社会医疗保险中的道德风险及防范.doc

1、社会医疗保险中的道德风险及防范社会医疗保险是国家根据有关法规为保障范围内的劳动者根据患病时基本医疗要求和保障而建立的社会保险制度。我国社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助，补充和个人补充医疗保险组成，我国社会医疗保险实施以来，取得了良好社会效益，有力促进社会和谐与文明，但在运行过程中，也出现许多不尽人意之处，社会医疗保险中的道德风险就是消除和排清的行为。一、社会医疗保险中道德风险的表现（一）医疗服务供方的道德风险一是过度用药。对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；而且，不是因病施药，而是往往开可用可不用或患者实际上并不需要的药品。发达国家药费在医疗总费用中的比重约为 14%，

2、发展中国家为14%40%不等，而在我国却高达 52%。二是过度检查。在自身利益驱动下，医生以各种理由要求患者做没有必要的检查。本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器检查。三是过度收费。不少医院乱收费，同一种药品，在药店十几元到医院却卖到几十元。同一患者，同一疾病，在同一医院看病，在不同医生诊治下药费能差好几倍。（二）医疗服务需方的道德风险一是小病大养。一旦生病，投保人可能比在未投保之前消费更多的医疗服务，包括住院时间的延长、昂贵药物和先进诊疗设备的使用等。二是“搭便车”现象。在不愿自己付全价看病的情况下，很多人会用已经投保的家人的医保卡看病，形成“一人投保，全家获保”的局面。（三）医患

3、合谋产生的道德风险一是大处方、人情方、营养方大肆泛滥。医生无原则地满足患者开药品的要求。还有少数患者与医生相互配合，共同对付医疗保险管理部门。二是自费药品或非药品“合法化”。投保人为大量自费药品甚至非药品披上“合法”的外衣而得到报销。更为严重的是，投保人竟然能在定点药店里买到牙膏、脸盆甚至是面粉这些压根与“药”搭不上边儿的日常用品。药店有售且可以用医保卡，这对药店和投保人都有好处，双方又何乐不为？二、社会医疗保险中的道德风险防范（一）在全社会进行道德建设，尤其要进行医德建设所谓医德，是指医务人员的职业道德，也是医护人员在工作中与病人、家庭、社会发生的医患关系中应尽的义务和责任。从医疗上讲，就是

4、尊重病人的生命和权利，在具体工作中给病人及社会提供卫生服务，从实质上讲，就是通过医务人员的努力，医治好疾病，提高社会生产力，为人类健康、社会发展作出贡献。管理部门及相关人员对医生行为的监督困难很大，所以要控制医生道德风险就应该从医德教育上入手。在进行正面宣传教育的同时也要注重负面惩罚，可以建立医德评估制度，定期对医务人员进行考评，对优秀者予以奖励，对不合格者要有严格的惩罚措施。（二）加强疾病的预防和保健工作现在对疾病的预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代

5、价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行 1992 年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的 34%下降到 2030 年的 24%。如果是加强预防。提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到 2030 年则可以保持在 10%左右：而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低 15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。（三）加强对医疗机构的检查从法规制度上确定医疗保险经办机构与医疗机构的权利和义务，明确医疗机构的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而

6、且有效的医疗服务，而其权益是从医保经办机构和病人处获取相应的收益；而医疗保险经办机构则主要承担支付医疗费用的义务，同时享有制约医疗方行为的权益。这样，就可以在总体上借助外部力量对医疗机构的行为进行控制。对定点医院开展信誉评级，利用病员资源来调动各定点医院之间的竞争，以此来提高医疗保险效率。建立定期和不定期的检查制度，再配以有奖举报的措施，一批医疗系统以外的医疗专家对医疗单位报批的单据进行审核，如果发现其有违规行为，则对其进行严惩并在媒体上公布直至取消其定点资格。（四）探索医疗服务与医疗保险一体化为了从制度上规避医疗供方道德风险行为，西欧一些国家和美国试行了医疗服务和医疗保险一体化的探索，组建医

7、疗保险集团，如美国的健康维持，取得了相当的成功。由于将医疗服务和医疗保险纵向一体化，医疗保险集团将会有更多的动力去做好疾病的检查和预防保健服务，而这些服务的边际成本要大大低于疾病治疗的边际成本。同时，医保集团的成本内在化，使医院不得不加强管理及医疗成本的核算，从而节约市场交易费用。有效地规避医疗供方道德风险行为，降低了医疗费用，并提高了医疗卫生资源的经济效率。需要指出的是，以上的措施是需要从整体进行统筹规划和的，还需要医疗体制改革与医药卫生体制和药品流通体制改革的协调配合，整体推进，从制度上规避医疗供方道德风险。三、结束语总之，社会医疗机构只有完善自身的监督功能，同时建立起一套能对定点医疗机构、医生以及参保患者进行有效约束的机制，才能把基本医疗保险中的道德风险控制在尽可能低的水平。