消化道出血抢救及护理蒋课件.ppt

1、抢救护理流程抢救护理流程 立即令病人取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，防止误吸 立即通知医生 立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路 备好各种抢救用品配合医生抢救 1、清除呼吸道血块，保持呼吸道畅。 2、遵医嘱立即配血，可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐、或其他血浆代用品,尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有效循环。 3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,口服止血药物去甲肾上腺素,凝血酶。如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应配合医生使用三腔二囊管压迫止血 .我们科常用的就是凝血酶静脉推注和肌肉注射，还

2、有冰盐水加去甲肾上腺素 4、持续吸氧及心电监护。 严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化 绝对卧床休息 做好心理护理 准确记录出入量、 出血量护理措施 1体位与保持呼吸道通畅 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。 2治疗护理 立即建立静脉通路，配合医生迅速.准确实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,必要时建立两条静脉通路 ，输液开始宜快,但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老人和心肺功能不全者尤应注意。静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，

3、防止速度过快而引起心悸、胸闷头晕等不良反应。 3 病情观察严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化，行心电监护。观察皮肤颜色及肢端温度，观察呕血与黑便的量、次数、性状，准确记录出入量，疑有休克时遵医嘱留置导尿。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。 观察与监护内容 (1)严密观察患者神志及生命体征变化，每1530min测量1次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口

4、渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。(4)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h出入量。 4 饮食护理饮食护理 加强对患者的饮食管理，对消化道出血患者至关重要。合理的饮食，有助于止血，促进康复；反之

5、，饮食不当，可加重出血。根据出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。宜进食补益生血之品,如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可增加热量及营养，补偿血浆蛋白的损失，又可以提高胃壁张力，压迫血管使出血停止，同时还可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质

6、的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。患者呕吐后残留的积血及异物易为细菌繁殖提供条件，产生异味，并可能诱发或加重出血，禁食期间应加强口腔护理，保持口腔清洁。5 心理护理心理护理 当有出血情况时病人心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于此类患者精神过度紧张，会加重出血。因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况，关心、体贴、疏导他们，消除紧张情绪，取得患者信任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者必要的心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，建立信心配合治疗。6 生活护理 协助病人完成个人日常生活活动，

7、如口腔.皮肤清洁,预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注意保暖，避免精神紧张，保持乐观 。注意安全，暂时在床上排泄。 7 出院指导出院指导 指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪激动等，按时服药，禁服用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，生活起居有常,注意休息，避免过劳,以利恢复。善于学会自我控制，保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。健康教育内容1、讲解上消化道出血的病因 常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、

8、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果知识层次低就得用通俗易懂的词句给予解释。2、讲解上消化道出血的临床表现。（1）特征性表现呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。（2）周围循环衰竭表现如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细速，血压下降，心动过速等。（3）发热一般不超过38.5 ，可持续3 d5 d。（4）氮质血症上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，3 d4 d恢复正常。3、介绍治疗 （1）急救措施需要迅速建立静脉通路，最好是使用静脉留置

9、针穿刺，并讲解穿刺的目的及意义，快速补充血容量，必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。（2）止血措施药物止血：去甲肾上腺素4 mg8 mg+100 ml冰盐水口服，以及西米替丁、垂体、善宁等的使用，并讲解控制药物速度的好处；应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素，半衰期短约23min，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物1。食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜*射硬化剂到曲张的静脉止血，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施2；胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃。（3）介绍手术治疗经内科积极

10、治疗而不能止血者应尽量考虑手术治疗。4重点解释 （1）饮食方面 出血活动期禁食。 出血停止后消化性溃疡引起的出血，出血停止6 h后进食温凉清淡无刺激性的流质饮食。流质饮食和水温不易过热，以后逐渐改为半流质饮食、软食、给营养丰富易消化的食物，开始少食多餐，以后改为正常饮食，不食生拌菜、粗纤维多的蔬菜、刺激性食品、硬食、饮料，如浓汁鸡汤、肉汤、浓茶、咖啡等;食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24 h后进食高热量、高维生素冷流质饮食，限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病，避免进食硬食和带刺激性食物(如花生、苹果、瓜子、核桃、鱼和排骨等)，应细嚼慢咽，避免损伤食管、黏膜再次出血。（2）活

11、动重者绝对卧床休息，注意保暖，平卧位抬高下肢，呕血时头侧向一边食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)注意事项：食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)是肝硬化门脉高压的致命并发症之一，病死率高达30%50%。这类患者在临床上能否抢救成功，不仅取决于止血效果、肝脏功能的代偿状态，还与输血的速度、输液的成分等有关，若处理不当，不但不能达到补充血容量、纠正休克的目的，反而会加重出血，造成恶性循环。现将输血、输液中应注意的几个问题介绍如下。食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)1.输血中应注意的问题出血性休克可引起肝脏供血不足而加重肝损害，故及时输血补充血容量纠正休克是必要的，但肝硬化患者的凝血机制缺陷和红细

12、胞中缺少2，3-二磷酸甘油酸影响血液输氧到组织的能力，库存较长时间的血液中的凝血因子、血小板和2，3-DPG都下降，为了避免以上缺陷，这类患者应尽量输入新鲜血。输血的速度：许多专家在动物实验中发现快速大量输血可以引起门脉压升高，并且临床实践中也发现，患者呕血、便血后门静脉压一过性降低，但在输血、输液补充血容量的同时，常常出现再次出血，因此，要严格掌握输血指征，并控制输血速度。食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)EVB患者液体复苏中应注意的问题快速液体复苏是抢救EVB患者失血性休克的重要手段，一般常规建立2条静脉通路，但输入液体的量及速度、性质对EVB患者非常重要。其原因是：过度扩容可以使门脉压

13、增高，加重EVB，因此，宁可使EVB患者存在轻度血容量不足，亦不能过度扩容。过度输入盐液可加重或诱发EVB患者出现腹水。大量输入糖液可引起组织水肿，因此输入液体的量要根据出血量来估计，输液的性质要按一定的比例供给，有关专家提出估计出血量要根据休克的指数，休克指数=脉搏/收缩压。对EVB患者不主张用升压药，因为肝硬化门脉高压患者血浆中儿茶酚胺水平增加，此外，外源性小剂量多巴胺可以使门脉血流量增加，大剂量既可增加门脉血流量，又使门静脉血管阻力增加而加重门脉高压，因此，外源性多巴胺可以加重或诱发EVB。食管胃底静脉曲张破裂大出血(EVB)总之，了解以上特点后，在抢救EVB患者的过程中，既需补充血容量

14、，而所补液量又要稍低于出血量，输液的性质要按一定的比例供给，原则是补充的液量能达到抗休克、维持正常血压即可。7、三腔二囊管的应用三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管的应用 协助医生操作，插管成功后，胃囊注气约150200毫升，食管囊注气约100毫升，管外端以绷带连接0.5公斤沙袋，经牵引架作持续牵引。留置三腔二囊管期间防创伤 应定时测量气囊内压力，防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。气囊充气加压1224应放松牵引，放气1530分钟，如出血未止，再注气加压，以免胃底黏膜受压过久致糜烂坏死。防窒息 当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊

15、内气体，拔出管道，对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。防误吸 定时抽吸食管引流管.胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状.颜色和量。 三腔二囊管护理(1)认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用。(2)胃囊充气量必须足够，使其充分膨胀方能达到止血效果，并要防止牵引时滑出贲门。食管囊充气100200ml，以手压有弹性为宜。(3)双气囊充气24h后放气，缓解牵引1次，如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。(4)护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，如发现呼吸困难、紫绀、窒息，可能为气囊滑入食管所致，应立即将气囊内气体放掉。(5)建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。三腔二囊管护理 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡2030毫升，润滑黏膜和管及囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。