产科急危重症处理熊金玲课件.ppt

1、 妊娠期特有疾病 羊水栓塞 胎盘早剥 子宫破裂 重度子痫前期 易感性增加 急性胰腺炎 静脉血栓栓塞 潜在疾病加重 各种心脏病加重时心衰 偶然发生 糖尿病酮症酸中毒产科急危重症特殊性产科急危重症特殊性年轻既往体健: 疾病早期代偿功能较强 两个方面: 孕妇和胎儿(对一方有利的措施往往对另一方不利)孕期各系统存在生理性改变:这种改变和疾病状态易重叠疾病谱扩大:除了任何内外科疾病, 还有特有疾病,如产科出血,PIH等 多数治疗方案是从非孕期病人推理所得 由于病人数量少及伦理,孕期临床实验可行性差 基层医院离孕产妇急危重症发生的现场近对重症患者来讲救治的及时性至关重要往往又缺乏相应诊处经验和条件建立基层

2、医院产科急危重症抢救常规及转运监护体系似有必要 子宫破裂 (早发性)重度子痫前期 羊水栓塞 妊娠期心衰 严重产科出血 发展中国家1% 英国1/10万PPH除导致死亡外，可导致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。虽然很多高危因素和PPH有关，但也常常发生在无预兆的产妇，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。 PPH导致死亡的危险不 完全取决于出血的量和速率，还取决于孕妇的健康状态，因此认为有用的定义应该考虑失血引起生理变化（如BP降低），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10%

3、和HGB下降，但不能反映当时血液的真实情况。低血容量休克的临床分级 * 轻度：失血量达20%，不重要器官灌注减少，皮肤青紫，发凉。 *中度：失血量2040%，重要器官灌注减少，（肝，内脏和肾脏） 尿少/无尿、血压明显下降、四肢有斑点，大多是下肢 *重度：失血大于40%心脏、脑缺血、躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心脏停跳* 原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为4%6%； WHO2008年报导： =500ml 6.09%(381万人群) =1000ml 1.86%(50+万人群)* 继发（secondary）：产后24小时6至12周，约1%。 常见四大原因（4Ts）：

4、 tone 90%巨大儿、多胎、羊水过多、产程过长、多发肌瘤、炎症等。 trauma 7%产道损伤、接产技术、子宫破裂等。 tissue thrombin 3%,还包括其它，如子宫内翻。 受孕年龄升高、CS升高、初产妇升高、受孕技术导致多胎升高等，均导致PPH增高。1.据估计40%的孕妇有明确的PPH高危因素,因在有条件医院分娩2.注意孕期保健,积极治疗贫血和其它疾病3.积极处理第三产程,适用于各级医院药物剂量用法注意事项缩宫素(Pitocin)静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱（Methergine）IM:0.2mg每24

5、h高血压者禁用欣母沛（Hcmabate） IM:0.25mg每590min,最多8次哮喘禁用；心肝肾疾病患者慎用；可又腹泻、发热、心动过速地诺前列醇（prostin E2）栓剂：阴道或直肠20mg每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻米索（Cytotec,PGE1）直肠：8001000mcg 米索前列醇：不同报导评价不一，较近的回顾调查认为和缩宫素合用比单独使用麦角或缩宫素好，缩宫素血中高峰时间短，米索20min达高峰，起了互补作用，但有关它的剂量、使用范围、持续时间以及副作用等尚待研究。 禁忌有高血压、活动性心肝肾病、青光眼、哮喘等。 卡贝缩宫素（巧特欣）：长效缩宫素，100 u

6、g iv研究证明其有效性和安全性和缩宫素一样作用时间长，后续使用缩宫素比例。 卡孕栓：药物构成同欣母沛，黏膜吸收，5min即产生作用，2-3h达高峰，直肠给药优于舌下含，副反应小。 缩宫素和麦角合剂（Syntonetrine）5U+500ug 人类重组因子VIIa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。宫缩乏力的手术干预： 用于子宫收缩剂失败保守措施 宫腔填纱 Foley管 Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯-布莱克莫尔） SOS Bakri填充气囊 抗休克衣技术注意事项剖宫产子宫动脉结扎双侧：同时应结扎子功能、卵巢血管多点缝合B-L

7、ynch髂内动脉结扎较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作动脉栓塞子宫切除H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼吸A:评估（生命体征，出血量）和复苏E:寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T:Tamponade气球子宫填塞A:予以压迫缝合S:盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I:介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S:次全成全子宫切除 “The golden first h

8、our”是救治的最佳时间，如果第一小时内不能很好的复苏，救治的成功率因发生酸中毒而直线下降。 “a rale of 30”积极处理PPH时记住30的界尺或准则，包括SBp130mmHg,心率130bpm,R增到30次/分，HGB或HCT下降30%，尿量=63(33.7)2(67.0)4(4.7)1.胎盘植入和母血AFP 植入胎盘时胎盘和子宫界面裂隙存在导致AFP进入母血循环至MSAFP增高 Hung:9300例14-22周唐筛中母血AFP2.5MOM时,植入危险增高8.3倍。 Kupfermine:20例植入胎盘中9例（45%）MSAFP较对照组高。 Zelop等：11例胎盘植入孕中期MSAF

9、P升高占 45%，对照组14例前置胎盘无一例升高 上述报道样本量较少，但当MSAFP升高无其它原因时应警惕植入胎盘，视为高危因素。 2.胎盘植入和孕妇血清肌酸激酶（CK） CK存在于骨骼肌、心肌、脑组织中，平滑肌中含量较少，胎盘植入时滋养细胞侵入子宫肌层使CK释放入血增高。3.胎盘植入与血清游离胎儿DNA检测，母胎屏障受破坏，胎儿细胞至母体。一.临床特点:手术史 孕期出血史 徒手剥离胎盘,临床诊断有现实意义。 B超：产前诊断率33%-77%二、彩色多普勒特点：1.子宫肌层与胎盘间无回声区消失，胎盘侵入子宫肌层深度1cm，诊断敏感性100%，特异性72%。2.胎盘基底部有大量、多个胎盘静脉血池。

10、3.膀胱壁与子宫浆膜的间距变窄或子宫浆膜下有与胎盘回声相同的块样组织回声。4.胎盘组织回声影直接延伸至子宫浆膜层外局限性：胎盘附着部位不在前壁较低位置，而是宫底部或后壁，假阳性较高。 三维彩色多普勒具有更高的分辨力。三、MRI 超声图像可疑时，MRI有助于确定后壁胎盘侵犯基层、宫旁和累及膀胱的程度 超声与MRI诊断比较（%）敏感度特异度PPVNPVMRI88.4610010082.35B超76.9296.1365.2197.88 *2004年美国放射学会关于MRI安全性的白皮书建议： *MRI的针对比剂用于孕妇只有在充分分析利弊之后才决定，欧洲放射学会持同样意见。 超声影像在排除植入胎盘有很高

11、的可信度，对于高度可以不能确定的病例，MRI作为二线手段是有价值的。理由是植入胎盘是危及产妇生命的急重症，必须作为早期诊断和各方面准备。 临床+B超或MRI+组织学检查*手术时机：3637周，可提前促胎肺成熟，急症例外。*手术者：由有经验的大夫，必要时妇科肿瘤，泌尿科大夫参与。*手术方式根据胎盘附着部位、植入的面积、深度而定。 剥离或挖除后局部缝合，宫纱压迫止血*CHO缝合术 （OB/GYN 2000年 96:129-131）*HWV缝合术 子宫下段平行垂直压迫缝合术 (BJOG2005年112:1420-1423)*子宫下段水平环状压迫缝合术 (OB/GYN 2002年 99: 502-50

12、6)2.全部植入或穿透性 现在的资料支持子宫切除或全部保留在原位，不强行剥离是原则。一、保守处理：保留胎盘+子宫动脉栓塞 选择性动脉栓塞 -对产后出血的治疗成功率85%95% -但已有报道严重合并症，子宫坏死和永久性卵巢衰竭，也有报导在子宫切除术前予预防栓塞来减少出血量，需进一步明确栓塞在胎盘植入保守治疗中的作用。一、保守处理：处理胎盘+MTX,5-Fu,米非司酮等 -MTX的评价 MTX是细胞毒素剂，可抑制DNA的合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，降低胎盘组织血流，破坏绒毛及胎盘组织坏事、脱落、吸收。用于植入胎盘治疗最早报导在1986年，此后有不同观点、反对者认为胎儿娩出后，胎盘滋养细胞不再

13、分化，使用无任何价值，也有研究显示HCG下降明显，目前尚无大样本对照研究肯定或否定。 -用法：局部注射，全身静脉点滴1. 阴道出血 产后数小时至3月，休克增加2倍，DIC增加4倍，出血和胎盘组织脱落有关，几乎1/3需子宫切除。2. 发热，感染及组织坏死3. 胎盘息肉 胎盘长期存留在宫内形成息肉并有可能恶性变，发生率不详。4. 穿透性侵犯到膀胱，有可能发生在膀胱子宫瘘/或输尿管梗阻。1.血HCG 胎盘组织退化的半衰期，5.2+-0.3天。正常产，一般4天小时，当HCG水平？100IU/ml时，胎盘剥离时出血减少，HCG低水平或测不出不表明残存胎盘全部吸收，因此不是保守疗法或成功与否的可信指标。2

14、.超声或MRI作为推荐的随诊指标。穿透膀胱的处理 -膀胱是穿透胎盘植入最易侵犯的器官。 -wasrectea分析了54例B超或MRI诊断者，血尿31% -产妇病率死亡率高，膀胱损伤26%，尿道瘘13%，输尿管断裂6%，部分膀胱切除44%,孕产妇死亡3例，胎儿死亡14例。关键：制定仔细的手术计划，泌尿科，妇科肿瘤参加手术。*改善严重病例预后的关键（Utah大学1996-2008 76例随诊结果）*计划手术 不试图剥离胎盘*术前输尿管导尿 子宫动脉栓塞？*髂内动脉结扎1 孕妇交待有子宫切除和输血可能。2. 准备血制品和凝血物质3. 可能条件用血液回收技术4. 计划手术充分的人员和设备条件，制定详尽的手术方案5. 麻醉方面评估