PCOS治疗的指南课件.pptx

1、多囊卵巢综合征指南要点解读多囊卵巢综合征指南要点解读主要内容主要内容思诺思思诺思有效治疗失眠有效治疗失眠2 PCOS诊断、检查与挑战诊断、检查与挑战3 PCOS治疗治疗4 PCOS临床表现临床表现2 PCOS概述概述1 PCOS长期管理长期管理5PCOSPCOS概述概述多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome(polycystic ovary syndrome，PCOS)PCOS) 持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的持续排卵障碍、高雄激素血症及胰岛素抵抗为特征的生殖内分泌常见疾病生殖内分泌常见疾病PCOSPCOS临床临床特点特点 表现异质性表

2、现异质性 严重影响患者的生殖功能严重影响患者的生殖功能 增加增加雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤、相相关关代谢失调代谢失调发病风发病风险险p占生育年龄妇女占生育年龄妇女5 510101 1 占无排卵占无排卵性不孕性不孕505070701 1p国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为分别为5 58181 2 2 6 646463 3p我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究1 Glintborg D， Andersen MAn update on the pathogenesis，inflammation，

3、and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndromeJGynecol Endocrinol，2010，26(4)：2812962 凌艳嫦凌艳嫦,倪仁敏倪仁敏,杨晓慧杨晓慧,等等.新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查新会区育龄妇女多囊卵巢综合征发病情况调查.中国社区医师中国社区医师医学专业医学专业2011（26）：）：317,319.3 陈子江陈子江,赵君利赵君利,周凤荣周凤荣,等等.济南市汉族育龄妇女济南市汉族育龄妇女PCOS患病状况的患病状况的初步调查初步调查.现代妇产科进展现代妇产科进展.2005,14（6）：）：442-4

4、44.PCOSPCOS为为常见常见妇科妇科内分泌疾病内分泌疾病PCOSPCOS病因病因1 1遗传因素遗传因素环境环境因素因素 激素改变激素改变雄激素雄激素胰岛素胰岛素稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵雌激素雌激素糖尿病糖尿病代谢综合征代谢综合征多毛症多毛症 痤疮痤疮月经紊乱月经紊乱不孕不孕心血管危险心血管危险心理问题：身体意象，自心理问题：身体意象，自卑卑，抑郁，焦虑，抑郁，焦虑1 Teede HJ, Misso ML, Deeks AA, et al; Guideline Development Groups. Assessment and management of polycystic o

5、vary syndrome: summary of an evidence-based guideline. Med J Aust. 2011 Sep 19;195(6):S65-112.肥胖加剧肥胖加剧激素激素变化变化PCOSPCOS近、远期危害不容忽视近、远期危害不容忽视1 Eleni Kousta, George Tolis, Stephen Franks. Polycystic ovary syndrome. Revised diagnostic criteria and long-term health consequences.Hormones,2005, 4(3):133-147

6、.主要内容主要内容 PCOSPCOS诊断、检查与挑战诊断、检查与挑战3 3 PCOSPCOS治疗治疗4 4 PCOSPCOS长期管理长期管理5 5 PCOSPCOS临床表现临床表现2 2 PCOSPCOS概述概述1 1月经异常1,2月经稀发月经周期：35d6月闭经继发闭经停经6月，常见原发闭经16岁尚无月经初潮，少见不规则子宫出血周期、经期、经量无规律高雄激素症状1,2痤疮（复发性）额、双颊、鼻及下颌性毛过多上唇、下颌、乳晕周围等部肥胖1,3BMI（kg/m2）25 黑棘皮症1多处皮肤出现对称性灰褐色色素沉着临床表现临床表现1 陈子江陈子江,张以文张以文,刘嘉茵等刘嘉茵等.(WS330-201

7、1)多囊卵巢综合征诊断多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准.2中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志中华妇产科杂志,2008,43(7):553-555.3 WHO-Western Pacific Region.The Asia-Pacific perspective:Redefining obesity and its treatment.WHO-WPR,2000.PCOSPCOS临床表现临床表现主要内容主要内容 PCOSPCOS治疗治疗4 4

8、PCOSPCOS长期管理长期管理5 5 PCOSPCOS概述概述1 1 PCOSPCOS诊断、检查与挑战诊断、检查与挑战3 3 PCOSPCOS临床表现临床表现2 2国外国外PCOSPCOS诊断标准诊断标准 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床和高雄激素的临床和(或或)生化表现生化表现 排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病排除可引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病NIH标准标准1 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和高雄激素的临床表现和/ /或高雄激素血症或高雄激素血症 多囊卵巢（多囊卵巢（PCOPCO）其他高雄激素或引起排卵障碍疾病其他高雄激素或引起排卵障

9、碍疾病鹿特丹标鹿特丹标准准2 高雄激素症高雄激素症 稀发排卵或无排卵及稀发排卵或无排卵及/ /或多囊卵巢或多囊卵巢 排除其它雄激素过多的相关疾病排除其它雄激素过多的相关疾病AES标准标准31 Zawadski JK, Dunaif A.Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome;towards a rational approach.M/Dunaif A,Givens JR,Haseltiue F.Boston Blackwell Scientic,1992:377-384.2 Rotterdam ESHREASRM-Sponsored

10、PCOS consensus workshop group.Hum Reprod.2004,19(1):41-47.3 Azziz R,Carmina E,Dewailly D,et al.FertilSteril,2009,91(2):456-488.中国中国PCOSPCOS标准标准1 1疑似疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血月经稀发或闭经或不规则子宫出血 高雄激素症状或超声表现为高雄激素症状或超声表现为PCOPCO确诊确诊PCOS 排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病排除其他可引起高雄激素疾病和引起排卵异常疾病PCOS 分型分型 有无肥胖及中心型肥胖有无肥胖及中心型肥胖

11、有无糖耐量受损有无糖耐量受损, ,糖尿病糖尿病, ,代谢综合征代谢综合征 是否为经典的是否为经典的PCOSPCOS： 典型典型PCOSPCOS（月经异常和高雄激素（月经异常和高雄激素, ,有或无有或无PCO)PCO)，代谢障碍表现较重，代谢障碍表现较重 无高雄激素无高雄激素PCOS(PCOS(只有月经异常和只有月经异常和PCO)PCO)，代谢障碍表现较轻，代谢障碍表现较轻1 1 陈子江陈子江, ,张以文张以文, ,刘嘉茵等刘嘉茵等.(WS330-2011).(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断多囊卵巢综合征诊断. .中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准. . 2011-0

12、7-01 http:/ 1 病史病史 年龄、就诊原因、月经情况、婚姻状况、家族病史等年龄、就诊原因、月经情况、婚姻状况、家族病史等体格体格检查检查 身高、体重、血压、乳房发育（挤压溢乳）、体毛分布、痤疮、黑身高、体重、血压、乳房发育（挤压溢乳）、体毛分布、痤疮、黑棘皮症、妇科检查等棘皮症、妇科检查等辅助辅助检查检查 血清生殖激素浓度测定、盆腔超声检查、基础体温测定、筛查代谢血清生殖激素浓度测定、盆腔超声检查、基础体温测定、筛查代谢并发症并发症排除排除疾病疾病 甲状腺功能异常、甲状腺功能异常、高催乳素血症高催乳素血症、迟发型肾上腺皮质增生迟发型肾上腺皮质增生、柯兴氏柯兴氏综合征原发性卵巢功能低减

13、或卵巢早衰综合征原发性卵巢功能低减或卵巢早衰、卵巢或肾上腺分泌雄激素卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤肿瘤、功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经、药物性高雄激素症、特发性多毛等药物性高雄激素症、特发性多毛等1 1 陈子江陈子江, ,张以文张以文, ,刘嘉茵等刘嘉茵等.(WS330-2011).(WS330-2011)多囊卵巢综合征诊断多囊卵巢综合征诊断. .中华人民共和国卫生行业标准中华人民共和国卫生行业标准. . 2011-07-01 http:/ -疑似疑似PCOSPCOS前提：月经稀发或闭经或不规则子宫出血前提：月经稀发或闭经或不规则子宫出血 （强调卵巢功能障碍的病理作用强调卵巢功能障碍的病理作

14、用） 流行病调查流行病调查1： 月经周期异常发生率月经周期异常发生率最最高高 雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率显著低于西方人群雄激素水平、雄激素升高程度和代谢异常发生率显著低于西方人群二者之一：高雄激素的临床表现或高雄激素血症二者之一：高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为超声表现为PCO1 徐兴华，谭迎春，石玉华，等徐兴华，谭迎春，石玉华，等.基于鹿特丹标准的多囊卵巢综合征患者月经类型及其意义基于鹿特丹标准的多囊卵巢综合征患者月经类型及其意义J.中华医学杂志，中华医学杂志，2009,89（37）：）：2604-2606.基于国内的临床调查和分析结果，疑似基于国内的临床调查和分

15、析结果，疑似PCOSPCOS的诊断标准更适合中国妇女的诊断标准更适合中国妇女主要内容主要内容 PCOSPCOS长期管理长期管理5 5 PCOSPCOS概述概述1 1 PCOSPCOS治疗治疗4 4 PCOSPCOS临床表现临床表现2 2 PCOSPCOS诊断、检查与挑战诊断、检查与挑战3 3PCOSPCOS治疗治疗基础治疗：调整生活方式、改变生活方式基础治疗：调整生活方式、改变生活方式高雄血症治疗高雄血症治疗调整月经周期调整月经周期胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗治疗促排卵治疗促排卵治疗达英达英-35-35指南推荐指南推荐首选首选口服避孕药，孕激素口服避孕药，孕激素二甲双胍二甲双胍一线一线、二线二线促

16、排卵治疗、促排卵治疗、体外受精体外受精- -胚胎移植胚胎移植基础治疗基础治疗1 1，2 2减轻体重减轻体重生活方式调整：低热量饮食、运动生活方式调整：低热量饮食、运动 改变生活方式：戒烟、戒酒改变生活方式：戒烟、戒酒改变或减轻改变或减轻月经紊乱、月经紊乱、多毛、痤疮多毛、痤疮等症状等症状改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗阻止阻止PCOS长期发展的不良长期发展的不良后果：糖尿病、高血压、高后果：糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢血脂、和心血管疾病等代谢综合征综合征1 郁琦郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识多囊卵巢综合征诊治标准专家共识临床指南临床指南.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科

17、杂志.2007,23（6）：）：474.2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识临床指南临床指南.中华妇产科杂志中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555高雄血症治疗高雄血症治疗 升高性激素结合球蛋白升高性激素结合球蛋白(SHBG)，以降低游离睾酮水平，以降低游离睾酮水平乙炔雌二醇乙炔雌二醇 抑制抑制P450c17/17-20裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与裂解酶活性，减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激素的作用，通过下丘脑雄激素竞争性抢占受体，阻断外周雄激

18、素的作用，通过下丘脑-垂垂体轴的反馈降低高雄激素生成体轴的反馈降低高雄激素生成醋酸醋酸环丙孕环丙孕酮酮1 1 郁琦郁琦. .多囊卵巢综合征诊治标准专家共识多囊卵巢综合征诊治标准专家共识 临床指南临床指南.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志.2007,23.2007,23（6 6）：）：474.474.2 2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会内分泌学组. .多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 临床指南临床指南.中华妇产科杂志中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555.2008,43(7):553-555指南指南1,21,

19、2推荐首选推荐首选胰岛素抵抗治疗胰岛素抵抗治疗 增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并增强胰岛素敏感性、增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发生减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗预防代谢综合征的发生二甲双胍二甲双胍1 郁琦郁琦.多囊卵巢综合征诊治标准专家共识多囊卵巢综合征诊治标准专家共识临床指南临床指南.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志.2007,23（6）：）：474.2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会内分泌学组.多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共

20、识临床指南临床指南.中华妇产科杂志中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555指南指南1,21,2推荐二甲双胍推荐二甲双胍调整月经周期调整月经周期1,21,2 纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现纠正高雄激素血症，改善雄激素水平升高的临床表现 可有效避孕，周期性撤退性出血可改善宫内膜状态，预防子宫内可有效避孕，周期性撤退性出血可改善宫内膜状态，预防子宫内膜癌的发生膜癌的发生短效避孕药短效避孕药 无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者抗的无排卵患者 定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内

21、膜状态定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善宫内膜状态孕激素孕激素促排卵促排卵治疗治疗1 1,2,2 枸橼酸氯米芬（枸橼酸氯米芬（CC） 弱抗雌激素作用：影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及弱抗雌激素作用：影响宫颈黏液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然子宫内膜发育，不利于胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素雌激素一线促排卵一线促排卵 促性腺激素促性腺激素：耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因）耐枸橼酸氯米芬的无排卵不孕患者（已除外其他不孕原因） 腹腔镜下卵巢打孔术腹腔镜下卵巢打孔术

22、：枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、枸橼酸氯米芬抵抗、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者随诊条件差，不能进行促性腺激素治疗监测者二线促排卵二线促排卵 促排卵失败的患者促排卵失败的患者IVF-ET1 1 郁琦郁琦. .多囊卵巢综合征诊治标准专家共识多囊卵巢综合征诊治标准专家共识 临床指南临床指南.中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志.2007,23.2007,23（6 6）：）：474.474.2 2 中华医学会妇产科学分会内分泌学组中华医学会妇产科学分会内分泌学组. .多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 临

23、床指南临床指南.中华妇产科杂志中华妇产科杂志.2008,43(7):553-555.2008,43(7):553-555主要内容主要内容 PCOSPCOS概述概述1 1 PCOSPCOS临床表现临床表现2 2 PCOSPCOS诊断、检查与挑战诊断、检查与挑战3 3 PCOSPCOS长期管理长期管理5 5 PCOSPCOS治疗治疗4 41 ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics,2003(80):355-48.2 Hormones,2005, 4(3):133-147.3 Acta Obste

24、t Gynecol Scand,1992 71: 599-604.4 Hum Reprod.2004,19(1):41-47. 40岁以下内膜癌患者，约岁以下内膜癌患者，约1925患有患有PCOS PCOS女孩，发生内膜癌可能性是正常同龄女孩的女孩，发生内膜癌可能性是正常同龄女孩的4倍倍1内膜癌内膜癌 约约41伴肥胖伴肥胖2肥胖肥胖 心肌梗塞的发生率显著高于同龄的正常女性心肌梗塞的发生率显著高于同龄的正常女性(RR，7.4)3心血管疾病心血管疾病 约约70伴有血脂升高伴有血脂升高 与其它胰岛素抵抗相比，与其它胰岛素抵抗相比，PCOS患者患者LDL不成比例的不成比例的异常升高异常升高1血压、血脂

25、血压、血脂异常异常 与正常人群相比，糖尿病风险增加与正常人群相比，糖尿病风险增加3-7倍倍4型糖尿病型糖尿病远期危害远期危害PCOS是一种慢性疾病，需要长期管理是一种慢性疾病，需要长期管理PCOSPCOS长期管理长期管理PCOSPCOS长长期管理期管理生活方式生活方式管理管理胰岛素异常管理高雄血症管理防治远期并发症防治远期并发症优化预后优化预后监测临床治疗效果监测临床治疗效果生活方式管理生活方式管理恢复卵巢功能恢复卵巢功能恢复促性腺激素水平和雄激素代谢恢复促性腺激素水平和雄激素代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性，血清胰岛素水平，血清胰岛素水平生活方式调整：生活方式调整：低热量饮食、运动低热量饮食、运

26、动改变生活方式改变生活方式：戒烟、戒酒戒烟、戒酒1 ACOG practice bulletin/International Journal of Gynecology & Obstetrics 2003(80):355-48.2 Gangale MF, Miele L, Lanzone A, et al. Long-term metformin treatment is able to reduce the prevalence of metabolic syndrome and its hepatic involvement in young hyperinsulinaemic overw

27、eight patients with polycystic ovarian syndrome.Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Oct;75(4):520-7.胰岛素异常管理胰岛素异常管理长期长期(12(12个月个月) )应用二甲双胍应用二甲双胍2 2： 高胰岛素血症、超重的高胰岛素血症、超重的PCOSPCOS患者的适应证患者的适应证 特别适于合并非酒精性脂肪性肝病（特别适于合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLDNAFLD）的患者）的患者对于未来对于未来20-3020-30年间具有较高的年间具有较高的MSMS和肝脏疾病发生风险的年轻和肝脏疾病发生风险的年轻PCOSPCOS患

28、者具有更重要的意义患者具有更重要的意义Wei Ching Tan.Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:689-96高雄血症管理高雄血症管理长期应用长期应用：显著改善显著改善高雄血症临床症状，随着服用时间增加，改善率高雄血症临床症状，随着服用时间增加，改善率逐步提高逐步提高，有效治疗，有效治疗PCOS1 Falsetti L, Galbignani E. Long-term treatment with the combination ethinylestradiol and cyproterone acetate in polycystic ovary synd

29、rome. Contraception. 1990 ;42(6):611-9.一项纳入一项纳入6666例例PCOSPCOS患者，患者，3636周期不间断服用周期不间断服用代谢参数代谢参数单位单位基值基值36周期周期正常值正常值血糖mg/dl84.24.885.65.675-110胆红素mg/dl0.40.080.390.090.3-1.2谷草转氨酶U/L18.93.619.53.510-35谷丙转氨酶U/L14.94.214.33.510-50-谷氨酰转移酶U/L6.41.66.51.90-40碱性磷酸酶U/L50.89.452.69.130-85总胆固醇mg/dl178.818.4185.3

30、20.2200HDL-胆固醇mg/dl71.29.275.98.5*50LDL-胆固醇mg/dl91.115.486.810.2150HDL/LDL0.780.87长期应用长期应用： 不影响不影响血糖、肝功能指数和血脂中总胆固醇、血糖、肝功能指数和血脂中总胆固醇、LDL-胆固醇及胆固醇及HDL/LDL指标指标 显著升高显著升高HDL-胆固醇水平，提示其有胆固醇水平，提示其有心血管保护收益心血管保护收益 适合具有临床高雄激素症状的患者适合具有临床高雄激素症状的患者长期长期服用服用1 Falsetti L, Galbignani E. Long-term treatment with the combination ethinylestradiol and cyproterone acetate in polycystic ovary syndrome. Contraception. 1990 ;42(6):611-9.*P0.01Thank You!