颅内静脉窦血栓形成1课件.ppt

1、LOGO低年资护士：掌握静脉窦血栓形成的概念、用药护理及观察要点高年资护士：掌握静脉窦血栓形成的发病类型及特点、出院宣教LOGO 颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous sinus cerebral venous sinus thrombosisthrombosis，CVST）是由多种病因所导致的以脑静脉回）是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病。任何年龄均可发病，但多见于老年人和产褥期妇女。任何年龄均可发病，但多见于老年人和产褥期妇女。 静脉窦,是指在硬脑膜发育过程

2、中,向颅腔及脑裂内伸入和折叠所形成的中空的具有静脉功能的结构。 LOGO （1 1）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，）上矢状窦：位于大脑镰的上缘，前始自额骨的鸡冠，向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上向后在枕骨内粗隆处与横窦相通，接收由大脑上V V而来的而来的静脉血。静脉血。（2 2）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直）下矢状窦：位于大脑镰下缘的一半部在小脑幕处与直窦相连。窦相连。（3 3）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的）直窦：位于大脑镰与小脑幕连结处向后与上矢状窦的后端融合而成窦汇。后端融合而成窦汇。LOGO（4 4）横窦：最大的）横窦：最大的

3、V V窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨窦，位于枕骨粗隆两侧，在枕骨及颞骨内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，内面向外侧横行，继续向前下由改名为乙状窦，末末端续于端续于颈颈V V孔，出颅与颈内孔，出颅与颈内V V沟通。沟通。（5 5）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成）海绵窦：位于蝶鞍两侧，两侧海绵窦绕垂体，连通成环，称为环窦。环，称为环窦。 眼眼V V直接注入海绵窦直接注入海绵窦 面部感染可能经眼面部感染可能经眼V V波及到海绵窦波及到海绵窦 窦内有颈内窦内有颈内A A、 出现相应症状出现相应症状LOGO（6 6）岩上窦：位于颞骨椎体上缘）岩上窦：位于颞骨椎体上缘 岩下窦：

4、位于颞骨椎体下缘岩下窦：位于颞骨椎体下缘 海绵窦经岩上窦注入横窦海绵窦经岩上窦注入横窦 海绵窦向后经岩下窦注入颈内海绵窦向后经岩下窦注入颈内V V 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦 颈内颈内V VLOGO脑部浅静脉：脑部浅静脉： 有大脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮质及皮质下静脉有大脑上静脉中静脉及下静脉，收集皮质及皮质下静脉血血, ,大大脑上静脉流入上矢状窦脑上静脉流入上矢状窦，大脑中静脉血流入上矢状大脑中静脉血流入上矢状窦和海绵窦窦和海绵窦，大脑下静脉流入横窦或海绵窦。大脑下静脉流入横窦或海绵窦。LOGO

5、大脑下大脑下V V：引流大脑凸面下部以及颞叶，引流大脑凸面下部以及颞叶， 枕叶外侧底部的血液，以桥枕叶外侧底部的血液，以桥V V形式跨过硬形式跨过硬 膜下腔，与横窦相连。膜下腔，与横窦相连。大大脑脑部部浅浅V V大脑上大脑上V V大脑中大脑中V V背上背上V V：引流大脑半球凸面背侧的引流大脑半球凸面背侧的血液注入上矢状窦。血液注入上矢状窦。内上内上V V：引流大脑半球内侧面大部引流大脑半球内侧面大部分的血液，注入上矢状窦分的血液，注入上矢状窦浅支：引流侧裂周围脑回浅支：引流侧裂周围脑回、额叶额叶外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。外侧凸面及眶叶外侧脑回的血流。进入海绵窦。进入海绵窦。引流侧裂内各脑

6、回的血液。引流侧裂内各脑回的血液。LOGO 脑部深静脉脑部深静脉： 收集大脑深部髓质、基底核收集大脑深部髓质、基底核、间脑间脑、脑室脉络丛等处静脑室脉络丛等处静脉血，最后汇成一条大脑大静脉脉血，最后汇成一条大脑大静脉(Galen(Galen静脉静脉) )该静脉位于该静脉位于胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。胼胝体压部下方，向后下方与直窦沟通。LOGO 大脑大大脑大V V 引流血液引流血液 进入直窦。进入直窦。大脑内大脑内V V基底基底V V：穿过基底池和环池到达横池穿过基底池和环池到达横池大脑后大脑后V V：按枕额方向引流距状区按枕额方向引流距状区V V血液。血液。 丘脑丘脑V V（终（终V

7、 V）：尾状核和丘脑之间。）：尾状核和丘脑之间。透明隔透明隔V V：引流尾状核头部和胼胝引流尾状核头部和胼胝 体前部的血液。体前部的血液。脉络丛脉络丛V V：为脉络丛的一部分，汇为脉络丛的一部分，汇 流侧脑室和第三脑的流侧脑室和第三脑的V V血液血液LOGO颅内静脉系的解剖生理特点颅内静脉系的解剖生理特点 (1)(1)无瓣膜静脉血流方向可逆流。无瓣膜静脉血流方向可逆流。 (2) (2)颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染颅内与颅外静脉之间有多处吻合及沟通，因此颅外感染可引起颅内静脉窦炎性血栓可引起颅内静脉窦炎性血栓 (3) (3)颅内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；颅

8、内静脉血栓形成，当不完全梗阻时可不引起临床症状；当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起当完全阻塞时出现脑淤血脑水肿；脑脊液吸收障碍易引起颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高颅内压升高。血栓远端区内静脉压过高、小血管壁因缺血小血管壁因缺血缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出缺氧而渗透性增高均可造成微血管破裂或血液成分渗出，易出现出血性梗死。易出现出血性梗死。LOGO上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉 海绵窦 LOGOLOGOLOGO 脑脊液 脑脊液主要由脑室脉络丛产生，充满于脑室和蛛网膜下隙，无色透明，成人总量约150ml。它处于不断产生、循环和回流的平衡状态。脑脊液对

9、脑和脊髓具有营养、缓冲震动、调节颅内压和起保护作用。脑脊液循环途径 左、右侧脑室脉络丛室间孔第三脑室中脑水管第四脑室正中孔和左、右外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦LOGOLOGO1.复杂而不典型，常见症状：头痛 （ 80 %）。2.其他症状：眼底视乳头水肿、局灶神经体征、癫痫及意识改变等。3.不同部位有不同特点。LOGO感染性 局限性：头面部的化脓性感染，如面部危险三角区皮肤感染、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎等。全身性：各种血行感染，头面部感染较常见。 机制：头面部感染通过面静脉直接累及相应海绵窦，或由于感染部位毗邻相应的静脉窦，感染可穿过颅骨到达相应静脉窦而引起感染性血栓形成。LOGO非感

10、染性全身性：1）妇产科：妊娠、产褥期、避孕药。 2）外科：任何类型手术后 3）内科：严重脱水、休克、心功能 不全、血液病（白血病、凝血障 碍性疾病）局限性：常见于头外伤、脑肿瘤、脑外科手术后。 以上因素常导致血液呈高凝状态、血液瘀滞，容易诱发静脉血栓形成。 LOGO海绵窦血栓形成眶周、鼻部和面部的化脓性感染或全身性感染所致，可有“危险三角区”疖肿挤压史。累及一侧或两侧海绵窦。急性起病。发热、头痛、恶心呕吐、意识障碍等感染中毒症状。眼眶静脉回流障碍可致眶周、眼睑、结膜水肿和眼球突出。可出现瞳孔散大，光发射消失、复视、眼球运动受限等。加重可有视乳头水肿、视力障碍。颈内动脉海绵窦段感染和血栓形成，可

11、出现颈动脉触痛及颈内动脉闭塞的临床表现，如对侧偏瘫和偏身感觉障碍。严重者可并发脑膜炎。LOGO上矢状窦血栓多发于产褥期；口服避孕药、严重脱水、感染、恶病质等，多为非感染性血栓。颅内压增高症状：视乳头水肿可以是唯一的体征。癫痫发作或精神障碍。小便失禁及双下肢瘫痪。老年患者可有轻微头昏眼花、头痛、眩晕等。腰穿可见脑脊液压力增高。LOGO侧窦血栓形成侧窦：横窦和乙状窦。因与乳突邻近，化脓性乳突炎或中耳炎常可引起。颅内高压：最主要。局灶神经：三叉和外展神经损害；舌咽、迷走及副神经损害，可出现颈静脉孔综合征，表现为吞咽困难、饮水呛咳、心动过缓等。化脓性乳突炎或中耳炎：发热、寒颤、外周血白细胞升高。患侧耳

12、后乳突部红肿、压痛、静脉怒张等。扩散可并发化脑、硬膜外（下）脓肿等。LOGO大脑大静脉血栓接受大脑深静脉回流的主干。非感染性血栓，累及脑、基底节、内囊。颅高压嗜睡，精神症状，反应迟钝、记忆力、定向力减退、舞蹈样动作等锥体外系表现。病情危重，出现昏迷、高热、痫样发作、去脑强直甚至死亡。LOGO感染性（静脉窦炎）感染性（静脉窦炎） 头面部、其他部位感染头面部、其他部位感染 无静脉瓣膜无静脉瓣膜 丰富吻合支丰富吻合支 颅内感染性血栓形成颅内感染性血栓形成 LOGO非感染性非感染性1 1、遗传异常、遗传异常2 2、血液动力学异常、血液动力学异常血流淤滞血流淤滞高凝状态高凝状态 血粘度血粘度 V V血栓

13、形成血栓形成管壁异常管壁异常3 3、蛋白、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏先天原因：常染色体显性遗传先天原因：常染色体显性遗传后天因素：后天因素：肝硬化肝硬化 白血病白血病 DICDIC 应用抗癌药应用抗癌药 VitkVitk拮抗剂拮抗剂LOGO V V回流受阻回流受阻，引流区域内的毛细血管引流区域内的毛细血管、小小V V充血充血，脑，脑水肿水肿。 在灰质和白质出现出血性梗塞。在灰质和白质出现出血性梗塞。 各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或伴有不同各出血点会聚起来，可以形成脑内血肿或伴有不同程度的程度的SAHSAH。 炎性炎性V V窦血栓形成窦血栓形成，造成邻近区的脑膜炎、脑梗死、造成邻

14、近区的脑膜炎、脑梗死、脑脓肿。脑脓肿。LOGOLOGO脑脊液检查 压力增高、白细胞增高，提示合并感染，多见于海绵窦、侧窦。影像学检查 CT和CTV MRI和MRV（目前最好的无创性脑 静脉成像，对较大的脑静脉和静 脉窦病变显示较好）。 脑血管造影，是CVT诊断的金标 准，但有创伤性且昂贵，应用受限。 LOGO病例病例 男性，男性，1616岁，突发头痛岁，突发头痛1 1天入院，颈天入院，颈强强，CTCT诊断诊断SAHSAH。脑脑脊液脊液压力压力350mm350mmH H2 2O O,D-dimer 0.5 ,D-dimer 0.5 CTCT、DSADSA如下：如下：LOGOLOGO临床诊断优选检

15、查路线临床诊断优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选如患者首诊时临床诊断不明，可首选CTCT扫描，再进行扫描，再进行MRMR检查；检查； 临床已拟诊静脉窦血栓，应首选临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRIMRI、MRVMRV扫描。扫描。 欲进行介入治疗欲进行介入治疗/ /溶栓诊断困难时，可行溶栓诊断困难时，可行DSADSA检查。检查。LOGO 1、病因治疗病因治疗 感染性：感染性： 控制感染，处理原发灶控制感染，处理原发灶 非感染性：治疗原发病，增加血容量，降低血粘度非感染性：治疗原发病，增加血容量，降低血粘度 2、对症治疗对症治疗 颅内压高：脱水降颅压颅内压高：脱水降颅压 高热：高热：

16、物理降温物理降温 癫痫发作：抗痫癫痫发作：抗痫 3、特殊治疗特殊治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 LOGO1.炎性血栓炎性血栓 积极处理感染灶，对炎性者特别积极处理感染灶，对炎性者特别是是已有脑膜脑炎症状已有脑膜脑炎症状者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，对患者血及脑脊液者，应针对致病菌使用大剂量抗生素，对患者血及脑脊液进行细菌培养进行细菌培养，选择敏感易通过血选择敏感易通过血- -脑脊液屏障的抗生素脑脊液屏障的抗生素，对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续对病原菌不清楚者应联合应用抗生素。热退之后还应继续使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不应少于使用足够时间抗生素，一般抗生素应用时间不

17、应少于1 1个个月。月。LOGO2.非炎性血栓非炎性血栓 (1) (1)外科治疗：外科治疗：静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉静脉窦内接触性溶栓、机械性破栓、经动脉溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法。溶栓治疗和静脉窦内支架置人术等治疗方法。 (2) (2)内科治疗：主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物内科治疗：主要原则是抗凝治疗及溶栓治疗。但给药物的途径剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副的途径剂量、时间、联合用药及其对血流再通的作用及副作用等尚无统一认识作用等尚无统一认识。LOGO（1）抗凝治疗：抗凝治疗： 已普遍应用并公认为是一种有效的方法已普遍应用并公认为是一种有效的方

18、法，无论有无出血无论有无出血性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效远远大于其引性梗死都应进行抗凝治疗，因为抗凝的疗效远远大于其引起出血的危险性起出血的危险性。有出血性梗死的颅内静脉血栓患者抗凝有出血性梗死的颅内静脉血栓患者抗凝治疗效果满意治疗效果满意，抗凝在出血性梗死抗凝在出血性梗死病例中病例中并没有增加颅内并没有增加颅内出血的危险性。出血的危险性。LOGO普通肝素普通肝素(SH)(SH)： 用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发用量和给药途径原则上应根据血栓大小和范围有无并发颅内出血等综合考虑。颅内出血等综合考虑。 一般首剂静脉注射一般首剂静脉注射300030005000U5000

19、U，之后，之后2.52.5万万5 5万万U/dU/d持持续静脉滴注续静脉滴注1 1天天，检测检测2 2次部分凝血激酶时间次部分凝血激酶时间(PTT)(PTT)和纤维和纤维蛋白原水平。蛋白原水平。PTTPTT延长延长2 2倍但不超过倍但不超过120s120s，疗程疗程7 71010天天，而后改为华法林（华法令）维持治疗而后改为华法林（华法令）维持治疗6 61212个月个月。 常见的并发症为颅内出血及全身出血。常见的并发症为颅内出血及全身出血。LOGO低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)： 能够抑制凝血过程中的中心环节能够抑制凝血过程中的中心环节XaXa因子活性因子活性，对体内、对体内、外

20、动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的外动、静脉血栓形成均有抑制作用，对凝血及纤溶系统的影响很小，不需监测影响很小，不需监测PTTPTT，出血并发症发生率极低出血并发症发生率极低。 推荐剂量为推荐剂量为41004100u u2 2次次/d/d皮下注射皮下注射，根据神经功能恢复状根据神经功能恢复状态和血流再通情况决定用药疗程态和血流再通情况决定用药疗程，一般用一般用7 71010天，而后天，而后改为华法林（华法令）维持治疗改为华法林（华法令）维持治疗6 61212个月个月。LOGOLOGO（2）溶栓治疗：溶栓治疗： 静脉注射尿激酶静脉注射尿激酶7575万万u u日，或局部颈动脉注射尿激

21、酶日，或局部颈动脉注射尿激酶2525万万u u日，约日，约1010天后，改为口服华法令治疗，使国际标天后，改为口服华法令治疗，使国际标准化比值准化比值(INR)(INR)维持在维持在2.O2.O3.O3.O，凝血酶原时问维持在凝血酶原时问维持在25253030秒。秒。 近年来常采用经股静脉路径进行选择性插管近年来常采用经股静脉路径进行选择性插管注入尿激酶注入尿激酶能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉。神经功能恢复与血流能较迅速进入到静脉窦或颅内静脉。神经功能恢复与血流再通相一致。治疗前有出血性梗死者，治疗后出血范围未再通相一致。治疗前有出血性梗死者，治疗后出血范围未扩大。扩大。LOGO CVTCVT

22、预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，死亡死亡率低于率低于10%10%，癫痫发作及病情复发率均较低。癫痫发作及病情复发率均较低。 近期近期BruijnBruijn在对在对5959例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。 LOGO 对有明确危险因素，如颅内感染、颜面部病灶特别是危对有明确危险因素，如颅内感染、颜面部病灶特别是危险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳险三角内的疖、痈等化脓性病变、耳部病灶如中耳炎或乳突炎、颈深部或扁桃

23、体周围脓肿、糖尿病、心房纤颤突炎、颈深部或扁桃体周围脓肿、糖尿病、心房纤颤、血血液病先天性或获得性凝血机制障碍等，应尽早进行病因治液病先天性或获得性凝血机制障碍等，应尽早进行病因治疗。疗。 预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林预防性治疗可用抗血小板药阿司匹林5050100mg/d100mg/d，对对二级预防有肯定效果二级预防有肯定效果，推荐应用推荐应用。LOGO患者，谢新成，男性，40岁，因“头痛1天”门诊拟“急性静脉窦血栓形成”于2010年12月8日收入院，给予二级护理，普食。现病史：患者10天前活动后感全身发热，解开衣服后出现打喷嚏及额部头痛，呈胀痛，不重，之后前额及枕部头痛加重，活动后重，休

24、息后有减轻。2天后开车时感头痛头昏重，有时呈跳痛，并出现呕吐胃内容物，在外院输液，无效，12月6日在我院门诊就诊并输液，收入我病房。既往有鼻窦炎史，有大量吸烟史。诊断：追问发病一周前有大量饮酒史，顿服黄酒一斤后出现头痛，呕吐，一天后好转 ，未予治疗。查体：神清，心肺听诊阴性，腹平软，四肢无浮肿。查体合作，言语清晰流畅，记忆力，定位定向好，精神状态好，双瞳孔等大正圆，光反射好，眼球活动自如，鼻唇沟对称，颈软，四肢肌力5级，肌张力好，腱反射对称，感觉，共济对称，右巴氏征阳性。辅检：头颅MRV 2010-12-06华山医院 左侧横窦近窦汇处及直窦闭塞可能。血常规2010-12-02华山医院白细胞14

25、.87*10%9血常规(2010-12-08) 白细胞:8.15*x109/L,红细胞:5.3*x1012/L,血红蛋白:159g/L,中性细胞:65.1%,淋巴细胞:25.3%,血小板:235*x109/L腰穿报告示：脑脊液蛋白557mg/l，余基本正常。凝血功能：PT：10.6秒 APTT：25.6秒 FIB：3.455g/l遵医嘱给予脱水降颅压，改善循环，醒脑对症支持治疗。出院后主要以华法林对症治疗，并定期复查凝血功能。LOGO病情观察严密观察意识、瞳孔变化，每4 h监测体温、脉搏、呼吸、血压，观察头痛的部位、性质、程度、持续时问及使用脱水降颅压药物的效果。定时检查血K 、Na 、Cl以

26、防电解质紊乱。避免情绪激动、用力排便等各种诱发颅内压增高的因素，预防脑疝发生。对有癫痫发作者做好安全护理，避免发生意外。LOGO肝素钠持续静滴的护理严格掌握药物浓度、剂量。自发性出血倾向是肝素过量使用最主要的危险。选择合适的静脉通路，加强巡视，防止液体外渗。在肝素钠静脉持续滴注时，最好行PICC置管或选择易于固定的部位静脉针留置。输液期间加强注射部位观察，一旦发生外渗，及时予以冷敷或50硫酸镁湿敷。注意药物不良反应观察，有无出血倾向。做好安全宣教，避免肌注药物，延长按压时间。LOGO皮下注射应注意的问题掌握正确的注射方法。 轻轻地捏起皮肤，形成皱褶，垂直进针，避免针头左右摆动，缓慢注射完毕后，

27、按原进针角度拔针，再放松皮肤，拔针后，用干棉签轻压1-2 min，避免揉搓。不良反应的观察 局部注射出血 注射期间嘱患者避免在注射局部热敷，裤带应宽松，避免过紧，以免增加出血危险。注意观察局部有无出血及出血程度。 LOGO正确采集凝血标本 APTT标本要求较高，取血时应避免在输液侧，患者应放松，环境温暖，防止静脉痉挛，止血带压力尽量小，取血速度平稳顺利，防止产生气泡。采血量3 m1，血量不足可使结果假性延长。LOGO1.口服抗凝药应按时服用，未经医生许可不得擅自改变药物剂量，如果漏服1次，不应加大剂量弥补。 尽可能避免创伤和出血。2.禁烟酒，进食清淡、易消化饮食。3.服药期问如皮肤黏膜出现淤斑、紫癜、牙龈出血、月经过多、鼻衄、血尿、柏油样便等，应及时到医院就诊。