急性上消化道出血诊治课件.ppt

1、急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血宁波医院宁波医院重症医学科范震重症医学科范震患者男 85岁，因“在家中4小时内呕血5次，意识淡漠1小时”入院，呕血量家属描述约一脸盆。既往发现胃溃疡病史一年半，口服药物治疗，胃镜未复查。高血压病史10年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。既往无肝病、支气管扩张、结缔组织疾病、血液疾病史。入院体格检查入院体格检查 意识模糊，口腔有鲜红色血液吸出， :123次/分，呼吸22次/分，氧饱和度85%，血压72/39，甲床、结膜苍白，双肺呼吸音粗，可闻及两下肺少许湿罗音，腹部软，压痛反跳痛检查无法完成。近4小时未解小便，无黑便辅助检查辅助检查 1年前

2、胃镜：高位胃体多发溃疡，直径约1； 急诊血常规： 6.5*109 5.2 凝血功能： 0.9 18s 62s 血气分析： 2 61 2 57 7.12 -7.6 6.8入院诊断入院诊断 1.胃溃疡 上消化道大出血 失血性休克 2.吸入性肺炎 呼吸衰竭治疗治疗 气管插管机械通气 开通三路静脉通路，快速补液，申请成分血，并输血，加用升压药物 动态监测各项生命体征，应用止血药，生长抑素3 静脉滴注 静脉应用埃索美拉唑针80 快速滴注，后持续静脉维持 下胃管，鼻饲稀释去甲肾上腺素盐水治疗后评估治疗后评估 :102次/分，呼吸14次/分，氧饱和度100%，血压112/65 1.5小时，尿量约200 升压

3、药物持续下调 患者仍有新鲜血从口腔吸出后续治疗策略消化内科、内科三线、主任、医疗总值班联合会诊。床边监测复苏下，消化内科急诊床边胃镜止血，和外科随时准备。治疗后治疗后 观察15分钟，未见出血 继续输血 血压101/63 第三天拔除器官插管定义及分类定义及分类是指屈韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血。 胰管出血 胆道出血 胃空肠疾病和胃空肠吻合术后吻合口出血发生率约为（19.4-57）10万，发病后7天再出血率为13.9，病死率8.6%诊断诊断一、症状及体征呕血、黑便症状周围循环衰竭体征：头昏、心慌、面色苍白等血便二、内镜检查诊断诊断无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶诊断诊断三、

4、排除情况某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入服用某些药物和食物引起黑便对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。病因诊断病因诊断消化性溃疡上消化道肿瘤综合征病胆道出血中枢神经系统疾病结缔组织病预后量表（再出血的判断）预后量表（再出血的判断）评分系统分级评分系统分级: 高危人群积分高危人群积分5分，中危分，中危3-4分，低危分，低危0-2分分 预后量表（死亡危险的判断）预后量表（死亡危险的判断）内镜分级分级 溃疡病变 再出血概率（%） 喷射样出血 55 活动性渗血 55 血管显露 43 附有凝血块 22 黑色基底 10 基底洁净 5分级与再出血 立即建立快速静脉通道 先晶体液后胶体液 出血量较大，血色

5、素明显降低时输血治治 疗疗评价复苏效果评价复苏效果器官灌注情况器官灌注情况（心、肾，脑）（心、肾，脑）肢体末梢灌注肢体末梢灌注及微循环代谢及微循环代谢血压与体血压与体温变化温变化 意识是否恢复 尿量情况 脉搏强弱 四肢末端颜色、皮肤温度 血气乳酸变化 肛温与皮温差减少（1） 收缩压有明显升高，脉差增大 中心静脉压改善收缩压30无组织缺血、无冠心病者120)输血指征输血指征输血策略输血策略- -红细胞红细胞 9070 ?70开始输红细胞- 目标 11090 ? : () C, A, A . . N J 2013; 368: 1121 C, A, A . . N J 2013; 368: 1121

6、 a , a .输血策略输血策略血浆血浆2005 血浆比红细胞血浆比红细胞 1：12013 血浆比红细胞血浆比红细胞1：2血小板血小板血小板应当维持在血小板应当维持在5050* *109109以上以上使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血抗血小板药物（阿司匹林） 1.出血量不多，循环稳定-小剂量继续使用 2.出血量较大，影响循环-停用使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血使用抗血小板和抗凝药物的上消化道出血应用抗凝药物应用抗凝药物 1.活动性出血消失，血流动力学稳定活动性出血消失，血流动力学稳定-应用维生素应用维生素K 2.仍有活动性出血和或血流动力学不稳定仍有

7、活动性出血和或血流动力学不稳定-输凝血酶原复合物或输凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。新鲜冰冻血浆。 凝血酶源复合物优于新鲜冰冻血浆凝血酶源复合物优于新鲜冰冻血浆 1. 1.种凝血因子含量多，种凝血因子含量多， 2. 2.容量负荷小，容量负荷小， 3 3不需要配血，不需要配血， 4. 4.起效快起效快 5. 5.价格较贵价格较贵 a , , a , , 二、止血措施二、止血措施内镜治疗药物治疗选择性血管栓塞治疗手术治疗内镜是消化道出血诊治的关键内镜是消化道出血诊治的关键 应尽早在出血后2448 h内进行 抗凝治疗患者不应延迟检查 循环衰竭征象者,应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查1.内镜检查前可以

8、使用促动力药以提高诊断率（红霉素） 促排空，提高诊断率 不影响住院天数，输血量和手术率2.可内镜检查前应用治疗，内镜检查后使用大剂量的 72小时，后改为标准治疗剂量3. 生长抑素及类似物的使用内镜止血前后药物管理内镜止血前后药物管理胃促动力药物的使用胃促动力药物的使用 红霉素 是大环内酯类抗生素； 其分子结构与胃动素相似，作为胃动素受体激动剂，产生模拟胃动素作用，引起胃、十二指肠平滑肌收缩； 中枢作用机制是通过血脑屏障，兴奋通过迷走神经,从而导致胃动力增加； 在临床上小剂量应用红霉素作为胃肠动力药,用于治疗如胃食管反流病、早产儿喂养不耐受、便秘、胃轻瘫、肠梗阻、胆石症等疾病。促进胃蠕动，使胃镜

9、下视野更清晰减少二次胃镜检查的机率减少红细胞输注缩短住院时间药理作用药理作用临床效果临床效果用法：用法：250250，静脉应用，静脉应用30-12030-120 : () 生长抑素及类似物生长抑素及类似物种类种类:生长抑素生长抑素垂体后叶素垂体后叶素特利加压素特利加压素作用：作用：减少胃酸和胃蛋白酶分泌减少胃酸和胃蛋白酶分泌减少胃十二指肠局部血流减少胃十二指肠局部血流 , , ( , ) : () 注射治疗 热凝治疗 物理治疗(止血夹)内镜治疗方法内镜治疗方法内镜下止血首选，起效迅速、疗效确切首选，起效迅速、疗效确切推荐分级推荐分级 当发现溃疡的底部存在血凝块，需要对其进行冲洗，以便暴露溃疡基

10、底并做相应的治疗 目前对是否该在内镜下治疗溃疡病灶的粘附血凝块存在争议，虽然大剂量质子泵抑制剂的治疗可能有效，但仍可考虑内镜治疗注射治疗：简便易行注射治疗：简便易行,不单独使用不单独使用1 10000肾上腺氯化钠溶液肾上腺氯化钠溶液高渗钠高渗钠-肾上腺素溶液（）肾上腺素溶液（）热凝治疗：效果可靠热凝治疗：效果可靠高频电凝、氩离子凝固术()、热探头、微波等内镜治疗：止血夹内镜治疗：止血夹内镜无法止血或再出血的治疗内镜无法止血或再出血的治疗对于再出血患者可进行第二次胃镜治疗腹腔动脉造影栓塞术外科手术干预止血小结小结1. 1.明辨原因明辨原因2. 2.质子泵抑制剂是基石质子泵抑制剂是基石3. 3.内镜检查治疗是积极止血措施内镜检查治疗是积极止血措施4. 4.积极纠正贫血，但要有度积极纠正贫血，但要有度5. 5.生长抑素类药物酌情使用生长抑素类药物酌情使用