评估具有重要的意义。多排CT心房成像：可进一步明确左房大小、容积、与肺静脉的解剖关系等，对指导房颤的消融治疗有重要意义。预防血栓栓塞控制心室率转复房颤并维持窦性心律预防新发房颤或房颤复发的上游治疗：即针对房颤病人常见基础疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭及高胆固醇血症等。房颤的类型、症状及其严重程度合并存在的心血管疾病、心功能状态病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病所选择的治疗策略的安全性和和有效性治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。房颤转复为窦性心律的方式有：自动转复、药物转复、电转复及导管消融过程中部份房

11、颤病人转复为窦性心律。药物复律的优势及缺点：药物复律的优点在于病人易于接受，比电复律简便。抗心律失常药物的毒、副作用偶可导致严重室性心律失常，发生致命的并发症。在合并心脏明显增大、心力衰竭及血电解质紊乱的病人，应特别警惕这类并发症的发生。复律过程中另一严重并发症是血栓栓塞。目前尚无临床研究比较药物复律和电复律的安全性。两种复律方式均存有发生血栓栓塞并发症的风险。因此，不管采用何种复律方式，复律前都应根据房颤持续的时间而采用恰当的抗凝治疗作为复律前准备。此外，抗心律失常药物，可能增强口服抗凝剂的作用，在药物复律中应予注意。巨大改变：房颤消融治疗已成为阵发性和持续性房颤的一线治疗方案。这一点与欧洲

12、的房颤指南一致。2014新增两项内容：1不能接受抗凝治疗的患者不可以行房颤消融术；2以避免服用抗凝药为唯一目的的患者不可以行房颤消融。（III类）I类：推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（证据水平：A）。IIa类：房颤复律的药物也可选择胺碘酮（证据水平：A）。如果患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院内证明其是安全的，院外可单次口服普罗帕酮（随身携带的药物）来终止持续性房颤。抗房颤治疗前，应给予受体阻滞剂或非二氢吡定类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导（证据水平：C）。阵发性或持续性房颤患者不需要迅速恢

13、复窦性心律时可门诊给予胺碘酮口服治疗（证据水平：C）。IIb类：奎尼丁或普鲁卡因胺可用于房颤复律，但这些药物的有效性尚不确定（证据水平：A）。III类：地高辛和索他洛尔不建议用于药物复律（证据水平：A）。院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺和多非利特用于药物复律（证据水平：B）。I类：（1）使用抗心律失常药物之前应认真寻找并处理房颤的病因和诱发因素（证据水平：C）。（2）在有经验的中心进行的房颤导管消融术对经过选择（有显著症状、阵发性房颤、左心房大小正常或轻度扩张、左室功能正常或轻度降低、没有严重的肺部疾病且经一种抗心律失常药物治疗失败）的患者维护窦性心律是有益的（证据级别：A）。IIa类：（

14、1）采用药物维持窦律可防止房颤所致的心动过速性心肌病（证据水平：C）。（2）发作次数较少、耐受性良好的某些复发性房颤患者，抗心律失常药物的疗效较好（证据水平：C）。（3）无基础心脏病、药物耐受良好的门诊患者可以进行抗心律失常药物治疗（证据水平：C）。（4）以窦性心律为主的阵发性房颤患者门诊可给予普罗帕酮抗心律失常治疗，无器质性心脏病的孤立性房颤患者也可采用此方案（证据水平：B）。（5）无基础心脏病的阵发性房颤患者，如果未校正的QT间期460ms， 血浆电解质正常， 不存在致心律失常的危险因素， 使用索他洛尔是有益的（证据水平：C）。（6）左心房未扩大或轻度扩大的症状性房颤患者可选择导管消融，以

15、防止房颤复发（证据水平：A）。IIb类：对有症状且伴有显著的左心房扩张或显著左室功能不全的阵发性房颤患者导管消融治疗可能是合理的（证据级别：A）。III类：（1）使用某种抗心律药物维持窦性心律时，由于病人方面或其他原因，如合并缺血性心脏病、心力衰竭、左心室显著肥大等，有可能发生药物致心律失常作用。这种情况下，不应采用该种抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）。（2）窦房结或房室结功能障碍者，在植入人工心脏起搏器前，不建议使用有负性传导效应的药物以维持窦性心律（证据水平：C）。在药物治疗过程中，如出现明显副作用或患者要求停药，则应该停药；如药物治疗无效或效果不肯定，应及时停药。 I类：(1)

16、对持续性和长期持续性房颤，如心室率增快，可用-受体阻滞剂或钙拮抗剂控制心室率（证据水平：B）。(2)对不伴预激综合征的急诊病人，静脉应用-受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）可迅速控制心室率（证据水平：B）。(3)对合并心衰但无房室旁路的房颤病人，可应用洋地黄（西地兰或地高辛）或胺碘酮控制心室率（证据水平：B）。(4)活动时有症状的房颤患者，应依据评估运动时心室率是否合适而调整药物剂量以使心室率保持在生理范围（证据水平：C）。(5)口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者（证据水平：C）。IIa类：（1）地高

17、辛与-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓（证据水平：B）。（2）药物治疗效果不佳或副作用严重时，可考虑房室结或房室旁路消融治疗以控制心室率（证据水平：B）。（3）当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率（证据水平：C）。（4）当房颤病人合并房室旁路前传时，如果不需要电复律，可静脉注射胺碘酮或普罗帕酮（证据水平：C）。IIb类： （1）当-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单用或联合应用均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮（证据水平：C）。（2）血流动力学稳定经

18、旁道前传的房颤患者，可考虑静脉应用伊布利特或胺碘酮（证据水平：B）。（3）当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结（证据水平：C）。III类：（1）不应单独使用洋地黄控制阵发性房颤的心室率（证据水平：B）。（2）未经药物治疗的患者不考虑经导管射频消融房室结（证据水平：C）。（3）失代偿性心力衰竭伴房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂可能会加重血流动力学障碍，不建议使用（证据水平：C）。（4）房颤合并预激综合征的患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可加速房室传导，不建议使用（证据水平：C）。（5）对有稳定的心室功能（LVEF 0.40）且无或可耐受的心律

19、失常症状的持续性房颤患者，严格的心率控制治疗（休息时80bpm或在6分钟的步行时110 bpm）与不严格的心率控制治疗（休息时110bpm）相比没有获益；但未受控制的心动过速随着时间推移可能与可逆性的心室功能下降相关。（证据级别：B）I类：推荐使用ACEI或ARB作为慢性心衰患者房颤一级预防用药（证据水平 A）IIa类：推荐使用ACEI或ARB作为高血压合并左室肥厚患者房颤一级预防用药（证据水平 B）关于醛固酮拮抗剂对房颤二级预防作用的研究有限，依有限的资料推测，醛固酮拮抗剂可能有预防房颤的潜在作用。迄今为止，尚无足够证据支持将他汀类药物作为房颤一、二级预防用药。到目前为止，尚无足够证据支持将

20、多聚不饱和脂肪酸（PUFAs）作为房颤一、二级预防的推荐用药。 血栓事件风险评估：CHADS2评分：充血性心力衰竭/左室功能障碍(C) 1，高血压（H） 1，年龄75岁（A） 1，糖尿病（D）1，卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2，总积分 6。抗凝出血风险评估： HASBLED评分：高血压（H） 1， 肝肾功能异常【各1分】（A）1或2， 卒中（S）1，出血（B）1，INR值不稳定（L）1，老年【如年龄65岁】（E）1，药物或嗜酒【各1分】（D）1或2 ，最高值9分。评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。需要指出的是，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高

21、，这些患者接受抗凝治疗的静获益可能更大。因此，只要患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评分2分）仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。华法林治疗的初始剂量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），对凝血指标的监测频度亦应增加。启动华法林治疗时或调整剂量期间需要每1-2日检测INR，INR达标后每2周检测1次。指南指出阿司匹林预防卒中的作用有限，并且有潜在危害，其主要出血（和颅内出血）的发生率与口服抗凝药物没有差别，尤其在老年患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药物（

22、阿司匹林、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝应用任何口服抗凝药物的患者（IIa B)。 目前临床上应用的新型口服抗凝剂包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和口服Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE 等大型临床研究已表明NOAC预防卒中的作用不劣于或优于华法林，且更安全、方便、耐受性较好，而严重出血（主要是颅内出血）风险更低。因此，指南提高了非瓣膜性AF患者新型口服抗凝剂预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南提出非瓣膜性房颤预防血栓栓塞的建议：对于CHA2DS2-VASc评分=0（例如年龄 65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险

23、患者，不建议使用抗血栓治疗（I B）。对于CHA2DS2-VASc评分=1的患者，基于出血并发症的风险评估和患者的意愿，可考虑给予VKA或NOAC s(IIa A)；年龄 65岁的女性孤立性AF患者（由于性别之故，CHA2DS2-VASc评分=1）属于低风险患者，不考虑抗血栓治疗(IIa B)。对于CHA2DS2-VASc评分 2的患者，若无禁忌症，推荐剂量调整的维生素K拮抗剂（VKA，INR 2-3）或NOACs (I A)；当AF患者不能使用剂量调整的VKA（因为难以将 INR调整在治疗目标范围或出现VKA的副作用或无法进行INR监测），推荐使用一种 NOACs（I B）；基于临床净效益，

24、大多数非瓣膜性房颤患者应优先考虑使用一种 NOACs而非剂量调整的VKA (IIa A)。伴有严重肾功能损害(CrCl30 mL/min)的房颤患者不推荐使用NOACs（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）（III A）。对于血流动力学不稳定的急性房颤，如果没有禁忌证，即刻给予同步直流电复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如心室率快，产生明显症状，均宜首先控制心室率，无器质性心脏病者可选用 -受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓等）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（毛花苷丙等）；合并器质性心脏病、心功能不全或心肌梗死时可选择胺碘酮静脉制剂；急性房颤时应将心室率控制在100次/min以下。对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，应选择静脉使用胺碘酮或普罗帕酮，或选择电复律。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，选择复律的指征尚无充分的循证医学证据。对于持续时间 24 h的患者可先控制心室率，暂不需要抗凝，大多可自行复律；对于持续时间2448 h的患者，在控制心室率的基础上，积极使用低分子肝素或肝素抗凝并给予药物复律；对于持续时间48 h的患者，可选择有效抗凝治疗3周或食管超声检查后复律，复律可采用药物或直流电复律，复律后继续抗凝至少4周。对急性房颤复律不成功者应立即控制心室率。