横纹肌溶解综合征的诊治课件.ppt

1、横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征(RM)的诊治的诊治 定义定义1病因及流行病学资料病因及流行病学资料2病理生理机制病理生理机制3临床表现临床表现4急诊治疗急诊治疗6诊断标准诊断标准5 指各种损伤因素导致横纹肌细胞坏死后，肌红蛋白（myoglobin，Mb）等细胞内容物释放入血，从而引起体内电解质紊乱，诱发、加重代谢性酸中毒及多脏器功能损害（急性肾功能衰竭等）的临床综合征。定义定义 由Meyer Betz于1910年首次报道，之后由英国的Bywaters和Beall也有类似的病历报告。1.创伤性因素：挤压综合征、过度运动、强体力劳动、肌肉缺血、烧伤等。2.非创伤性因素:药物：降脂药、乙醇、阿片类

2、药物中毒：急性一氧化碳中毒、急性有机磷农药中毒感染：病毒（柯萨奇病毒、疱疹病毒）、细菌（军团菌、链球菌、葡萄球菌）、寄生虫内分泌及代谢紊乱：低钾、低钙、高钠、糖尿病、糖尿斌酮症、甲状腺疾病等遗传及自身免疫性疾病：多发性肌炎、皮肌炎、糖酵解异常、线粒体呼吸链异常等病病 因因病病 因因病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、药物反应（ 他汀类药物、） 、运动锻炼后、代谢性疾病、酒精以及抽搐后。在白血病患者中横纹肌溶解综合征的发生常常继发于感染之后，常见的感染原因有大肠埃希菌、产气单胞菌、草绿色链球菌等。多为大剂量化疗如大剂量环磷酰胺、大剂量阿糖胞苷，也有常规剂量出现者，如 320 mg 的阿糖胞苷后，5-氮

3、杂胞苷后高热引起横纹肌溶解综合征的报道，温多在 42以上。张张 冰等浙江实用医学冰等浙江实用医学20112011年年2 2月月横纹肌溶解综合征横纹肌溶解综合征1414例临床分析例临床分析本组14例中,男13例,女1例,年龄1676岁,平均(34)岁,发病至入院时间214天;起病前有乙肝病毒标志物阳性史1例,长期酗酒史2例,高尿酸血症史4例,其余无心肝肾及肌肉系统疾病“诱发因素:剧烈运动3例、病毒感染2例、糖尿病高渗状态1例、甲状腺机能减退2例、皮肌炎2例、中暑1例、继发性癫痫1例、不明原因2例。临床表现: 9例出现不同程度的肌肉疼痛、肿胀、无力6例并发生ARF,其中少尿4例,小便呈酱油色2例。

4、运动性横纹肌溶解症并发急性肝肾功能损害1例。过度运动病例报导过度运动病例报导男,18岁,因双侧下肢肿痛、腰痛5d,由外院转入我院该患者系某部队士兵,近期训练强度较大,患者于5d前高强度训练后出现双侧下肢持续性胀痛,伴麻木，乏力,排出酱油色尿约100ml,遂到当地医院就诊。查血:ALT941.4U/L,AST1094U/L,尿潜血(+),尿蛋白(+),考虑急性肝坏死,即转本院。既往无肝炎病史及肾病史,无类似病史入院病理生理机制病理生理机制 肌肉是人体最大的器官(占体重40%50%)和最大水库(30B1)及钾库(70%),含最丰富的Na+-K+-ATPase,上述任一病因影响了肌细胞膜的完整性时,

5、即引起双向渗漏,钙钠和水渗入胞内,钾、磷、嘌呤、肌红蛋白渗漏到胞外。病理生理机制病理生理机制1. 缺血损伤和ATP耗竭 ：NO和内皮素(ET)在亚铁血红蛋白诱导的血管收缩缺血和低灌注的作用。来自损伤肌肉和亚铁血红蛋白是NO强有力的清道夫,可消耗NO的储备,活化iNOS,抑制NO合成酶(eNOS)活性,同时激活ET,导致ATP耗竭,加之ATP前体(腺嘌呤!次黄嘌呤)从胞膜漏出加重ATP耗竭。2. 肌浆钙调节受损 ；内ATP耗竭损害了能量代谢和细胞膜离子泵功能,胞浆内钙离子增多,钙依赖性神经蛋白酶和磷酸脂酶激活,引起肌纤维、细胞骨架、膜蛋白破坏,溶酶体消化纤维内容物。病理生理机制病理生理机制3 低

6、钾 兴奋肌膜去极化,使钾介导的小动脉扩张衰竭,引起心血管异常,热逸散,肌肉血流损害。4 .组织氧化应激 ：滤过的肌红蛋白一旦在小管内聚集,将导致Fe2+释放入管腔,并催化线粒体电子转运系统产生脂质过氧化,Fe2+是产生自由离子的中介加速器，肌红蛋白尿还可增加H2O2的产生和转化,形成超氧化物。5. 肌红蛋白对肾脏的直接损伤： 肌红蛋白的管型堵塞、瘀滞管腔并直接接触小管上皮，尿pH5.6时,肌红蛋白分解为亚铁血红素和球蛋白,增加了肾脏直接毒性,尿流的浓缩和酸化进一步造成肌红蛋白与Tamm-Horsfall复合体在远端小管聚集。病理生理机制病理生理机制6 常见的几种病因导致RM的机理： (1)酒精

7、(乙醇):直接肌肉毒性(肌浆网钙聚积抑制),膜离子转运紊乱,碳水化合物代谢失常,昏迷压力性肌坏死,ATP和糖原消耗,脱水电解质紊乱;(2)海洛因等麻醉剂:直接细胞毒,膜转运异常,昏睡导致压力性肌坏死,ATP减少,脱水;(3)他汀类降脂药:细胞膜结构功能改变,线粒体功能受损,肌细胞复制损害,细胞色素P450(cyp)酶系统改变;(4)感染:(病毒、细菌)直接侵袭肌肉,缺氧,代谢障碍,高渗透压,肿瘤坏死因子和白介素等介质作用病理改变病理改变1 肌活检 50%的RM无肌肉损伤症状,故肌活检并非诊断非创伤性RM的必要手段，病理可见,横纹肌组织部分肌纤维消失,间质炎细胞浸润。2.肾活检 当合并有ART时

8、:(1)远端肾单位有肌红蛋白管型形成;(2)近端肾小管坏死(ATN),上皮细胞从GBM脱离;(3)单克隆抗肌红蛋白抗体EnVision法阳性。临床表现临床表现1导致导致RMRM原发病原发病的表现的表现2RMRM本身的表现：本身的表现：局部表现：受累肌局部表现：受累肌群的疼痛、肿胀、群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力；压痛及肌无力；全身表现：全身不全身表现：全身不适、乏力、发热、适、乏力、发热、心动过速、精神状心动过速、精神状态异常、意识障碍、态异常、意识障碍、少尿、无尿少尿、无尿3并发症的表现：并发症的表现：电解质紊乱；电解质紊乱；急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；弥漫性血管内凝血；

9、代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；低血容量性休克；低血容量性休克；肝损害；肝损害；间隔综合征间隔综合征诊断诊断 临床及实验室特征 (1)不同程度的肌肉肿胀和肢体无力;(2)黑、茶色0小便提示肌红蛋白尿;(3)肌酸激酶及其他肌酶(转氨酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶等)均升高,(4)肌酐、尿素、尿酸升高;高K+,低或高Ca2+,高P3-,代谢性(乳酸)酸中毒;(5)血小板减少或DIC;(6)部分可发热,白细胞升高;(7)30%合并ARF;(8)创伤性RM常有低血容量休克,代谢紊乱及心脏受损。诊断标准诊断标准有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛、肌无力；血清CK升高超过正常上限的10倍；肌红蛋白血症或肌红蛋白尿

10、；肌电图（肌源性损害）、肌肉活检（非特异性炎症反应）等检查。实验室检测方法及评估实验室检测方法及评估(1)肌红蛋白:采用邻联苯甲胺法,传统快速,100g肌肉破坏,肌红蛋白排泄250Lg/ml(正常1000u/L)有诊断价值。(3)酰基肉毒碱:连续光谱法分析Guthrie法收集,筛选脂肪酸氧化疾病相关的RM或无确切病因RM或肌红蛋白尿患者。(4)尿二羧基酸排泄:确定相应的酶缺陷的代谢肌病或RM(5)分子点突变分析:诊断与中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)缺乏相关的代谢性肌病及RM。(6)长链甘油三酯负荷实验或禁食试验:了解酮体衰竭,协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及RM。(7)99Te-Pyrophos

11、hateScintigraphy:评估横纹肌溶解程度鉴别诊断鉴别诊断 低钾性周期性麻痹： 以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的常染色体显性遗传病，分为3种类型：家族型，散发型，甲亢型。目前认为它是一种骨骼肌钙通道病。实验室检查可见血清钾浓度明显降低，严重者可出现肌酸激酶的改变。肌肉活检可见肌细胞内空泡形成、肌纤维变性，严重者可见肌纤维弥漫性坏死、肌丝溶解。鉴别诊断鉴别诊断 格林-巴利综合征：又称急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根炎， 主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经。临床表现为对称性四肢弛缓性瘫痪和脑神经损害，伴有轻微的感觉异常，脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。病理改变为周围神经组织中

12、小血管周围淋巴细胞浸润、巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重者可出现继发性轴突变性，神经电生理有特异改变。病因治疗：早期，减少进一步病因治疗：早期，减少进一步肌肉损伤肌肉损伤RMRM本身治疗：早期液体复苏、本身治疗：早期液体复苏、纠正低血容量、预防急性肾小纠正低血容量、预防急性肾小管坏死、管坏死、并发症的治疗并发症的治疗急诊救治急诊救治监测生命体征、留置导尿，保证尿量2ml/kg/h,监测中心静脉压一般处理：局部物理降温、镇静止痛、有创者进行清创止血、肌痛肢体制动、固定骨折部位等早期液体复苏：晶体液输入500ml/h,保证有效的循环血容量、提高肾脏灌注，监测中心静脉压，警惕液体超负荷碱化尿液

13、:积极使用碳酸氢钠，保证尿液PH值在6.57.0之间，纠正代酸、高钾，增加尿液中Mb溶解度，减少Mb管型形成，预防ARF1.积极液体复苏，甘露醇及利尿剂使用；2.50%-70%患者需要血液净化治疗 血液透析:可控制高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷、急性心力衰竭及急性肺水肿，但Mb分子量为17000道尔，因此不能清除，不能解决Mb血症； 血液滤过：能有效清除Mb，缩短肾功能恢复时间 连续性静脉-静脉血液滤过：对于电解质紊乱、无尿的危重病人更有效、安全甘露醇：使用有争议，可能作用机制：1.潜在的血管扩张作用，提高肾血流及肾小球滤过率；2.提高胶体渗透压，改善低血容量，减轻组织水肿；3.渗透性利尿

14、，防止Mb管型堵塞肾小管；4.清除自由基。但使用前必须进行充分的液体复苏。利尿剂：提高肾小管流量，促进Mb排泄，防止Mb凝结。急诊救治急诊救治ARFARF的防治的防治病理基础：急性肾小管坏死作用机制：肾血管收缩致肾血流减少，肾脏低灌注；肌红蛋白尿持续时间长，大量的Mb堵塞肾小管引起小管内阻塞；Mb本身的肾毒性，其降解产物对肾小管的毒性损伤，尤其在尿液呈酸性时，可引起肾小管坏死，ARF连续性静脉连续性静脉- -静脉血液滤过静脉血液滤过血液滤过血液滤过血液透析血液透析液体复苏、甘露醇、利尿剂液体复苏、甘露醇、利尿剂RMRM的外科治疗的外科治疗筋膜切开减压截肢关节离断临床病例临床病例姓名：胡召风 性

15、别：女 年龄：46岁主 诉 胸闷，气促、乏力2天。于2008年7月9日上午10：30急诊入院。现病史患者自诉两天前打麻将时服用别人 给的矿泉水后出现，大汗伴有头晕，胸闷气促，全身乏力、四肢酸胀，自个卧床休息，不发热、不咳，无腹痛、端坐呼吸。症状进行性加重，并出现四肢软弱无力，不能起床走动，未诊治。有部分记忆缺失2天后由家人抬送入院。 2天来，食欲差大便未解，小便500-800ml/日入院当天呈浓茶样外观。临床病例临床病例既往史 体健，否认药物过敏。体 查体温正常；心率123次/分；呼吸21次/分；血压103/78 mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径4mm,对光反射灵敏，颈软，胸廓对称，双下肺呼吸

16、音低，可及少许细湿罗音。心界稍扩大，心律123次/分齐未及杂音。腹软，无压痛。肝脾不大，四肢肌力3级，肌张力可。病理征未引出。临床病例临床病例实验室检查7.9 . 血常规：WBC 40.5 10E9/L；N 90。2. 尿常规 WBC4-+/H;RBC+-+/H;OB+Pr+. 血气分析示；PH 7.413 BE -11.64. 生化； 肾功能 尿素氮 31.50mmol/L；肌酐 487.9umol/L 肝功能 ALT 608.3 U/L； AST 989.4 U/L 总胆34.5umol/L ；胆碱酯酶 （正常） 心肌酶 CK-M 1200 U/L；LDH 2020.9 U/L 电解质 基

17、本正常 临床病例临床病例 CPA : 心影增大 B超:未见异常6. 心电图:示窦性心动过速；ST段普遍上抬，T波倒置。临床病例临床病例入院诊断； 1 中毒？败血症？（1） 中毒性心肌炎 （2） 中毒性肝衰竭 2 急性肾功能衰竭临床病例临床病例诊疗经过 予以头孢哌酮/舒巴坦抗炎，贝科能、维生素C保护心肌，肝水解肽护肝，乌司他丁稳定内环境，甲强龙抗休克并告知病危。 考虑患者多器官功能损害和衰竭均是因为中毒引起，治疗上予以血透加灌流尽量排除毒物，稳定内环境，并积极明确毒物性质，寻找特效解毒方法。 后经公安部门检测患者尿液为甲基苯丙胺中毒（冰毒中毒），无特效解毒剂。反复行透析加灌流，并护心、护肝、护肾

18、 稳定内环境等治疗。患者器官损害仍不断加重。临床病例临床病例基本治疗过程08/7/911:0008/7/9下午0 8 / 7 / 9 20:5508/7/10上午08/7/10 14:0008/7/12上午08/7/1215：0008/7/1217:0008/7/1217:00白 细 胞10E9/L40.5 透析加灌流33.2 透析加灌流33.1持 续血 液透 析加 灌流40.9开始呼吸机辅助通气心搏呼吸骤然停止。抢救无效死亡尿 素 氮mmol/L肌酐umol/L31.50487.919.61352.515.533225.3461.7ALTAST U/L608.3989.4503.51303.

19、4525.81124.2683.3952.9 CK C K - M U/L31176.6 1200178832958.199999559.812345507.6PHBE7.413 -11.67.33-12.7临床病例临床病例 患者在随后的治疗过程中，伴随着多器官功能衰竭的加重，继发呼吸功能衰竭，呼吸机辅助呼吸16小时以后，于入院第96小时患者突发呼吸心搏骤停，经抢救无效死亡。最后诊断 1.冰毒中毒 2.横纹肌溶解综合征 3.急性肾功能衰竭并MDS总结总结横纹肌溶解症的治疗关键在于早发现、早诊断、早治疗、避免误诊,及时处理并发症,防治病情进一步发展到急性肾功能衰竭及多脏器功能障碍综合征。当肌肉损伤100g,肌球蛋白水平超过515mg/L时,尿色改变(棕色或黑色尿),提示运动性横纹肌溶解症已发生并且即将发生肾脏损害, 治疗需大量补液,控制感染,纠正低血容量的发生,碱化尿液,适时适量应用小剂量激素和脱水剂,预防急性肾功能衰竭的发生。还原型谷胱甘肽护肝，维持水电解质平衡等对症治疗。横纹肌溶解症, 一旦出现急性肾功能衰竭应尽早介入血液净化治疗,均可获得显著疗效，治疗期间应注意监测血清肌酶、肾功能、电解质及尿隐血等。