正确使用抗心律失常药物课件.ppt
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1、如何正确使用抗心律失常药物如何正确使用抗心律失常药物 抗心律失常药物分类、作抗心律失常药物分类、作用机制和用法用机制和用法 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 类别 作用通道 APD 或 常用代表药物 和受体 QT 间期 Ia 阻滞INa+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞I Na 缩短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞INa+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞Ikr 延长+ 多非利特、索他洛尔、(司美利特、 阿莫兰特) 阻滞Ikr、Ito 延长+ 替地沙米、(氨巴利
2、特) 阻滞Ikr激活INa-S 延长+ 伊布利特 阻滞Ikr、Iks 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞Ik,交感末梢 延长+ 溴苄胺 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛 心律失常的治疗原则 ?有严重症状 ?有预后意义 治治疗,否则不需治疗疗,否则不需治疗 常见心律失常常见心律失常 ?缓慢型心律失常 窦缓、病窦综合征 房室传导阻滞 ?快速型心律失常 早搏(房性、室上性、室性) 室上性心动过速 房扑 心房颤动 房性、室性心动过速 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 ?病窦综合征 无症状
3、不需要治疗 有灌注不足症状 ?是否有可以纠正的原因? 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减 ?临时或永久起搏 ?药物治疗作用有限 异丙肾上腺素:弊利 阿托品:0.5-1mg IV,q3-5min ,总量3mg ?病窦综合征包括数种窦房结功能异常: 窦性心动过缓,与药物和疾病状态无关 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房和房室传导异常都存在 阵发快速房性心动过速和慢房率交替 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 ?通常认为清醒心率3秒 ,或出现与心动过缓有关的症状时,置入起搏器 ?睡眠时出现的长间歇很难分类 ?正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 ?
4、房室传导阻滞(AVB) I或III型AVB ?一般不需治疗 ?是否是药物引起的,是否有缺血的原因病因治疗 ? 阻滞剂 IAVB :慎用, III型AVB :禁用 IIII型AVB ?多数需要起搏治疗 缓慢型心律失常缓慢型心律失常 ?房室传导阻滞(AVB) IIIAVB所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗 ?临时起搏器 ?排除地高辛中毒和药物影响 ?急诊药物治疗 效果差,有导致室颤的风险 房性早搏房性早搏 ?无器质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏,可考虑使用 受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状 ?伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物
5、 室性早搏室性早搏 ?患病率: ?1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性:33%,冠心病男性:58% 无冠心病女性 :32%,冠心病女性:49% ?24-h Holter室性早搏检出率 1416岁健康男孩:41 健康年轻人:50-60% 健康老年人:84% 室性早搏室性早搏 ?AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速,除非有血流动力学障碍 受体阻滞剂治疗安全有效 ?心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI Guidelines
6、for the diagnosis and treatment of chronic heart failure:update 2005 室上性心动过速室上性心动过速 ?射频消融治疗成功率 95%,一线治疗 ?药物治疗终止心动过速 ?腺苷:612mg稀释后13秒内静脉注射,可重复 ?维拉帕米:无心衰的患者首选,5mg稀释后缓慢静注,如未终止可重复,总量不超过15mg ?普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射 预激综合征的心电图分类预激综合征的心电图分类 项目 WPW综合征 LGL综合征 Mahaim型预激 P-R间期 0.12s 0.11s 正常 0.11s 继发性ST-T改变 有 无 有 类似
7、心肌缺血 是 否 是 类似心室肥大 是 否 是 Delta波 有 无 有 预激合并房颤预激合并房颤 ?和室速鉴别 ?具有房颤的基本特点 ?QRS波群形态 完全预激性QRS波群 部分预激性QRS波群 正常QRS波群 预激合并房颤预激合并房颤 ?选择阻断旁道传导的药物,如普罗帕酮、胺碘酮 ?禁用只阻断房室结传导的药物,如地高辛、 受体阻滞剂、钙拮抗剂 ?出现血流动力学异常时应电复律 ?射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法,手术成功率95%,多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 预激合并房颤预激合并房颤 药物预防房扑复发的效果差药物预防房扑复发的效果差 ?消融的成功率90100 ?如不能维持窦性
8、心律,可选择控制心室率 ?房扑同样需要抗凝治疗 房扑时的处理房扑时的处理 ?控制心室率 维拉帕米5 10 mg IV,5 mg/kg/min维持 地尔硫卓0.25 mg/kg 减慢心室率 ?腺苷一过性阻断房室传导,可以使扑动波显露,有助诊断,但不终止房扑 房扑的处理房扑的处理 ?首选电转复 ?I类或III类抗心律失常药物可以减慢心房率 ?用于转复房扑时,必须确保已用钙拮抗剂或 受体阻滞剂减慢房室结的传导 ?否则可导致房室1:1 传导 房扑2:1传导 应用普罗帕酮后 房扑3:2传导 房扑1:1传导 心房颤动药物治疗心房颤动药物治疗 ? 恢复和维持窦性心律 ? 控制心室率 ? 抗凝治疗 维持窦律维
9、持窦律:用药剂量方法用药剂量方法 ?胺碘酮 口服 0.2 tid?7天,0.2 Bid ?7天 维持量 0.1-0.4/d ?多非利特 口服 0.25-0.5mg Bid ( 肾功能正常) ?索他洛尔 口服 80-120-160mg Bid ?普罗帕酮 口服 150-200mg tid ?莫雷西嗪 口服 150-200mg q.8.h 胺碘酮预防房颤研究胺碘酮预防房颤研究(CTAF) N Engl J Med 2000; 342:913-920 AF心室率控制:静脉用法(快速) 药物 初始剂量 维持剂量 评价 地尔硫卓 1520mg,2分钟内静脉注射,15分钟后可重复 515mg/h,持续静脉
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