ESBLs的治疗策略课件.ppt

1、 肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最常见的肠杆菌科细菌是临床感染性疾病中最常见的致病菌，其中以致病菌，其中以大肠埃希菌大肠埃希菌和和肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌分离分离率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给率最高，列第一和第二位。耐药肠杆菌科细菌给临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药临床抗感染治疗带来了困难，其中最重要的耐药机制是产生机制是产生超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（extended-spectrum beta lactamases，ESBLs）。）。 能水解能水解l 青霉素类青霉素类l 头孢菌素类头孢菌素类l 单环类氨曲南单环类氨曲南l 能被能被-内酰胺酶抑制剂所抑制内酰胺酶抑制

2、剂所抑制l大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见 l其他常见的有其他常见的有 产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等变形杆菌、阴沟肠杆菌等 l近年来近年来CHINETCHINET耐药监测结果显示，我国耐药监测结果显示，我国ESBLESBL的的检出率较高并呈逐年增长的趋势。检出率较高并呈逐年增长的趋势。2013CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌16794 (1)27.21其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌1770.29克雷伯菌属克雷伯菌属12121 (2)19

3、.64拉乌尔菌属拉乌尔菌属1140.18不动杆菌属不动杆菌属10120 (3)16.40多源菌属多源菌属750.12铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌8257 (4)13.38志贺菌属志贺菌属770.12肠杆菌属肠杆菌属3816 (8)6.18产碱杆菌产碱杆菌520.08嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌2444 (9)3.96奈瑟菌属奈瑟菌属300.05变形杆菌属变形杆菌属1835 (10)2.97罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属280.05沙雷菌属沙雷菌属10591.71丛毛单胞菌丛毛单胞菌250.04流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌9681.57普罗威登菌属普罗威登菌属210.03沙门菌属沙门菌属8771.42气单

4、胞菌属气单胞菌属210.03柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属7891.28黄杆菌属黄杆菌属150.02伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属7701.25金杆菌属金杆菌属150.02其他假单胞菌其他假单胞菌5230.85博特菌属博特菌属60.01摩根菌属摩根菌属2980.48其他其他910.15莫拉菌属莫拉菌属2910.47合计合计61709100.02013年年16家医院家医院16794株大肠埃希菌的耐药率（株大肠埃希菌的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，10%产产ESBLs与非产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（大肠埃希菌的耐药率（%）抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率产ESBL(8214株)非产ESBL(6

5、991株)产ESBL(8214株)非产ESBL(6991株)阿米卡星5.71.8头孢哌酮/舒巴坦8.33.4庆大霉素56.536.6头孢西丁19.711.7哌拉西林96.846.9亚胺培南0.81.0哌拉西林/他唑巴坦4.62.9美罗培南3.52.8头孢唑林99.437.9厄他培南1.31.4头孢呋辛98.627.0环丙沙星71.440.9头孢噻肟98.821.2复方磺胺甲噁唑66.047.2头孢他啶45.110.2磷霉素10.13.1头孢吡肟34.66.4呋喃妥因6.04.52013年年16家医院家医院12121株克雷伯菌属的耐药率（株克雷伯菌属的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，20%2

6、013年年16家医院家医院3816株肠杆菌属细菌的耐药率（株肠杆菌属细菌的耐药率（%）耐药率较低，耐药率较低，15%2013年年16家医院家医院37897株肠杆菌科细菌的耐药率株肠杆菌科细菌的耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南5.192.6美罗培南6.792.7厄他培南6.591.5阿米卡星5.992.7哌拉西林/他唑巴坦7.786.0头孢哌酮/舒巴坦9.277.0头孢他啶27.668.0头孢吡肟18.376.7庆大霉素34.763.9l 尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓性肺炎等局部感染，如果

7、没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者毒性休克的患者可选用高剂量的可选用高剂量的内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂疗效不佳时疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素改用碳青霉烯类抗生素l 重症感染患者重症感染患者/重症脓毒症和脓毒性休克患者重症脓毒症和脓毒性休克患者首选碳青霉烯类首选碳青霉烯类抗生素抗生素l重症监护病房重症监护病房l住院日延长（住院日延长（7 7）l机械通气机械通气l导尿管和动脉导管的留置导尿管和动脉导管的留置l严重疾病状态（如器官移植）严重疾病状态（如器官移植）l不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素l年龄年龄6060岁等岁等 实验室

8、通常采用实验室通常采用CLSICLSI推荐的方法，该方法仅推荐的方法，该方法仅适用于适用于肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和大肠埃希菌菌，奇异变形杆菌只有在确信与临床有关时（如，奇异变形杆菌只有在确信与临床有关时（如菌血症分离株）才建议做菌血症分离株）才建议做ESBLESBL筛选试验。筛选试验。ESBLs应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识 2013ESBLs应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识 2013ESBLs应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识 2013ESBLs应对策略：中国专家共识应对策略：中国专家共识 2013ESBLs应对策略

9、：中国专家共识应对策略：中国专家共识 2013l 对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南对于革兰阴性菌，美罗培南比亚胺培南/西司他丁活西司他丁活性高性高l 对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南对于葡萄球菌和肠球菌，亚胺培南/西司他丁比美罗西司他丁比美罗培南活性略高培南活性略高l 由于耐受性好（包括低由于耐受性好（包括低CNS毒性），美罗培南剂量毒性），美罗培南剂量可以增加到可以增加到6 g/天天Colardyn et al. Acta Clinica Belgica 2005;2:6062; Kollef. Respir Care 2004;49:15301541特点与分类特点与分类代表药物代表药物给药

10、方法给药方法时间依赖时间依赖（无持续作用）（无持续作用）青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、 -内酰胺酶抑制剂复合制内酰胺酶抑制剂复合制剂剂、氨曲南、克林霉素、氨曲南、克林霉素、利奈唑胺等利奈唑胺等增加给药次数，缩短增加给药次数，缩短间隔；尽量延长间隔；尽量延长T T MICMIC的时间的时间浓度依赖浓度依赖（有较好（有较好PAEPAE）氨基糖苷类、喹诺酮类、氨基糖苷类、喹诺酮类、氟康唑、甲硝唑氟康唑、甲硝唑提高血药浓度，适当延提高血药浓度，适当延长间隔时间；莫西沙星、长间隔时间；莫西沙星、左氧氟沙星、氟康唑、左氧氟沙星、氟康唑、氨基苷类可氨基苷类可1 1日日1 1次给药次给药介于时间、浓度依赖介于时间、浓度依赖之间（有一定之间（有一定PAEPAE）碳青霉烯类、万古霉素碳青霉烯类、万古霉素介于两者之间介于两者之间l第一时间给予恰当治疗第一时间给予恰当治疗l首选杀菌性抗菌药首选杀菌性抗菌药l使用广谱抗生素使用广谱抗生素,联合给药联合给药l优化抗生素给药剂量和给药途径优化抗生素给药剂量和给药途径l了解当地耐药谱了解当地耐药谱l根据病原学结果调整抗生素（降阶梯）根据病原学结果调整抗生素（降阶梯）l正确的疗程正确的疗程