危重症患者详细病例1课件.pptx
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1、病例汇报:危重症患者的营养治疗病例简介XX,男,49岁主 诉:反复腹痛进行性加剧,伴恶心呕吐10天,停止排便3天,发热1天入院。现 病 史:自从出现恶心呕吐后只能饮水,体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年,近2年频繁 发作,6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0,qid)、泼尼松(10mg,qd)。术前体重72kg。1个月前体重65kg。诊 断:机械性肠梗阻;克罗恩病; 营养不足(混合型)体格检查:T39.1,HR 98次/分,BP 100/70mmHg,身高188cm,体重58kg 消瘦体型,腹部饱满,压痛明显,无返跳痛,肠鸣音亢进,有气过水音
2、。检 查:钠l29mmol/L;钾3.0mmol/L;氯88mmolL;碳酸氢根30mmol/L; 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ;血肌酐48umol/L;白蛋白28g/L; 血白细胞计数4.9109/L,N79%,L18%;红细胞比容0.48;总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36UL;谷草转氨酶32UL;碱性磷酸酶55UL腹部X线片: 肠梗阻治疗计划静脉补液胃肠休息和减压肠外营养支持拟行手术治疗临床过程经右锁骨下静脉置三腔管一根,测CVP2mmHg完成水化治疗后,体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重,需要手术,剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术
3、后氢化可的松(100mg,q8h)、哌拉西林-舒巴坦(4.5g,q6h)静脉输入术后24h经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达l800ml尿量l400ml无肠鸣音营养筛查及评估NRS2002:疾病严重程度: 2分营养状态低减 :3分年龄:0分总评分:5分Johns Hopkins:近期发生或已存在未愈合的伤口或溃疡 存在咀嚼或吞咽困难恶心/呕吐/腹泻/腹胀2天进食低于常规入量50%2天已接受TPN/PPN/EN或经口营养补充剂治疗近期(3月内) 非治疗性体重下降5Kg营养评估-SGA体重改变过去6个月减轻的总量: 0 kg 减轻百分比 0 过去2周的体重改变: 增加 无改变 减轻与正常相比饮食摄入的
4、改变没有改变 改变:持续 周 月 类型:软食 流质饮食 低热量流质饮食 禁食 胃肠道症状(持续2周)无 恶心 呕吐 腹泻 食欲减退 体力 功能障碍 功能障碍:持续 周 月 类型:劳动力下降 能下床活动 卧床不起 疾病及其与营养需求的关系初步诊断: 手术创伤,肠梗阻 代谢需求/应激:无 低 中 高 体格检查(每一项:0=正常,1+=轻度,2+=中度,3+=重度)皮下脂肪减少(肱三头肌,胸脯) 1肌肉萎缩(四头肌,三角肌) 1踝部水肿 2 骶部水肿 0 腹水 0 SGA营养良好的 A 营养不良 B 重度营养不良 C 营养评估Level .食谱/主观的:摄入量明显减少到禁食。Level .客观的 临
5、床:肠梗阻,手术。现血流动力学相对稳定。 生化:钠l29mmol/L;钾3.0mmol/L;氯88mmolL;碳酸氢根30mmol/L;血糖6.8mmol/L; 血尿素氮7.64mmol/L ;血肌酐48umol/L;白蛋白28g/L;身体组成:体脂消耗,肌肉减少结论:重度营养不良,胃肠功能紊乱体重身高:188cm体重:58kg理想体重(IBW):83kg(身高-105)体质指数(BMI):16.4(18.5)与理想体重百分比:69.8% 营养诊断能量摄入异常:不足营养不良: 中重度营养不良消化功能异常:肠梗阻实验室数据异常:电解质水平,血糖水平人体测量异常:肌肉,脂肪减少需要营养支持吗?摄入
6、不足:患者已经10天不能从胃肠道摄入足够营养物质胃肠道功能障碍:患者胃肠道因肠梗阻而需要休息和减压,不能马上经口补充营养严重营养不良ESPEN-营养支持推荐意见1. 营养支持只有在生命体征稳定(血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)的情况下才能进行。(A)2. 危重病患者APACHE II10存在重度营养风险,需要营养支持。(A)3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。 在生命体征稳定的条件下,危重病患者的营养支持可在 入ICU后24小时72小时开始。(C)11ESPEN-营养支持推荐意见4.只要胃肠道解剖与功能允许,应首选EN。(A)5.经胃肠道不能达到营
7、养需要量的危重病患者,应考虑PN支持,或肠内外营养联合应用(B)6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者,可尝试应用辅助胃动力药物(胃复安等)改善胃肠道动力(C) 7.危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定,能量适当增加25-30 kcal/kg.d (D)12营养支持方式肠内营养肠外营养ONS经口进食1414营养支持的途径首先确定需求,然后选择合适的途径以达到目标要认识到EN或PN不是目标,而只不过是达到目标的工具而已。 & 的选择?Clinically certain on GI functionGI inadequateGI adequateTPN
8、 (1)EN (2)91.8%68%Clinically uncertain on GI functionRandomizedTPN (3)EN (4)94.7%37.5%Reached 80% of computed requirementFailed to reach 80% 8.2%32%6.3%62.5%Woodcock NP et al, Enteral vs parenteral nutrition: a pragmatic study; Nutrition 17: 1-12, 2001Martin CM, Doig GS, et al. CMAJ 2004; 170:197-20
9、4常规应用到优化如果需要就联合使用 PN启动EN /在24 h 肠内营养的禁忌症 1. 胃肠道功能障碍 : 衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2. 完全性肠梗阻3. 无法建立胃肠途径: 严重烧伤、多发性创伤4. 相对禁忌:高流量肠瘘、置管可能增加感染的头 面部手术或肿瘤治疗5. 伦理考虑:临终关怀17窗口期 (window of opportunity) 理由:完成液体复苏、血流动力学稳定后,启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24-72 h内为窗口期:此时开始喂饲,与72小时后比较,肠通透性降低促炎性细胞因子的激活和释放减少(TNF等)内毒素血症减轻初始肠内喂饲 对不能主动进食的危重患者,应
10、启动肠内形式的营养支持治疗(C)对于需要营养支持治疗的危重患者,肠内是优先于肠外营养的喂饲途径(B)应在入住后2448 h内开始早期肠内喂饲(C);并应逐渐增加喂饲量,随后4872 h内达到喂饲目标(E)早期肠内营养vs 标准营养支持mortalityComparison: mortalityOutcome: early enteral nutrition vs. controlStudyTreatment n/NControl n/NCerra et al 1990Gottschlich et al, 1990Brown et al, 1994Moore et al, 1994Bower e
11、t al, 1996Kudsk et al, 1996Engel et al, 1997Weimann et al, 19981/112/170/191/5124/1631/167/182/161/91/140/182/4712/1431/175/184/130.010.110100Higher for controlHigher for treatmentRoss Products, 199620/878/83Mendez et al, 19971/221/21Rodrigo et al, 19972/162/13Atkinson et al, 199896/19786/193Galban
12、et al, 200017/8928/87Heyland et al. JAMA, 2001Pooled Risk Ratio1早期肠内营养的困惑 对血流动力学功能受损者,不应该进行EN, 直至充分复苏和/或稳定(E). (需大剂量儿茶酚胺类药物、大容量液体或血液制品复苏,才能维持组织灌注者)理由: 危重高峰期,有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向;从而肠道微循环障碍,发生亚临床缺血损伤的风险增加 早期肠内营养的困惑 对使用小剂量升压药而病情稳定者,可经胃或小肠谨慎提供EN;但出现任何不耐受征象,应鉴别是否可能为肠缺血的早期征象 (腹胀、鼻胃管引流量增加、残余胃容量增加、排便排气减少、
13、肠鸣音低下、代谢性酸中毒加重、-BE增加)该给多少?CategoryStudiesPatient numberKcal rangeSurgical76371300-1900Oncology52691300-1500Mixed22001300-1400Nordenstrom & Thorne, E. J. Clin Nutr, 1994; 48:531-537 25-30 kcal/kg actual body weight 20-25 kcal/kg ideal body weight BEE x 1.5 or REE x 1.3-1.5On the first week then incre
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