型糖尿病和肥胖PPT课件.pptx

1、2型糖尿病与肥胖What？Why？How？我们要解决的三个问题2型糖尿病与肥胖之间存在什么样的联系？为什么存在这种联系？如何应对肥胖合并2型糖尿病？第一部分What？2型糖尿病的患者大多数伴有肥胖往往伴有肥胖脂肪分布向腹部集中通过改善生活方式或减肥可以使病情减轻或预防发病起病隐蔽，可以没有明显症状很多患者在诊断时已经合并并发症往往伴有胰岛素抵抗认识2型糖尿病与肥胖PrevalenceDefinition and classification超重/肥胖如何诊断？肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关肥胖是人类文明的副产物Seidell. JC, et al.British Journal of Nut

2、rition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.2型糖尿病与体重增加（超重/肥胖）密切相关随着生活水平提高肥胖、糖尿病患病率较前明显上升随着体重指数（BMI）升高，2型糖尿病发病风险明显增加全球糖尿病患病人数将由1995年的1.35亿人上升至2025年的3亿人亚洲国家（包括我国）糖尿病患病人数上升更为显著控制体重及糖尿病管理均为亟待解决的问题Seidell. JC, et al. Obesity, insulin resistance and diabetes-a worldwide epidemic. British Journal of Nutrition(2000),83,S

3、uppl.1,S5-S8.全球正面临着肥胖危机世界超重的人口近10亿肥胖4亿7千多万每年至少有260万人因此而死亡The 11th Intemational Congress on obesity. 2010Yang W et al.N E J Med,2010http:/ 11th Intemational Congress on obesity. 20102.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.时间 1995年2000年2005年2010年0 0.51.01.52.02.5受累人数(单位 10亿)2015年2015年超重人口

4、将达到23亿2015年肥胖人口将达到7亿糖尿病的流行病学现状Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from WHO.int 5 Nov. 2009. Combined by Lokal_Profil. Zimmet et al. Diab Med 2003;20:693702无数据 82.525.0M39.7M59%10.4M19.7M88%13.6M26.9M98%38.2M44.2M16%18.2M35.9M97%1.1M1.7M59%81.8M156.1M 91%全球患病人数: 2003

5、: 1.89 亿 2025: 3.24 亿 72%全球范围内能量摄入增多- 1961年1961年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,253.9 千卡/人/天 无数据 3600（千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lokal_Profil全球范围内能量摄入增多- (2001-2003)年2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800 千

6、卡/人/天 （千卡/人/天) Vector map from BlankMap-World6, compact.svg by Canuckguy et al. Data from IOTF. Retrieved Jan 29,2008. Combined by Lokal_Profil无数据 3600随着肥胖的流行糖尿病的患病率也明显增加-美国成人数据肥胖肥胖 (BMI 30 kg/m2)19942000 No Data 14.0% 14.0%17.9% 18.0%21.9% 22.0%25.9% 26.0%CDCs Division of Diabetes Translation. Nati

7、onal Diabetes Surveillance System available at http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics糖尿病糖尿病19942000 No Data 9.0%20102010中国的肥胖现状和未来不容忽视超重人口2亿1卫生部最新数据： 肥胖患者1.2亿2中国成人腹型肥胖的患病人数为2.59亿3 青少年： 祖国的花朵 未来肥胖的生力军？1.中华内分泌学会肥胖学组.中国成人肥胖症专家共识,.中华内分泌代谢杂志2011;27(9):711-7.2. http:/ CDS2010http:/ 2007.6-2008.5中华医学会糖尿病学分会

8、.中华内分泌代谢杂志, 2008, 24: 2a1-22年份患病率（%）认识2型糖尿病与肥胖PrevalenceDefinition and classification超重/肥胖如何诊断？肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关如何判断是否超重或肥胖？由BMI判断超重/肥胖的标准 WHO标准BMI(kg/m2)分级102cm女性 88cm腰臀比（腰围/臀围）男性 0.9女性 0.85欧洲腰围男性 94cm女性 80cm腰臀比（腰围/臀围）男性 0.9女性 0.85腹型肥胖也叫做：向心性肥胖/中心性肥胖或苹果型肥胖，多见于男性http:/en.wikipedia.org/wiki/Classifica

9、tion_of_obesity注：梨形肥胖多见于女性，脂肪主要分布在臀部和大腿周中国人群肥胖切点下调BMI和腰围较低时相关疾病风险已经升高中国腹型肥胖诊断切点 男性 85cm 女性 80cm中国成人超重和肥胖症预防与控制指南风险相关疾病指：高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集风险Why？第二部分肥胖是2型糖尿病最为常见的危险因素2型糖尿病家族史非高加索人种肥胖尤其向心性肥胖吸烟，酗酒等不良生活方式1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.肥胖是导致2型糖尿病的主要因素肥胖危险因素（%）1.Wolf AM, Colditz GA.

10、 Obes Res.1998 Mar;6(2):97-1062.James PT,et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2004 Feb;11(1):3-8.3.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.Wolf & Colditz GA. 1998 James ,et al.2004同等BMI时，向心性肥胖个体2型糖尿病发病风险更高2型糖尿病发病相对风险度腰臀比0.95腰围100cm1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.THANK

11、 YOUSUCCESS2022-7-12可编辑肥胖通过两个核心病理生理缺陷导致2型糖尿病胰岛素抵抗遗传易感性,肥胖，西式生活方式2型糖尿病IR-细胞功能缺陷 Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313.肥胖是胰岛素抵抗和细胞功能缺陷的共同危险因素淀粉样沉积 高血糖（糖毒性）体力活动少，体能差年龄增长怀孕青春期吸烟感染药品如糖皮质激素内分泌紊乱如库欣综合征多因素遗传宫内发育迟缓肥胖 高FFA（脂毒性） 甘油三酯沉积 内质网应激Gareth williams, et al. Obesity:science to p

12、ratice.腹内脂肪越多，胰岛素抵抗越严重中心腹部脂肪百分含量胰岛素敏感性（mol/min/kg瘦体重）Goldstein,BJ.Am J Cardiol 2002;90(suppl):3G10G肥胖致细胞功能障碍的可能机制游离脂肪酸葡萄糖内质网应激胰淀素多肽错误折叠淀粉样沉积三酰甘油沉积iNOS激活一氧化碳和过氧化硝酸盐细胞凋亡细胞分泌胰岛素分泌胰淀素合成危害等级逐步加重Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.第三部分How？体重增加2型糖尿病患者体重增加会升高并发症和死亡风险体重每增加5kg，冠心病风险增加30%，卒中风险增加

13、11%、心血管风险增加13%、全因死亡风险增加27%BMI每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病风险增加13%体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗体重增加影响患者依从性和生活质量P. McEwan1, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2010; 12: 431436.Pi-Sunyer FX, et al. Postgrad Med . 2009; 121(5): 94107.K.Eeg-Olofsson.J et al. Diabetologia 2009;52:65-73. Silvio E, et al Diabetes Care, publ

14、ished online April 19, 2012. “不可承受生命之重”肥胖2型糖尿病的治疗原则兼顾降糖和减重积极生活方式干预(所有糖尿病治疗指南一致推荐为基础治疗手段) 饮食干预1合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日36餐。戒烟限酒 运动干预1根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右运动时保持脉率(次/分钟)=170-年龄选用不增加体重或能减重的降糖药1.2010 CDS 中国糖尿病防治指南体重不同降糖药物对体重具有完全不同的影响引起体重增加的传统药物：磺脲类格列

15、奈类噻唑烷二酮类胰岛素DMNathan DM,et al.Diabetologia.2009;52:17-30. Stumvoll M,et al.Lancet.2005;365:1333-46. Inzucchi SE.JAMA 2002;287(3):360-372. Gallwitz B.Minerva Endocrinol.2006;31(2):133-147.药物举例：磺脲类：格列本脲 - 格列吡嗪 - 格列齐特 - 格列美脲格列奈类： 瑞格列奈/那格列奈噻唑烷二酮类药物： 吡格列酮/罗格列酮胰岛素短效（人常规）；超短效（赖脯、门冬、赖谷）；速效（人NPH、地特）；长效（甘精）；预混

16、（几种类型）不同降糖药物对体重具有完全不同的影响体 重不引起体重增加的药物：DPP-4抑制剂药物举例：西格列汀 - 维格列汀 - 沙格列汀 - 利拉列汀-阿格列汀不同降糖药物对体重具有完全不同的影响体重体重可可减轻体重减轻体重传统药物传统药物二甲双胍二甲双胍新药新药 GLP-RA药物举例：二甲双胍阿卡波糖 100mg GLP-1RA-艾塞那肽 BID -艾塞那肽 QW-利拉鲁肽QD UKPDS: 12年内胰岛素治疗体重增加达8 kgUKPDS研究：胰岛素和磺脲治疗会造成体重增加 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;

17、352:854-65. 格列本脲 (n=277)随机后的时间（年）胰岛素 (n=409)二甲双胍 (n=342)体重变化 (Kg)015036912876432 传统综合治疗 (n=411); 饮食控制后，如果FPG 15 mmol/L，加用磺脲类、胰岛素或二甲双胍 胰岛素治疗 (n=409) 格列本脲治疗 (n=277) 二甲双胍治疗 (n=342)ADOPT: 5年内TZD治疗体重增加 达4.8 Kg 治疗差异性 (95% CI)罗格列酮 与二甲双胍相比较 6.9 (6.3 to 7.4); P0.001罗格列酮 与格列本脲相比较, 2.5 (2.0 to 3.1); P0.001年度斜率

18、 (95% CI) 罗格列酮, 0.7 (0.6 to 0.8) 二甲双胍, -0.3 (-0.4 to -0.2)* 格列本脲, -0.2 (-0.3 to 0.0)*ADOPT研究：TZD和磺脲治疗会造成体重增加Kahn SE, et al (ADOPT). N Engl J Med. 2006;355:2427-43.随机后的时间（年）012345 5.0系统分析：胰岛素、磺脲及TZD具有明显增重副作用不同降糖药物治疗后体重变化（Kg）Nichols GA,et al. Diabetes Obes Metab.2007 Jan;9(1):96-102. (n=3665) (n=4125)

19、 (n=1587) (n=169) 1.8 3.9-2.4降糖治疗对体重影响的机制分解代谢降低尿糖的减少（热量储存）低血糖后防卫性进食通过胰岛素（内源性或外源性）抑制脂肪分解通过胰岛素（内源性或外源性）促进脂肪生成脂肪细胞分化(PPAR受体激动剂)水肿Fonseca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S.胰岛素导致体重增加的机制能量储存血糖控制后，尿糖减少，能量得以储存，体重增加抑制脂肪分解，促进脂肪生成，抑制蛋白分解防卫性进食增加为避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，总热量摄取增多一项研究表明：1型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗2个月后日平均血糖：14.

20、8下降到7.7mmol/L，HbA1c从12.9下降到9.6%尿糖从428降到39mmol/d日能量消耗下降5%，体重增加2.6kg1.Gareth williams, et al. Obesity:science to pratice.2.David RJ, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 9, 2007, 799812促泌剂（磺脲类/格列奈类）导致体重增加的机制尿糖减少，能量储存增加食欲刺激胰岛素，通过上述胰岛素途径使体重增加TZD导致体重增加的机制能量储存降糖，尿糖减少皮下脂肪增多但内脏脂肪减少促进脂肪生成TZD增重机制水钠储留Fonse

21、ca V.Am J Med 2003; 115 (Suppl 8A): 42S48S.肾脏集合管钠排泄减少二甲双胍减重机制 激活AMPK，促进脂肪酸氧化，减少脂肪合成，减少内脏脂肪 改善胰岛素抵抗，降低胰岛素水平 可能通过促进脑内5-羟色胺的合成进而抑制食欲童南伟等.中华内科杂志.2013,12；52(12)：1079-1081.阿卡波糖减轻体重可能的机制增加益生菌、双歧杆菌含量，降低炎症，改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗；节约内源性胰岛素分泌改善糖脂等代谢紊乱阿卡波糖减轻体重延缓肠道对碳水化合物的吸收，刺激L细胞分泌GLP-1胃肠道内环境相关代谢相关March 研究 ：阿卡波糖 vs. 二甲双胍

22、 阿卡波糖显著降低中国新诊断T2DM患者体重达2.52kgYang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.P=0.0054至基线的体重变化(kg)基线(kg)70.170.770.170.7P=0.0194GLP-1受体激动剂减重机制促进饱感降低食欲细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏: 胰高糖素水平下降减少肝糖输出细胞:减少餐后胰高糖素分泌胃: 帮助调节胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.总结：合理使用降糖药，打破肥胖与T2DM的恶性循环肥胖T2DM胰岛素抵抗细胞功能受损部分降糖药会引起体重增加GLP-1RA二甲双胍阿卡波糖100mgTHANK YOUSUCCESS2022-7-12可编辑