眩晕的诊断与治疗课件.ppt

1、头晕和眩晕的头晕和眩晕的诊断与治疗诊断与治疗内科医生内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足VBI or PCI耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病梅尼埃病中医医师中医医师肾虚、阳虚、阴虚肾虚、阳虚、阴虚存在的问题v“晕晕”的诸多相关概念欠清；的诸多相关概念欠清；v头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；v检查盲目：颈椎片检查盲目：颈椎片,头颅头颅MRI,TCD,MRA；v治疗盲从：中医正骨治疗盲从：中医正骨,小针刀小针刀,各种汤药各种汤药,输液输液内 容v表现及概念表现及概念v病

2、因分类病因分类v常见病因及少见病因常见病因及少见病因v诊断流程诊断流程v某些疾病的临床表现特点某些疾病的临床表现特点v病例分析病例分析v药物治疗药物治疗“晕晕”的相关概念的相关概念v头头 昏昏v头头 晕晕v晕厥晕厥v眩眩 晕晕v头重脚轻头重脚轻头晕头晕广义地说广义地说,头晕包括各种头晕包括各种”晕晕”的概念的概念,狭义而言头狭义而言头晕不包括眩晕晕不包括眩晕.一.头晕/眩晕的表现及概念l头昏头昏l头胀头胀l头沉头沉l头重脚轻头重脚轻l无旋转感无旋转感l不稳感不稳感l100%均有体验均有体验 头晕头晕眩晕眩晕v睡眠障碍睡眠障碍v食欲改变食欲改变v心血管症状心血管症状v消化道症状消化道症状恶心恶心

3、呕吐呕吐 运动错觉运动错觉 旋转感：翻江倒海旋转感：翻江倒海 摇摆不稳，摇摆不稳， 波浪起伏波浪起伏 下落感下落感 不敢睁眼不敢睁眼 眼震眼震 共济失调共济失调 可伴定位体征可伴定位体征二.头晕/眩晕的分类非前庭系统性眩晕非前庭系统性眩晕前庭系统前庭系统眩晕眩晕周围性周围性 良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕 美尼埃病美尼埃病 前庭神经元炎前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏迷路炎、淋巴管漏中枢性中枢性 后循环缺血或后循环缺血或VBI 脑梗塞脑梗塞/脑出血脑出血 脑肿瘤脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病脑炎或脱髓鞘病混合性混合性 前庭性偏头痛前庭性偏头痛(眩晕眩晕) 药物影响或药物中毒药物影响或药物中毒

4、内科系统病内科系统病:心血管疾病心血管疾病(血压高低血压高低,心率失常心率失常);血液疾病血液疾病;内分泌疾病内分泌疾病; 环境及活动环境及活动:高温高温,中暑中暑,久立久立,过劳等过劳等 癫痫：复杂部分性发作癫痫：复杂部分性发作 晕厥晕厥(前状态前状态) 头外伤后综合征头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹视觉性：眼肌麻痹(痛性、痛性、MG等等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性精神性:抑郁焦虑状态抑郁焦虑状态三.头晕/眩晕的病因p眩晕的常见原因眩晕的常见原因v良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕(BPPV)v偏头痛性眩晕或头晕偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症偏

5、头痛等位症)v精神源性眩晕精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态焦虑抑郁状态v系统性影响系统性影响(血压变化血压变化/药物影响药物影响/内科疾病内科疾病)v椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA10%三.头晕/眩晕的病因p眩晕的少见原因眩晕的少见原因v中枢前庭性疾病中枢前庭性疾病(脱髓鞘脱髓鞘/肿瘤肿瘤/炎症等炎症等)v梅尼埃病梅尼埃病v椎基底动脉脑梗塞椎基底动脉脑梗塞v前庭神经前庭神经(元元)炎炎头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPVBPPV：第一位第一位偏头痛偏头痛: :儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少VBIVBI：PCI,PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单无法诊断非正常非缺

6、血状态，极少单独表现独表现颈性眩晕：颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识四四.头晕头晕/眩晕的诊断流程图眩晕的诊断流程图五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点v良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症头位变化时发作眩晕头位变化时发作眩晕: 起卧床起卧床,抬头抬头,转头或坐转头或坐梯梯,保持一定位置症状消失，直立行走时症状保持一定位置症状消失，直立行走时症状不明显不明显每次发作时间特点每次发作时间特点: 以秒来计以秒来计,多在多在10s以内以内发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；少伴恶心呕吐少伴恶心呕

7、吐眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性无听力下降、耳鸣及不稳感；无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点v偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕（偏头痛等位症）（偏头痛等位症）女女:男男=4-5:1,年龄年龄2050岁岁可有先兆可有先兆(眩晕可为眩晕可为)，视症状，视症状，发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。吐，畏光，喜静。时间：持续时间：持续1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一般，一般经过休息后或睡眠经

8、过休息后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛。无或有明显头痛。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变。五.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点v精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕“眩晕眩晕” 时间长时间长,呈持续性无变化，呈持续性无变化，伴随症候多伴随症候多躯体化症状躯体化症状,受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。应行精神状态评估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et

9、al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.五、头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点v椎基底动脉椎基底动脉TIA或或VBI,后循环缺血后循环缺血(PCI)v患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高v起病往往发作比较急，症状持续短暂起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多多数在数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟小时内，有时可持续数分或十余分钟v症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等。难，口周麻木等。五.头晕/眩晕的其

10、他疾病的临床表现特点前庭神经前庭神经(元元)炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在12周减弱，周减弱，34周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点梅尼埃病梅尼埃病(Mnire)v病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。外淋巴混合，前庭感觉纤维

11、钾离子麻痹。v表现：表现：“四大表现四大表现”反复发作眩晕，每次数小时；反复发作眩晕，每次数小时；听力减退听力减退(随发作次数而明显随发作次数而明显)耳鸣耳鸣耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下五.头晕/眩晕的其他疾病的临床表现特点脑干或小脑梗塞或出血脑干或小脑梗塞或出血临床表现临床表现眩晕、复视、眼震；眼运动障碍眩晕、复视、眼震；眼运动障碍构音障碍、吞咽障碍构音障碍、吞咽障碍口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍；头晕不稳感、共济失调、跌倒发作头晕不稳感、共济失调、跌倒发作下肢下肢(四肢四肢)无力，肢体麻木无力，肢体麻木听力下降、耳

12、鸣；听力下降、耳鸣；神志模糊神志模糊枕部头痛枕部头痛 问题1：腔梗与头晕/或眩晕v一个老年人，如果有高血压、高血脂、一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅某几项，头颅CT或者或者MRI上有几个小的上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪梗死灶或缺血灶并不奇怪与头晕/眩晕有关吗？会引起脑供血不足吗？腔梗的临床表现v纯运动性卒中v纯感觉性卒中v共济失调性轻偏瘫v感觉运动性卒中v构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕后循环缺血的临床表现和诊断后循环缺血的临床表现和诊断v除头晕除头晕/眩晕之外眩晕之外v伴随其他小脑伴随其他小

13、脑/脑干的症状和体征脑干的症状和体征单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见5D5D总结：脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系但要记住，PCI极少以头晕/眩晕为唯一症状颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：方法：32例老年的例老年的VBI 与与32例同年龄例同年龄(平均年平均年龄龄77.6岁岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现同性别对照，比较颈椎放射学表现结果：两组结果：两组放射学表现放射学表现未见未见差异差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度结论：没有理由将颈椎结论：没有理由将颈椎X线作为线作为VB

14、I的诊断常规的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 问题二：颈椎病与问题二：颈椎病与VBIVBI转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？方法：对方法：对11081108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈后后TCDTCD检查。检查。结果：结果：136136例有例有PCIPCI症状，也只有症状，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受压。受压。2828例出现转头时症状例出现转头时症状

15、( (眩晕眩晕9,9,头晕头晕11,11,晕厥样晕厥样4,4,视物不清视物不清4),ECVA4),ECVA受压表现仅有受压表现仅有5 5例例( (5 5例其中无例其中无1 1例为头晕例为头晕/ /眩晕眩晕) )； 108108例没有转头时出现例没有转头时出现PCIPCI症状者与症状者与972972例无例无PCIPCI症状者相症状者相比比,ECVA,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(7.4%(7.4%对对4.3%)4.3%)结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compre

16、ssion of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847病例1 -简单病史v患者女性患者女性 52岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶发作性眩晕、恶心伴呕吐三年，近半月来发作频繁心伴呕吐三年，近半月来发作频繁”而而就诊。就诊。v患者三年前无明显原因出现发作性眩晕、患者三年前无明显原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕与头位置变化关系不大，伴有头痛

17、，眩晕与头位置变化关系不大，每次发作每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。v头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞。经过询问v有偏头痛史，有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年岁左右开始发作，每年1-2次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生，五年前头痛不在发作了。五年前头痛不在发作了。v该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。头痛相比，只是缺乏头痛

18、的表现。v诊断偏头痛性眩晕诊断偏头痛性眩晕.病例2-简单病史v患者，女性，75岁v主诉：发作性眩晕3月余v现病史：2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。无焦虑抑郁情绪v神经系统查体：神经系统查体：左耳听力减退左耳听力减退无其他神经系统阳性体征无其他神经系统阳性体征v既往史：既往史：高脂血症高脂血症2020年年200820

19、08冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻康忻RICA重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄轻度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉锁骨下动脉重度狭窄重度狭窄问题：问题：动脉狭窄是动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？病人眩晕的原因吗？5D:5D:头晕头晕复视复视构音障碍构音障碍跌倒发作跌倒发作 共济失调共济失调4D无无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致病例病例2眩晕发作特点：眩晕发作特点：发作频率：发作频率：3 3个月内发作个月内发作9 9次次持续时间：多数持续时间：多数3030分钟内恢复，最长数小时分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听

20、力下降耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无脑干缺血症状或体征：无诊断：诊断：1 1、外周性眩晕、外周性眩晕 2 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）关注点：眩晕的发作形式及伴随症状关注点：眩晕的发作形式及伴随症状如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个不必要的动脉支架头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议中华内科杂志中华内科杂志，2009年第年第5期期病例3：简单病史v女性，女性，6666岁，岁，v主诉：发作性眩晕一年余。主诉：发作性眩晕一年余。v现病史：现病史：一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续一年前开始，

21、发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻v辅助检查：辅助检查：颈椎颈椎MRIMRI，曲度稍变直，曲度稍变直头颅头颅CTCT，右侧基底节区小梗死灶，右侧基底节区小梗死灶一直被诊断为脑供血不足，但用药无效焦虑和抑郁问诊v失眠多年，失眠多年，5050岁（岁（1616年前）更年期年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善改善

22、v从去年头晕发生后睡眠一直不好从去年头晕发生后睡眠一直不好v平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？CTACTA：正常：正常你都没有导致脑供血不足的基础， 当然没有脑供血不足医生应该告诉她，医生应该告诉她，病例病例3眩晕发作特点：眩晕发作特点：发作性眩晕发作性眩晕频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒无耳鸣，无听力下降无耳鸣，无听力下降持续头晕持续头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：诊断：1 1、外周性眩晕，可能为、外周性眩晕，可能为BPPVBPPV（发作性眩晕）（发

23、作性眩晕） 2 2、焦虑、焦虑/ /抑郁（半年后持续不缓解的头晕）抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍关注点：关注点：1 1、问眩晕、问眩晕/ /头晕特点头晕特点 2 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状病例4：简单病史v患者，男性，患者，男性，5151岁，外地病人，挂了岁，外地病人，挂了1 1号，通宵排队了。号，通宵排队了。v主诉：头晕、站不稳、腿发沉主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-32-3年年v现病史：现病史：开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不

24、晕，站起来活开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。均未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输1010天，但输液不天，但输液不缓解任何症状。缓解任何症状。有时胃胀不适。有时胃胀不适。v既往史：既往史：否认否认HTNHTN，否认，否认DMDM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。，是否有血脂高

25、不知道，不吸烟，否认卒中家族史。两次颈动脉超声未见异常两次颈动脉超声未见异常超声心动图：超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全颈椎片：骨质增生颈椎片：骨质增生脑电图：轻度异常脑电图：轻度异常肌电图：双下肢肌电图未见异常肌电图：双下肢肌电图未见异常体感诱发电位：未见异常体感诱发电位：未见异常腰椎片：腰椎片：L4-5L4-5椎间盘中央型突出椎间盘中央型突出胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜头颅头颅CTCT：未见异常：未见异常头头MRIMRI：未见异常：未见异常整理一下病人做的检查vECG

26、ECG、超声心动、超声心动-心血管系统心血管系统v消化系统消化系统-胃镜胃镜v中枢神经系统中枢神经系统-EEG-EEG、头颅、头颅CTCT、头、头MRIMRIv颈椎病变颈椎病变-颈椎片、颈椎颈椎片、颈椎MRIMRIv肢体肢体-EMG-EMG、诱发电位、诱发电位还有哪项相应的无创检查没有做？焦虑和抑郁问诊v睡眠可，但做恶梦。睡眠可，但做恶梦。v近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。处理v教授没有再给这个病人开任何检查单子，检查已经做得太多了v病人及家属完全接受这个诊断v处方：舍曲林50m

27、g/每日阿普唑仑0.2mg/晚v这个病人看病用了40分钟v2个月后复诊，上述症状缓解60%诊断：焦虑抑郁状态诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体关注点：关注点：1 1、问头晕、问头晕/ /眩晕特点眩晕特点 2 2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状v持续存在持续存在v有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状v头晕与睡眠或情绪有关头晕与睡眠或情绪有关头晕特点：头晕特点：病例病例4：简单病史：简单病史v男，男，6262岁岁, ,主诉：头晕主诉：

28、头晕4 4天，言语不利天，言语不利1 1天天. . v5 5月月2020日：日：v在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走在家休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约路不稳持续约1010分钟，但头晕持续存在，呕吐两分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊次，未到医院就诊v5 5月月2222日：日：v安静状态下突发安静状态下突发2 2次一过性偏侧肢体无力，左侧、次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各右侧各1 1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院体活动欠稳准。就诊第一家医院头颅头颅CTCT：多发腔梗：多发腔梗给予脱水降颅

29、压、输液治疗给予脱水降颅压、输液治疗病史病史- -续续v5 5月月2323日：日：v言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院就诊第二家医院再次头颅再次头颅CTCT：多发腔隙性脑梗死：多发腔隙性脑梗死给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重加重v5 5月月2424日上午：日上午：v嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院头头DWIDWI：多发后循环分布区梗死：多发后循环分布区梗死治疗：脱水降颅压、输液、导尿治疗：脱水降颅压、输液、导尿v5 5月月2424日晚日

30、晚1010时：时：转至我院急诊转至我院急诊紧急紧急DSADSA既往史既往史v高血压高血压1010年，近两年才开始规律服用降压药年，近两年才开始规律服用降压药v糖尿病糖尿病8 8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖年，近两年应用胰岛素，未监测血糖v未服用阿司匹林未服用阿司匹林20082008年年6 6月月2424日，外院日，外院DWIDWIRPICARVARVABA未显影RVA造影：造影：RVA止于小脑后下动脉止于小脑后下动脉动脉早期动脉早期动脉晚期动脉晚期LVALVALVA造影：造影：LVA颅内段多发狭窄颅内段多发狭窄LVA重度狭窄重度狭窄画图说明画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水诊

31、断和治疗策略v诊断诊断脑梗死脑梗死v病因：动脉粥样硬化血栓形成（病因：动脉粥样硬化血栓形成（ATAT）责任动脉：双侧椎动脉责任动脉：双侧椎动脉v机制：机制：动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞低灌注低灌注v治疗治疗紧急支架紧急支架LVA支架后支架后LVA支架前支架前5 5月月2020日日头晕走路不稳头晕走路不稳未就诊未就诊5 5月月2222日日病情变化病情变化交叉一侧肢体无力交叉一侧肢体无力第一家医院就诊第一家医院就诊头颅头颅CTCT：多发腔梗：多发腔梗脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2323日日病情加重病情加重言语不清、吞咽困难言语不清、吞咽困难第二家医院就诊第二家医院就诊头颅头颅CTCT

32、：多发腔梗：多发腔梗脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2424日日病情加重病情加重嗜睡、尿失禁嗜睡、尿失禁第三家医院就诊第三家医院就诊头头MRIMRI：后循环分布区：后循环分布区 多发梗死多发梗死紧急支架紧急支架脱水降颅压、输液脱水降颅压、输液5 5月月2424日日2222点点病情加重病情加重转第四家医院转第四家医院DSADSA：右椎闭塞，左椎狭窄右椎闭塞，左椎狭窄总结病人诊治经过总结病人诊治经过从该病例中学到的v头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血环缺血v头颅头颅CTCT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不诊断的腔梗不能解释

33、头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CTCT，要做磁共振，要尽快进行血管评估要做磁共振，要尽快进行血管评估v盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的导致病情进展，单纯输液也是无效的v后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院七.头晕/眩晕

34、的治疗n一般性治疗一般性治疗n病因治疗病因治疗n药物治疗药物治疗: 如高血压的治疗如高血压的治疗n非药物治疗非药物治疗: 理疗或手法复位等理疗或手法复位等n对症治疗对症治疗七.头晕/眩晕的治疗n一般性治疗一般性治疗n静卧休息静卧休息n避免声光刺激避免声光刺激n精神紧张精神紧张: : 心理调整及心理暗示心理调整及心理暗示n环境环境n停药观察停药观察( (怀疑药物所致怀疑药物所致) )七.头晕/眩晕的治疗止晕的药物治疗止晕的药物治疗n钙拮抗剂：如氟桂利嗪钙拮抗剂：如氟桂利嗪(嗜睡嗜睡/增重增重)、尼莫地、尼莫地平平(水肿水肿)。n扩血管药：如前列腺素扩血管药：如前列腺素En植物或中药：天眩清、复方

35、羊角冲剂等植物或中药：天眩清、复方羊角冲剂等n组组(织织)胺拟似和拮抗药胺拟似和拮抗药uEpleyEpley手法手法u头部连续性地放置于四个位置，分别停留头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-12030-120秒秒u该手法治疗后该手法治疗后BPPVBPPV在一年内的复发率在一年内的复发率30%30%u在某些复发病例，需要做第二次手法复位在某些复发病例，需要做第二次手法复位u治疗过程需要有专业人员监护治疗过程需要有专业人员监护u椎动脉受压椎动脉受压u注意：虚弱、麻木、视觉改变注意：虚弱、麻木、视觉改变Archives Otolaryngol Head Neck Surgery, Vol 11

36、9, p452, 1993Semont复位手法水平半规管结石的治疗水平半规管结石的治疗Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEO小结:眩晕的错误诊断及认识v大多数眩晕最爱诊断为大多数眩晕最爱诊断为椎基底动脉供血不足或椎基底动脉供血不足或TIA颈性眩晕：盲目重视颈性眩晕：盲目重视“颈椎病颈椎病”的病因的病因梅尼埃病梅尼埃病小结:眩晕的错误诊断及认识v存在问题：存在问题：对良性位置性眩晕不太熟悉对良性位置性眩晕不太熟悉不重视精神状态的评估不重视精神状态的评估对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了对偏头痛性眩晕或头晕的表现形式了解不够解不够诊断流程思想欠清诊断流程思想欠清v药物治疗药物治疗