社区型糖尿病患者健康管理规范精英版演示课件.ppt

1、合肥市经济技术开发区合肥市经济技术开发区 锦绣社区卫生服务中心锦绣社区卫生服务中心 伍伍 浩浩 中国糖尿病的控制现状中国糖尿病的控制现状糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5控制一般控制一般6.57.5%控制佳控制佳 7.5 %HbAHbA1C1C控制的控制的百分比百分比（% %）n=1111n=111110102020303

2、04040505019971997199819981999199920002000200120012002200260600 0陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-208控制一般控制一般 7.0 mmol/L控制佳控制佳4.4 6.1 mmol/L控制差控制差 7.0 mmol/L3030102040506070199719981999200020012002FPGFPG控制的控制的百分比百分比（% %）n=1111n=1111陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2004, 12 (3): 205-2081UKPDS Group. Diabetologia 1991;

3、34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012. 1、强调在慢性病管理中，家庭医生和专科医生的任务各有侧重，职责不同。2、不以将家庭医生培养成糖尿病专科医生为目的。3、对社区居民，强调预防为主，防止疾病危险因素的发生。对已有危险因素的居民，

4、通过进行健康教育和行为干预，督促其改变不良的生活行为。4、对社区现患病人，强调防治结合,提高疾病管理效力，降低管理成本。5、强调科学性、有效性和可行性并重。发现疑似糖尿病病人发现疑似糖尿病病人发现现症糖尿病病人发现现症糖尿病病人门诊接诊门诊接诊社区义诊社区义诊健康体检健康体检建立居民健康档案建立居民健康档案社区相关部门反馈社区相关部门反馈中心全科医生接中心全科医生接诊诊中心义诊活动中心义诊活动建立居民建立居民健康档案健康档案中心开展中心开展健康体检健康体检某男、某男、5252岁、因岁、因“发热、咳嗽一天发热、咳嗽一天”就就诊诊无特殊既往史无特殊既往史查体：体温：查体：体温：3939，血压，血压

5、130/70mmHg130/70mmHg， 扁桃体充血扁桃体充血, ,心肺（心肺（ ）辅助检查：空腹血糖：辅助检查：空腹血糖：7.2mmol/L7.2mmol/L怎么做? 分别对待，个性处理分别对待，个性处理糖尿病疑似病例，要进行复查明确诊断糖尿病疑似病例，要进行复查明确诊断已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理分类管理 疑似糖尿病患者疑似糖尿病患者6.1mmol/l6.1mmol/l空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L患糖尿病的危险性较高患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进加强对不良生活方式的改进三个月后随访三个月后随访空腹

6、血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意血糖控制满意 确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意血糖控制不满意 是否规律服药是否规律服药 是否存在药物副作用是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 患者规律服药患者规律服药 考虑药物无效考虑药物无效 换用

7、其他药物换用其他药物 2 2周时随访周时随访 已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊 考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物 2 2周时随访；周时随访；患者未规律服药患者未规律服药药物副作用大药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊2 2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2 2周时随访。周时随

8、访。出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常转诊转诊在在2 2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释原因难以解释转诊转诊2 2周内随访周内随访合并症处理合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育 告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是下次随访的时间。（管你的医生是“我我”

9、）有针对性的健康教育，有针对性的健康教育，提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性 糖尿病教育糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要

10、性。和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意意特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度

11、饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2 2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊自我监测血糖自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者监测频率监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差血糖控制差/ /不稳定的病人或患其他急性病者应不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。每天监测直到血糖得到控制。告诉患者如有下列异常须立即复诊（转诊）告诉患者如有下列异常须立

12、即复诊（转诊）意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊视物模糊THANK YOUSUCCESS2022-7-12超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)控制满意、不满意是血糖控制不满意 Diet TreatmentDiet Treatment 食盐限量在食盐限量在6 6克克/ /天以内，尤其是高血压病人天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以

13、防止新妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷生儿缺陷钙的摄入量应保证钙的摄入量应保证10001000 1500mg/1500mg/天以减少发生天以减少发生骨质疏松的危险性骨质疏松的危险性 饮食控制的目标和原则饮食控制的目标和原则 运运 动动 治治 疗疗 运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一，适应于适应于各种急性感染期各种急性感染期心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重心功能不全、严重心律失常，并且活动后加重严重糖尿病肾病严重糖尿病肾病糖尿病足糖尿病足严重的眼底病变严重的眼底病变新近发生的血栓新近发生的血栓血糖未得到较好控制（血糖血糖未得到较好控制（

14、血糖16.8mmol/L)16.8mmol/L)酮症或酮症酸中毒酮症或酮症酸中毒糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖药分类口服降糖药分类 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病口服药失效口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) )严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) )肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病THANK YOUSUCCESS2022-7-12