非小细胞肺癌的放射治疗课件.ppt

1、肺癌的放射治疗包括如下方面：肺癌的放射治疗包括如下方面：l早期（早期（/期）非小细胞肺癌的根治性放射治期）非小细胞肺癌的根治性放射治疗疗l非小细胞肺癌的术后放射治疗非小细胞肺癌的术后放射治疗l局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗、化疗综合局部晚期非小细胞肺癌的放射治疗、化疗综合治疗治疗l非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的3DRT放射治疗是否能够使 早期NSCLC获得治愈 ？l早期早期NSCLC首选手术治疗首选手术治疗l放射治疗：早期病例因心肺功能差、合放射治疗：早期病例因心肺功能差、合并内科疾病、病人体弱不能耐受手术治并内科疾病、病人体弱不能耐受手术治疗；或病人拒绝手术治疗者。疗；或病人拒绝手术治疗者。l

2、根治性放射治疗可使部分病例获得长期根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。生存的结果。Level of Evidence:Grade of Recommendation: B/期期NSCLC根治性放疗的系统评估根治性放疗的系统评估（Systematic review）结果）结果l一个随机对照研究一个随机对照研究l26个非随机对照研究个非随机对照研究包括放射治疗剂量包括放射治疗剂量40GY/20f或相等生物剂量的或相等生物剂量的期期NSCLC病例病例From cochran library 2001随机对照研究：随机对照研究：连续加速超分割照射（连续加速超分割照射（CHART） VS 常规

3、分割照射常规分割照射(60Gy/30f) 2年生存率年生存率CHART：37 Conventional: 24。 非随机对照研究非随机对照研究26组共组共2003例例2年生存率年生存率: 33723年生存率年生存率: 17555年生存率年生存率: 043 完全缓解率（完全缓解率（CR） 3361 局部失败率局部失败率: 67025的病例发生远地转移的病例发生远地转移非肿瘤死亡占非肿瘤死亡占1143 肿瘤缓解率和生存率肿瘤缓解率和生存率与与肿瘤大小肿瘤大小照射剂量有关照射剂量有关体重减轻和一般状况差是预后不良因素体重减轻和一般状况差是预后不良因素 Actuarial overall (A) an

4、d cause-specific (B) survival of all 50 patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001ROBROB Actuarial overall survival of the 29 medically operable patients. From: Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 51:666-670, 2001ROBROB应用3DCRT和立体定向放射治疗技术 精确定位、精确计划、精确治疗高剂量照射局部控制率、生存率、并发症确立3DCR

5、T和立体定向放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位使之成为高龄患者和手术风险大的患者的手选治疗方式放疗剂量放疗剂量 在常规剂量分割条件下（在常规剂量分割条件下（1.8-2GY/次），次），靶区剂量不低于靶区剂量不低于60GY。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: B放疗剂量与效应放疗剂量与效应 RTOG 73-01研究肺癌放射治疗的最佳剂量研究肺癌放射治疗的最佳剂量 放疗剂量放疗剂量 40Gy 50Gy 60Gy 3年生存率年生存率 6% 10% 15% 野内复发率野内复发率 58% 35% 放疗剂量与效应放疗剂量与效应 RTOG 83-11超

6、分割照射超分割照射( 1.2Gy/次次 Bid )研究研究 超分割照射超分割照射69.6Gy 常规治疗常规治疗60Gy中位生存期中位生存期 13个月个月 8.9个月个月 2年生存率年生存率 29% 10%1.一般状况（PS）：0-1级，或部分2级；2.具有适当的肺功能条件。lLevel of Evidence:lGrade of Recommendation: Bl一般状况差（poor performance status），体重减轻5%是NSCLC放射治疗的不良预后因素。化放综合治疗化放综合治疗 放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部放射治疗与化疗的综合治疗是目前局部晚期晚期NSCLC的治疗策略

7、。的治疗策略。 Level of Evidence: Grade of Recommendation: A化放综合治疗化放综合治疗 提高治疗疗效的四个途径：提高治疗疗效的四个途径： 1. 两种毒性完全不同的治疗方法两种毒性完全不同的治疗方法 ( toxicity independence ); 2. 保护正常组织保护正常组织 (protection of normal tissues); 3. 空间协同作用于空间协同作用于(spatial cooperation); 4. 增效作用增效作用(enhancement of tumor response)。化放综合治疗化放综合治疗一一.序贯化放疗序

8、贯化放疗-Sequence Chemoradiotherapy 优点优点 1. 化疗作为初始治疗可以同时作用于大体肿化疗作为初始治疗可以同时作用于大体肿瘤和亚临床转移病灶；瘤和亚临床转移病灶； 2. 观察肿瘤对全身治疗的反应，指导选择放观察肿瘤对全身治疗的反应，指导选择放疗中或放疗后化疗方案。疗中或放疗后化疗方案。序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT） CALGB 8433 化疗化疗+放疗放疗 单纯放疗单纯放疗中位生存期（月）中位生存期（月） 14 105年生存率年生存率 17% 7%化疗降低了远地转移率，对局部控制率没显示出化疗降低了远地转移率，对局部控制率没显示出明显的作

9、用明显的作用化疗方案为顺铂化疗方案为顺铂 100mg/m2,第第1，29天；长春花天；长春花硷硷 5mg/m2 每周一次连用每周一次连用5周，放疗在第周，放疗在第50天天开始，开始，60Gy/30次，每周次，每周5次。次。 序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT） 法国协作组法国协作组353例随机研究例随机研究 化疗化疗+放疗放疗 单纯放疗单纯放疗 2年生存率年生存率 21% 14%化疗化疗+放疗组生存率提高，远地转移率降低，对放疗组生存率提高，远地转移率降低，对局部控制率的作用不明显。局部控制率的作用不明显。序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT） RTOG

10、8808/ECOG 4588 常规放疗常规放疗 化疗化疗+常规放疗常规放疗 超分割放疗超分割放疗 （60Gy/30f） (69.6Gy,1.2GY BID)中位生存期（月）中位生存期（月） 11.4 13.6 12.32年生存率年生存率 20% 31% 24% 4年生存率年生存率 4% 11% 9% (log rank p=0.05)远地转移率远地转移率 35% 24% 37%（不包括脑）（不包括脑） （p=0.045）序贯化放疗随机对照研究（序贯化放疗随机对照研究（RCT） RTOG 8808/ECOG 4588 化疗组的生存率高于非化疗组化疗组的生存率高于非化疗组( p=0.04)局部控制

11、率没有差别。局部控制率没有差别。根治性放疗根治性放疗 VS 根治性放疗根治性放疗 + 化疗化疗 22trails 3033cases Favor Gr HR benefit% sur% 2y 5y 2y 5y Chemo 0.90 3 2 R+DDP 0.87 4 2 15 19 5 7DDP 40-120mg/m2/cycle, total dose 120-800mg/m2radiation dose 50Gy/20f- 65Gy/ 30fp=0.005根治性放疗+化疗 优于根治性放疗 二二.同时化放疗同时化放疗 vs 序贯化放疗序贯化放疗(1) 序贯化放疗序贯化放疗 同时化放疗同时化放疗

12、5年生存率年生存率 8.9% 15.8% P=0.04。中位生存期（月）中位生存期（月） 13.3 16.5 3y LRF Sur. 21.1% 33.9% 同时化放疗能提高局部控制率和生存率同时化放疗能提高局部控制率和生存率Furuse K, et al. J Clin. Oncol. 1999; 17:2692-2699二二.同时化放疗同时化放疗 vs 序贯化放疗序贯化放疗(2) RTOG 94-10: 1.序贯化放疗（序贯化放疗（SEQ）：）：PDD 100mg/m2,d1,29；VLB 5mg/m2 QW*5，放疗在第，放疗在第50天开始，天开始，60Gy/30f 2.同时化放疗（同时

13、化放疗（CON-QD）：化放疗方案和剂量同）：化放疗方案和剂量同（1），放疗在治疗的第一），放疗在治疗的第一 天开始。天开始。 3.同时化疗同时化疗+超分割放疗（超分割放疗（CON-BID）：顺铂）：顺铂 50mg/m2,d1，8，29，36;Vp16 50mg Bid （第（第1，2周，周，和第和第5，6周），放疗在治疗的第一天开周），放疗在治疗的第一天开 始，始，1.2Gy BID，总量总量69.6Gy。二二.同时化放疗同时化放疗 vs 序贯化放疗序贯化放疗(2) SEQ CON-QD CON-BID 中位生存期分别为：中位生存期分别为：14.6 17 15.6个月。个月。 CON-QD

14、vs SEQ p=0.038 非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。非血液系统毒性反应同时化放疗组高于序贯化放疗组。 G3急性和晚期非血液系统毒性分别为：急性和晚期非血液系统毒性分别为： 30%，48%，62% 和和 14%，15%，16%。 认为同时化放疗是治疗认为同时化放疗是治疗NSCLC很有希望的方法。很有希望的方法。Curran W et al. Pro. Am Soc Clin Oncol. J. Clin. Oncol. 2000;19(abstract 1891)同时化放疗同时化放疗 vs 序贯化放疗序贯化放疗研究组研究组治疗治疗中 位 生中 位 生存（月）存（月）PW

15、 est Japan化疗化疗放疗放疗化疗化疗/放疗放疗13.316.50.046CALGB9031化疗化疗放疗放疗化化化化/放放1013（4年生年生存率）存率）NSRTOG9410化疗化疗放疗放疗化 疗化 疗 / 放 疗放 疗std化 疗化 疗 / 放 疗放 疗hfx14.617.015.60.08CON-QD v s S E Q p=0.038 Proc. ASCO 18 (1999) A1770J. Clin. Oncol. 17 (1999) 4-11 ; Proc. ASCO 19 (2000) A1891 SWOG 8805 IIIA同时化放疗同时化放疗+手术治疗手术治疗 的的II期

16、临床研究期临床研究 对经活检或穿刺证实对经活检或穿刺证实IIIA的病例的病例 化疗方案：顺铂化疗方案：顺铂 50mg/m2,d1，8，29，36 Vp16 50mg/m2, d1-5，29-33 同时放疗（同时放疗（45Gy, 1.8Gy/次，每周次，每周5次）。次）。 2-4周后开胸手术。周后开胸手术。 中位生存期中位生存期15个月，个月，2年生存率年生存率40% RTOG 93-09 INT：T1-3N2 NSCLC : ARM1：同时化放疗：同时化放疗(45Gy) + 手术手术 + 化化疗疗 ARM2：同时化放疗：同时化放疗(45Gy) +放疗放疗(Boost 16Gy )+化疗化疗 研

17、究目的研究目的:是观察对是观察对IIIA（N2）病例，在）病例，在综合治疗中手术的价值。综合治疗中手术的价值。 SurvivalRegimen Median 1yr 2yr Toxicity*RT alone 10 mo 40% 15% 10%Sequence CT then RT 14 mo 55% 30% 25%Concurrent CT and RT 17 mo 65% 35% 50%CT then CT/RT 15 mo 60% 40% 35%CT/RT then CT 20 mo 65% 45% 20%*Grade toxicity of chemoradiotherapyDavid

18、 R et al. Seminars in Oncology 28(3) s9, 26-32, 2001New Agent Dose Low dose (radiosensitizing ) Higher dose ( cytotoxic )New Agent Schedule Cyclic ( full dose ) Weekly or twice weekly Daily ( low dose ) Prolonged continuous infusionSequence With Radiation Sequential: CTRT Concurrent CT/RT Combinatio

19、n: CT CT/RT CT/RT CT 研究研究RT (Gy) 化疗化疗 MS (mos) 1 yr(%) 2 yr(%)CALGB 843360 8.740 13RTOG 880860 1111.3 4648 20 21 正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目正在进行的和即将进行的协作组临床研究项目Cooperative GroupT r i a l DesignReference RegimenInvestigational RegimenUnresectableSWOGPhase Cisplatin/etoposide/Radiation followed by docetaxelC

20、isplatin/etoposide/Radiation fol l o we d b y docetaxelZD1839GALGBPhase Weekly paclitaxel/carboplatin with RTpaclitaxel/carboplat2Weekly paclitaxel/carboplatin with RTECOGPhase paclitaxel/carboplatin/RTpaclitaxel/carboplatin/thalidomide/RTcontinue thalidomideEORTCPhase RT/daily cisplatinGemcitabine/

21、cisplatin *RTSWOGPhase - Marginally ResectableIntergroupPhase Cisplatin/etoposide/RTCisplatin/etoposide/RT ResectionEORTCPhase Chemotherapy(cisplatin-based)*3RTChemotherapy(cisplatin-based)*3resection2ND INTERNATIONAL LUNG CANCER CONGRESS ，2001肺癌肺癌3D放射治疗的可行性放射治疗的可行性l局局 部部 控控 制制 率率 低低 是治疗失败的主要原是治疗失败的

22、主要原 因因 l提提 高高 局部照射剂局部照射剂 量量 可可 以以 提提 高高 局局 部部 控控 制制 率率 和和 生生 存存 率率 l3DCRT 是是 提高局部控制率的可行手段提高局部控制率的可行手段 Node Size, cmPathologic Involvement %11-22-3132567GTV: 包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）；包括肺部原发病灶，（在肺窗条件下其边界）；肺门淋巴结（最大径肺门淋巴结（最大径1cm）。）。Frequency of Mediastinal Lymph Node Involvement by Size of Nodes on CT Scan

23、J clin Oncol 1997; 15:2996-3018 ME(microscopic extention) 鳞癌：鳞癌：95%的病例的病例8mm 腺癌：腺癌：95%的病例的病例6mmInternational Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 48:4 : 1015-1024V20 与与 放放 射射 性性 肺肺 炎炎 的的 关关 系系 V20（）（） Grade2() Grade3-5（）（） 22 0 0 2231 8 8 3240 13 5（1 例例 死死 亡）亡） 40 19 23（3fatal） InstituteND

24、ose(Gy)Esophageal toxicity3Lung toxicity 3MS(mo)2-yr OS (%)Duke9473.6-8031510-1335MSKCC15250-8142212-1825-30Michigan10463-102.9711636RTOG16370.9-90.3417NANANorth Carolina6260-745None2450High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial U

25、niversity of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002Survival for all 62 patients in LCCC 9603 (intent to treat). Survival for all 48 patients in LCCC 9603 who completed the protocol. High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase

26、I/II trial University of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002早期病例早期病例（因合并内科疾病或体弱不能耐受手术治（因合并内科疾病或体弱不能耐受手术治疗或病人拒绝手术治疗者）疗或病人拒绝手术治疗者）1、根治性放射治疗可使部分病例获得长期、根治性放射治疗可使部分病例获得长期生存的结果。生存的结果。2、3维适形放射治疗（维适形放射治疗（3DCRT）的应用将）的应用将可获得更好的疗效可获得更好的疗效局部晚期病例局部晚期病例1、放疗/化疗综合治疗是目前局部晚期病例的治疗模式（序贯放/化疗；同时放/化疗）2、

27、同时放疗/化疗显示一定的优势 （美国已作为标准治疗模式（美国已作为标准治疗模式 -standard care） 3、特别提醒：、特别提醒：兼顾疗效和毒性反应兼顾疗效和毒性反应4、3DCRT需要临床资料的积累需要临床资料的积累局部晚期病例局部晚期病例4、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定、最佳放疗剂量和放疗方案尚待确定5、 尚无最理想的化疗方案尚无最理想的化疗方案 （no one chemotherapy regimen has emerged as the ideal combination regimen.） 研究方向研究方向1、新的化疗药物、新的化疗药物 Taxel, Gemcitabine , Topo I inhibitor2、 Biologic Agents: