产科病例书写规范唐婕课件.ppt

1、什么是病历什么是病历为什么要写病历为什么要写病历基本要求基本要求病例管理病例管理门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历书写要求住院病历书写内容住院病历书写内容病历项目书写要求病历项目书写要求病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片、等资料的总和。包括门（急）诊病例和住院病例。病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗保险费司法鉴定科研病史记载医疗纠纷！必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达规范使用医

2、学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。严禁严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。 需要修改时：需要修改时：1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、

3、代上级医师签字。 住院期间的病历（运行期动态病例），按规定只体提供给医疗鉴定、司法鉴定、伤残鉴定及申请大额救助时使用，使用时由临床护士或护工将病历送到病案科，与病案科专人交接，待复印或复制后取回。其他情况，任何部门和个人无权将病历（包括单页，如首页、报告单、医嘱单等）原件或复印件携带出医院使用。 包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。 门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录

4、） 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。 首页上的医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写，或将打印的结算单粘贴到病例上。国际疾病分类，手术操作编码终末病案质量等级栏，由病案科有编码和质控资质的人员填写，首页其余项目由临床医护人员填写。 患者入院时情况（病情）为一般的，住院处必须将首页眉栏中各项填写完整，患者入院时情况（病情）危机和危重的，若再办理住院的住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下，由收治科室的责任护士负责填写完整。 患者入院

5、后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。 一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。 既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史， 体格

6、检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科检查： 辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号 初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。 医师签名： 患者因同一种疾病再次或多次入住同 一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 24 24小时内入出院记录小时内入出院记录 患者入院不足患者入院不足2424小时出院。包括姓

7、名、小时出院。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。院诊断、出院医嘱、医师签名。 2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 患者入院不足患者入院不足2424小时死亡。包括姓名、小时死亡。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。原因、死亡诊断、医师签名。 是

8、指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果。 医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项 首次病程记录入院8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。危重患者每天至少1次，病重患者至少两天一次，病情稳定患者，至少3天一次。 主任查房内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。 交接班记录：24小时内完成。 转科记录：转出记录转出前完成，转入记录24小时内完成。 阶段小结：每月一次，交接班记录、转科记录可代替阶段

9、小结、 抢救记录：抢救结束6小时内据实补记并加以注明。包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 会诊记录（另页书写），由申医师书写申请会诊记录，包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊在48小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录，包括会诊意见，会诊医师的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者术前查

10、看患者相关情况等 术前讨论：因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 手术记录：由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应由手术者签名。应另页书写，包括一般项目（患者姓名，科别，性别，病房，床位号，住院病例号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、辅料等得记录，应当在手术结束后及时完成。 术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式

11、、手术方式、手术简要经过等。 麻醉术后访视记录：麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉回复情况进行访视记录。内容包括:姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复状况，如果特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 出院记录:经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 死亡记录:经治医师对死亡患者住院期间诊疗及抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录：在患者死亡一周内，由科主任或副主任医师以上职称的医

12、师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的姓名等。手术同意书手术同意书输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书特殊检查（治疗）同意书特殊检查（治疗）同意书病危（重）通知书病危（重）通知书医疗服务及守信就医承诺医疗服务及守信就医承诺书书医患沟通记录医患沟通记录病情危重通知书病情危重通知书授权委托书授权委托书产科手术同意协议书产科手术同意协议书应用缩宫素同意协议书应用缩宫素同意协议书更名申请更名申请 病历中各项医疗记录与护理记录必须准确，前后保持一致，特别是同一时间的记录，不应当出现不同的结果。 转科患者病历的

13、各项记录，如转入记录、医嘱、护理记录及体温单等，应当另起新页记录，页码顺排。 产科新生儿，经儿科会诊并抢救后转入（新生）儿科治疗的，在儿科建立新的住院病历，会诊记录、新生儿抢救记录保留在产科病例中，会诊及抢救费用划入（新生）儿科。 病历中各项记录必须由完整的日期，日期记录统一采用公历制，按年月日顺序书写，如2007-10-16。时间记录采用24小时制。 计量单位采用中华人民共和国法定计量单位，书写时一律采用国际通用符号，长度：m（米）;容量L（升）；重量：g（克），mg（毫克）。受到的患者的各项辅助检查、检查报告结果后，24小时内归入病历，特殊情况患者出院后获得报告结果的，24小时内到病案科自

14、行归入病历， 各种化验单应按报告日期顺序至上而下排列，不才用叠瓦状粘贴。 患者出院时应作病历封闭记录，记录医师在规定出签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。一一. .（1 1）现病史）现病史 （2 2）既往史）既往史 （3 3）个人史）个人史 （4 4）月经史）月经史 （5 5）婚姻史）婚姻史 （6 6）生育史）生育史 （7 7）家族史）家族史二二. . 体格检查体格检查三三. . 辅助检查辅助检查四四 . . 入院诊断入院诊断 1 1妊娠周数、孕次、产次、胎方位、临产否妊娠周数、孕次、产次、胎方位、临产否 2 2产科异常情况产科异常情况 3 3其他科共存疾病其他

15、科共存疾病 常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。腹痛：腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等阴道出血：阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状阴道流水：阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状血压升高：血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过血糖升高：血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过 初潮年龄、周期、

16、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等 入院记录 姓名：陈XX 性别：女 年龄：29 婚否：已婚 职业：XXX 民族：汉族 单位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陈XX 与患者关系：患者本人 主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。 现病史：患者平素月经规律12（5/28-33）末次月经：2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”

17、，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近3天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血压疾病”收入院。 既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。 个人史：生于本地，无烟酒嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶体健 月经生育史：12（5/28-33）末次月经开始日期2005年12月19日，经量中等，无痛经史，孕2产0.2001年3月人工流产一次。

18、家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。 病史记录经陈述者确认无误并签字：陈XX，患者本人 2006.9.16 体格检查 体温：36.4，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不扩大，心率：88次/分，率齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足

19、月腹行型，下腹部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（3+）。双侧膝健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 产前检查：腹围：98cm，宫高33cm，估计胎儿体重3300克，宫缩无，胎心140次/分，胎先露头，浮动，胎位LOA。阴道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口未开，先露S-1，胎膜未颇，宫颈评分4分。 骨盆测量：髂棘间经25cm，髂嵴间经27cm，骶耻外径20cm，坐骨结节外径9cm，耻骨弓90，骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨棘间经10cm。 辅助检查 血常规：Hb105g/L，WBC 4.8X109/L 尿常规：蛋白（+ +） 临床确定诊断 临床初步诊断 1宫内孕384周，孕2产0 1宫内孕384周，孕2产0 2左枕前卫待产 2左枕前位待产 3妊娠期高血压疾病，子痫 3妊娠期高血压疾 前期（轻度） 病，子痫前期（轻度） 副主任医师：高XX 住院医师：刘XX 2006-9-16 2006-9-16