继发性高血压诊断思路课件.ppt
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- 继发性 高血压 诊断 思路 课件
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1、LOGO继发性高血压诊断思路继发性高血压诊断思路遂昌县中医院内科遂昌县中医院内科 徐爱莲徐爱莲 概述病因诊断概述概述v高血压是人类最常见的心血管系统疾病,是导高血压是人类最常见的心血管系统疾病,是导致冠心病、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全甚致冠心病、心肌梗塞、脑卒中、肾功能不全甚至死亡的主要危险因素。我国现高血压人群达至死亡的主要危险因素。我国现高血压人群达2亿,其中亿,其中90%是原因不明的原发性高血压,是原因不明的原发性高血压,继发性高血压约占继发性高血压约占10%,然而,继发性高血压,然而,继发性高血压绝对人数巨大,原发性高血压的诊断须首先排绝对人数巨大,原发性高血压的诊断须首先排除继发性
2、高血压的可能。除继发性高血压的可能。概述概述v继发性高血压在明确诊断后可得到针对性手术继发性高血压在明确诊断后可得到针对性手术或药物治疗,以提高治愈率和阻断其进展。因或药物治疗,以提高治愈率和阻断其进展。因此,临床医生应熟悉继发性高血压的临床特征此,临床医生应熟悉继发性高血压的临床特征和实验室检查,并掌握该类疾病的诊断思路。和实验室检查,并掌握该类疾病的诊断思路。临床医生应重视对高血压患者的病史采集、体临床医生应重视对高血压患者的病史采集、体检,当遇到下述情况时,要进行系统、细致的检,当遇到下述情况时,要进行系统、细致的检查和搜集检查和搜集.概述概述v排除继发性高血压的可能:排除继发性高血压的
3、可能:v无原发性高血压家族史或有继发性高血压家族史者;无原发性高血压家族史或有继发性高血压家族史者;高血压患者年龄小于高血压患者年龄小于30岁或大于岁或大于50岁;岁;v中重度高血压的年轻患者;对常见联合降压治疗反应中重度高血压的年轻患者;对常见联合降压治疗反应差或在控制良好的基础上突见升高;差或在控制良好的基础上突见升高;v夜尿增多、肌无力、低血钾;体脂分布明显异常,外夜尿增多、肌无力、低血钾;体脂分布明显异常,外貌发生改变;貌发生改变;v血压波动大,伴心悸、头痛、出汗;血压波动大,伴心悸、头痛、出汗;v外周血管查体异常如腹主动脉杂音或脉搏搏动不对称外周血管查体异常如腹主动脉杂音或脉搏搏动不
4、对称v下肢浮肿、贫血等肾脏疾病表现;下肢浮肿、贫血等肾脏疾病表现;v有特殊药物服用史或重金属接触史。有特殊药物服用史或重金属接触史。病因病因v 肾性高血压:急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾肾性高血压:急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、多囊肾、肾盂积水、糖尿病肾病、间质性肾炎等;盂积水、糖尿病肾病、间质性肾炎等;v 内分泌性高血压:原醛、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质内分泌性高血压:原醛、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、肾素分泌瘤、甲亢、甲减、肢端肥大增生、库欣综合征、肾素分泌瘤、甲亢、甲减、肢端肥大症等;症等;v 心血管异常:主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、主动脉心血管异常:主动脉
5、瓣关闭不全、动脉导管未闭、主动脉缩窄、多发性大动脉炎、动脉粥样硬化收缩期高血压等;缩窄、多发性大动脉炎、动脉粥样硬化收缩期高血压等;v 外因性高血压:药源性如口服避孕药、肾上腺皮质激素、外因性高血压:药源性如口服避孕药、肾上腺皮质激素、中药甘草;重金属中毒:铅中毒、铊中毒;中药甘草;重金属中毒:铅中毒、铊中毒;v 其他:妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征、真性红细胞增其他:妊娠高血压、睡眠呼吸暂停综合征、真性红细胞增多症、多症、Liddle综合征等。综合征等。继发性高血压的诊断:肾脏疾病继发性高血压的诊断:肾脏疾病v肾脏损害既可以是高血压靶器官损害的结果,又可以是导致高血压的原因,而且两者常常相互
6、影响。临床最常见导致高血压的肾脏疾病主要为肾实质性病变和肾血管性病变,比较多的受到临床医生关注,但其它肾脏疾病如肾脏解剖结构、位置异常和血压之间也有着显著相关,还有胡桃夹综合症、肾脏畸形、占位以及持续性血液透析等也可导致高血压,却在临床工作中没有予以应有的重视。常见的肾脏疾病常见的肾脏疾病v肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾和糖尿病肾病等均可引起高血压。这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现,在病程的中后期出现高血压,至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发,因此,根据病史、尿常规和尿沉渣计数不难与原发性高血压的肾损害相鉴别。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎;多次尿细菌培养和静脉肾
7、盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病均有多年的糖尿病病史。肾实质性高血压:肾实质性高血压:v患者有急慢性肾脏疾病病史v尿量、尿色改变,尿常规有异常发现v有水肿、贫血、腰酸痛症状v肾功能损害,肌酐、尿素氮升高v难以控制的血压水平。血肌酐大于133umol/L是血压难以达标的强烈预测因子。几种少见肾脏病变导致高血压几种少见肾脏病变导致高血压v1.肾脏位置异常所致的高血压肾脏位置异常所致的高血压 :肾下垂、异位肾、肾下垂、异位肾、游走肾等。游走肾等。v2.终末期肾病透析与高血压终末期肾病透析与高血压: 维持性血液透析维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是很
8、多终是很多终末期肾病患者生存的必要手段,高血压是其常见末期肾病患者生存的必要手段,高血压是其常见的并发症的并发症v3.胡桃夹综合征导致的高血压胡桃夹综合征导致的高血压v4.肾脏肿瘤性病变与高血压肾脏肿瘤性病变与高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压以下情况常提示肾血管性高血压的可能:以下情况常提示肾血管性高血压的可能:v患者无原发性高血压家族史患者无原发性高血压家族史v发病年龄在发病年龄在3030岁以前或岁以前或5050岁以后岁以后v病程短,进展快,呈急进性高血压表现病程短,进展快,呈急进性高血压表现v对多种降压药联合使用的治疗反应差对多种降压药联合使用的治疗反应差vACEIACEI应用后迅速出
9、现肾功能损害加剧应用后迅速出现肾功能损害加剧v腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音v双肾大小相差双肾大小相差1.5cm1.5cm以上以上v有大动脉炎或动脉粥样硬化病史。有大动脉炎或动脉粥样硬化病史。肾血管性高血压肾血管性高血压针对这些患者,应在完善肾功能、尿常规检查基础针对这些患者,应在完善肾功能、尿常规检查基础上,作进一步检查,包括上,作进一步检查,包括v肾素、血管紧张素检查肾素、血管紧张素检查v双肾、肾血管彩超检查双肾、肾血管彩超检查v核素检查核素检查vCTA或或MRA检查检查v肾动脉造影:这是确诊肾动脉狭窄的金标准。肾动脉造影:这是确诊肾动脉狭窄的金标准。嗜铬细胞
10、瘤嗜铬细胞瘤v90%的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质,右侧多于左的嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质,右侧多于左侧。侧。v临床表现:高血压可为持续性,也可为阵发性临床表现:高血压可为持续性,也可为阵发性v发作时除血压骤然升高外,还有头痛、心悸、发作时除血压骤然升高外,还有头痛、心悸、恶心、多汗、苍白、四肢冰冷和麻木感、视力减恶心、多汗、苍白、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹部或胸骨后疼痛;退、上腹部或胸骨后疼痛;v对一般降压药无反应;对一般降压药无反应;v高血压伴高代谢表现和体重减轻、糖代谢异常高血压伴高代谢表现和体重减轻、糖代谢异常等。等。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v实验室检查:血儿茶酚胺、实验室检查:血儿茶酚胺
11、、24小时尿儿茶酚胺小时尿儿茶酚胺、VMA、CT、核素检查、血管造影等。、核素检查、血管造影等。v在大多数病人,使用在大多数病人,使用CT可对嗜铬细胞瘤作出定可对嗜铬细胞瘤作出定位诊断,少数需用间碘苯甲酸胍作嗜铬细胞瘤位诊断,少数需用间碘苯甲酸胍作嗜铬细胞瘤显像。显像。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮病因为肾上腺皮质醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌过多。分泌过多。v典型的症状和体征有:典型的症状和体征有:v轻至中度高血压;轻至中度高血压;v多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿;和蛋白尿;v发作
12、性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木。发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v怀疑原醛者首先进行简单的血、尿电解质检查怀疑原醛者首先进行简单的血、尿电解质检查:v若血钾小于若血钾小于3.5mmol/L,而而24小时尿钾仍大于小时尿钾仍大于30mmol/L时,高度提示该病的可能。时,高度提示该病的可能。v实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、尿比重低而呈中性或碱性,尿中醛固酮排出、尿比重低而呈中性或碱性,尿中醛固酮排出增多、血浆肾素活性低且对缺钠的反应迟钝、增多、血浆肾素活性低且对缺钠的反应迟钝、尿尿17羟、羟、
13、17酮皮质类固醇正常。酮皮质类固醇正常。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v应用应用CT可对多数病例的病变进行定位,鉴别可对多数病例的病变进行定位,鉴别为增生或肿瘤。然而由于影像学检查在鉴别腺为增生或肿瘤。然而由于影像学检查在鉴别腺瘤与增生的困难以及无功能腺瘤的存在,单纯瘤与增生的困难以及无功能腺瘤的存在,单纯依靠影像学检查可能导致依靠影像学检查可能导致1/4的患者接受不必的患者接受不必要的肾上腺切除术。肾上腺静脉取血检查对确要的肾上腺切除术。肾上腺静脉取血检查对确认肾上腺的病变部位和功能十分可靠,但技术认肾上腺的病变部位和功能十分可靠,但技术操作难度大,在一般医疗中心不易进行。操作难度大,
14、在一般医疗中心不易进行。库欣综合征库欣综合征v高血压为常见合并症。高血压为常见合并症。v典型表现:向心性肥胖、满月脸、多血质外貌典型表现:向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮和骨质疏松、宽大皮肤紫纹、皮肤菲薄、痤疮和骨质疏松等;等;v辅助检查:皮质醇昼夜节律消失;辅助检查:皮质醇昼夜节律消失;24小时尿游小时尿游离皮质醇或离皮质醇或17羟皮质类固醇高于正常;小剂量羟皮质类固醇高于正常;小剂量地塞米松抑制试验呈现不抑制反应;胰岛素诱地塞米松抑制试验呈现不抑制反应;胰岛素诱发的低血糖应激不能引起血发的低血糖应激不能引起血ACTH及皮质醇水及皮质醇水平显著升高平显著升高。主动
15、脉缩窄主动脉缩窄v先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动脉和腹主动脉狭窄,多可引起上肢血压增主动脉和腹主动脉狭窄,多可引起上肢血压增高,多见于青少年。高,多见于青少年。v本病的特点是上肢血压高而下肢血压不高或降本病的特点是上肢血压高而下肢血压不高或降低,形成反常的上下肢血压差别。下肢动脉搏低,形成反常的上下肢血压差别。下肢动脉搏动减弱或消失,有冷感和乏力感。在胸背和腰动减弱或消失,有冷感和乏力感。在胸背和腰部可听到收缩期血管杂音部可听到收缩期血管杂音。主动脉缩窄主动脉缩窄v辅助检查:辅助检查:v胸部胸部X线检查可见肋骨受侧支循环动脉侵蚀引起线检查可
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