高血压联合用药的原则与新概念课件.ppt

1、高血压联合用药的原则与新概念高血压联合用药的原则与新概念第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科高血压治疗目标高血压治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是高血压患者的主要治疗目标是 最大程度降低心血管疾病总体危险最大程度降低心血管疾病总体危险 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗危险因素进行治疗高血压治疗目标高血压治疗目标 目标血压水平目标血压水平 所有高血压患者至少降至所有高血压患者至少降至140/90 mmHg以下，以下，如能耐受，还应降至更低如能耐受，还应降至更低 糖尿病糖尿病以及以及高危或极高危患者高危或极高危患者至

2、少降至至少降至130/80 mmHg以下以下 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑降压治疗的额外难度还应考虑降压治疗的额外难度Incidence in relation to SBPIncidence in relation to SBP1) Lancet 2002; 360: 1903-12 2) J Hypertens 2003; 21: 707-16110Usual SBP (mmHg)1301501701901101301501701900.250.512481632640.51248163264128256Stroke

3、mortality(floating absolute risk and 95% CI)Fatal and non-fatal strokeHR (95% CI)Prospective Cohort Studies Collaboration(n = 958 074)1ASIA Pacific Cohort Studies Collaboration(n = 425 325)280-8970-7960-6950-59 7060-69 60Age at risk (years)Age at risk (years)StrokeStroke选择起始降压方案的标准（依据）选择起始降压方案的标准（依据

4、） SBP和和DBP的水平（依据血压水平的定义）的水平（依据血压水平的定义） 总体心血管危险总体心血管危险高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层高血压高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素个风险因素低危

5、低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，个或更多的风险因素，MS，OD或糖尿病或糖尿病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾已有心血管疾病或肾脏疾病病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；代谢综合征；OD：亚临床器官损害亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层高危高危/极高危患者极高危患者新新!2007指南对心血管风险评估的补充指南对心血管风险评估的补充MS2007指南对心血管风险评估的补充指南对心血管风险评估的补充OD2007指南对心血管风险评估的补充指南对心血管风险评估的补充肾病肾

6、病MAU成为靶器官损害的常规检测成为靶器官损害的常规检测项目项目微量白蛋白尿微量白蛋白尿( (MAU) )与与心血管疾病发生率的增加心血管疾病发生率的增加相关，并且使患者发生临相关，并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加床大量蛋白尿的风险增加MAU的筛查应该考虑作的筛查应该考虑作为所有高血压病人的常规为所有高血压病人的常规检查，同样也应该在代谢检查，同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行正常高值的患者中进行2007指南对心血管风险评估的补充指南对心血管风险评估的补充心血管病心血管病再次强调：高血压治疗益处来再次强调：高血压治疗益处来自于降压本身自于降压

7、本身随机比较试验显示，在血随机比较试验显示，在血压下降相似的前提下，各压下降相似的前提下，各类降压药物心血管事件发类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微，生率和死亡率差异细微，因而再次强调因而再次强调高血压治疗高血压治疗益处主要来自于降压本身益处主要来自于降压本身近期近期MetaMeta分析都指出了降分析都指出了降压对除心衰之外所有事件压对除心衰之外所有事件影响的重要性，影响的重要性，无论使用无论使用那一类药物，当那一类药物，当SBPSBP下降下降10mmHg10mmHg，中风和冠脉事件，中风和冠脉事件都显著下降都显著下降高危患者早期干预，更多获益高危患者早期干预，更多获益VALUE /

8、ASCOTVALUE / ASCOT：高危高血压患者延迟高危高血压患者延迟血压的控制时间会增血压的控制时间会增加心血管事件的发生加心血管事件的发生率率在几个月内即有效控在几个月内即有效控制血压使治疗更多获制血压使治疗更多获益益血压 (mmHg)其他危险因素，OD或疾病正常血压SBP 120129或DBP 8084正常高值血压SBP 130139或DBP 85891级HTSBP 140159或DBP 90992级HTSBP 160179或DBP 1001093级HTSBP180或DBP110无其他危险因素不需干预不需干预改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续

9、数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗12个危险因素改变生活方式改变生活方式改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗改变生活方式+立即药物治疗3个危险因素，MS，OD或DM改变生活方式改变生活方式并考虑药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+药物治疗改变生活方式+立即药物治疗糖尿病改变生活方式改变生活方式+药物治疗明确的CV疾病或肾脏疾病改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗改变生活方式+立即药物治疗起始降压治疗起始降压治

10、疗 - Earlier and Lower!2007指南关于高血压治疗目标的补充指南关于高血压治疗目标的补充新指南强调了不仅糖尿病新指南强调了不仅糖尿病病人，而且诸如伴有中风、病人，而且诸如伴有中风、心梗、肾功能不全以及蛋心梗、肾功能不全以及蛋白尿的白尿的高危或极高危患者，高危或极高危患者，其目标血压都应其目标血压都应130/80mmHg130/80mmHg。尽管采用联合治疗，尽管采用联合治疗，使血使血压压140mmHg140mmHg并不容易，并不容易，130 mmHg130 mmHg则更为困难，则更为困难，尤其是在老年、糖尿病以尤其是在老年、糖尿病以及伴有心血管损害的患者及伴有心血管损害的患

11、者选择哪类药物作为首选是无益的选择哪类药物作为首选是无益的且大部分患者都需要一种且大部分患者都需要一种以上药物的联合治疗。因以上药物的联合治疗。因此，此，强调那类药物应作为强调那类药物应作为首选治疗的药物是无益的首选治疗的药物是无益的但证据也显示，但证据也显示，在某些情在某些情况下，一些药物好于另一况下，一些药物好于另一些药物，并因而成为优先些药物，并因而成为优先选择或联合治疗的一部分选择或联合治疗的一部分高血压治疗益处主要来自高血压治疗益处主要来自于降压本身，每类药物都于降压本身，每类药物都能显著降低血压从而降低能显著降低血压从而降低心血管事件心血管事件2007指南关于高血压分类的新补充指南

12、关于高血压分类的新补充当病人的收缩压和舒张压当病人的收缩压和舒张压在不同的分类级别中在不同的分类级别中, ,以以较高级别量化心血管风险、较高级别量化心血管风险、决定药物治疗以及评估治决定药物治疗以及评估治疗疗效。疗疗效。ISH的分级参照普通高血的分级参照普通高血压的收缩压值，但较低的压的收缩压值，但较低的舒张压舒张压( (如如60-70mmHg) )应被作为附加危险。应被作为附加危险。高血压及药物治疗的阈值高血压及药物治疗的阈值应基于总的心血管危险分应基于总的心血管危险分层灵活掌握。层灵活掌握。2007指南：联合用药成为最重要的指南：联合用药成为最重要的治疗策略治疗策略为了达到降压目标，大部为

13、了达到降压目标，大部分高血压患者需要使用一分高血压患者需要使用一种以上的降压药物种以上的降压药物联合治疗被推荐可作为起联合治疗被推荐可作为起始治疗，始治疗，特别是特别是2 2级或级或3 3级级高血压患者，或总心血管高血压患者，或总心血管风险处于高危或极高危的风险处于高危或极高危的患者，并建议更快地调整患者，并建议更快地调整剂量，以使病人尽快达到剂量，以使病人尽快达到目标血压目标血压两种药物的固定复方可以两种药物的固定复方可以简化治疗程序，提高依从简化治疗程序，提高依从性性Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-6611234AASK (92mmHg MAP)

14、HOT (80mmHg - 舒张压舒张压)MDRD (92mmHg MAP)ABCD (75mmHg - 舒张压舒张压)UKPDS (85mmHg - 舒张压舒张压)降压药物数量降压药物数量在已知的不同血压水平在已知的不同血压水平的随机化试验中，为了的随机化试验中，为了降低血压而应用的不同降低血压而应用的不同类型抗高血压药物的类型抗高血压药物的平平均数量均数量大规模临床试验显示大规模临床试验显示达到降压目标值所需的降压药数量达到降压目标值所需的降压药数量抗高血压药物联合治疗的优势抗高血压药物联合治疗的优势 增强单种药物的降压效应叠加或协同作用在特殊人群中增强降压效应 非裔美洲人利尿剂与ACEI

15、、ARB、或 BB合用 低剂量两药联用可减少副反应 减弱副反应与ACEI或ARB合用，可减少由利尿剂引起的代谢变化与ACEI合用，可减少由CCB引起的外周水肿 改善总体疗效，与单药治疗相比，降压治疗反应率更高，降压幅度更大10mmHg法则法则 (Rule of TENS)六六大类降压药中任何一类药物大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药起始剂量单一用药 只能降低收缩压约只能降低收缩压约1010mmHgmmHgJNC7JNC7、ESH/ESCESH/ESC、WHO-ISHWHO-ISH：六大类降压药六大类降压药均可有效降压均可有效降压升高升高20/1020/10mmHgmmHg者起始两药联合

16、降压者起始两药联合降压 BP降压药物的选择降压药物的选择降压药物的选择一：降压药物的选择一：避免绝对避免绝对/相对禁忌症相对禁忌症绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂痛风痛风代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠-阻滞剂阻滞剂哮喘房室传导阻滞哮喘房室传导阻滞(2度或度或3度度)外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)快速型心律失常快速型心律失常心衰心衰钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)房室传导阻滞房室传导阻滞(2

17、度或度或3度度)心衰心衰ACE 抑制剂抑制剂妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄血管紧张素血管紧张素1(AT1)受体拮抗剂受体拮抗剂妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)肾衰肾衰高钾血症高钾血症降压药物的选择二：降压药物的选择二：某些降压药对特殊情况更有利某些降压药对特殊情况更有利降压药物的选择三：降压药物的选择三：药物之间的相互作用药物之间的相互作用 协调作用协调作用 叠加作用叠加作用 副作用相互抵消副作用相互抵消新增的依据新增的依据:以致死性/非致死性事件等硬终点为基础的大规模随机、对照临床研

18、究活性药物 vs. 安慰剂强化降压 vs. 非强化降压活性药物 vs. 活性药物心脏动脉壁和动脉粥样硬化脑和认知功能肾功能和肾脏疾病新发糖尿病指南依据各种药物的循证证据指导用药指南依据各种药物的循证证据指导用药以致死性/非致死性事件等硬终点为基础的大规模随机、对照临床研究活性药物活性药物 vs. 安慰剂安慰剂强化降压强化降压 vs. 非强化降压非强化降压活性药物活性药物 vs. 活性药物活性药物心脏心脏动脉壁和动脉粥样硬化动脉壁和动脉粥样硬化脑和认知功能脑和认知功能肾功能和肾脏疾病肾功能和肾脏疾病新发糖尿病新发糖尿病联合用药疗法的组合联合用药疗法的组合利尿利尿剂剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻

19、滞剂受体阻滞剂ARBCa拮抗剂拮抗剂介入对照实验确认有效介入对照实验确认有效的药物的药物有效并且兼容性高的有效并且兼容性高的药物药物ACEICCBCCB拥有最多的推荐联合拥有最多的推荐联合! !ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表推荐的组合实线代表推荐的组合抗高血压联合治疗的衍变抗高血压联合治疗的衍变1950s1960s1970s1980s1990s-2000sButiserpin

20、e (利血平/布他比妥)Hyphex (六甲铵/肼苯达嗪)Hypotensin A, B, & C (pentolinium/肼苯达嗪/利血平)Renir (利血平/ephedrine)Verapene (萝夫木碱/藜芦)Ser-Ap-Es(利血平/肼苯达嗪/双氢克脲塞)甲基多巴/噻嗪类噻嗪类/保K+利尿药b 阻滞剂/噻嗪类可乐宁/噻嗪类ACE 抑制剂/噻嗪类CCB/ACEIARB/噻嗪类CCB/ b 阻滞剂小剂量b 阻滞剂/噻嗪类 BP有效药物联合方案及原理（有效药物联合方案及原理（I I） 利尿剂利尿剂b b受体阻滞剂受体阻滞剂BBBB可减弱由利尿剂引起的可减弱由利尿剂引起的RAASRAA

21、S的激活，而利尿剂可去除由的激活，而利尿剂可去除由BBBB治疗带来治疗带来的水钠储留。的水钠储留。BBBB与利尿剂合用对降压是叠加效应，而不是协同效应与利尿剂合用对降压是叠加效应，而不是协同效应 CCBCCB（二氢吡啶类）二氢吡啶类） b b受体阻滞剂受体阻滞剂两者在血流动力学机制上互补。两者在血流动力学机制上互补。CCBCCB可减弱由可减弱由BBBB引起的引起的 肾上腺素能肾上腺素能反射所致的血管收缩；而反射所致的血管收缩；而BBBB可减少心输出量，改善由可减少心输出量，改善由CCBCCB引起的引起的SNSSNS和和/ /或或RAASRAAS的激活。的激活。 ACEI/ARBACEI/ARB

22、利尿剂利尿剂利尿剂引起容量减少所致的利尿剂引起容量减少所致的RAASRAAS的激活，从而使的激活，从而使ACEI/ARBACEI/ARB的降压作用的降压作用增强增强ACEI/ARBACEI/ARB可有效缓解利尿剂带来的代谢异常，如低钾血症、低镁血症、可有效缓解利尿剂带来的代谢异常，如低钾血症、低镁血症、和和/ /或高氯血症或高氯血症* 1999 WHO / ISH Guidelines for Management of Hypertension* Rationale for Fixed-Dose Combinations in the Treatment of Hypertension. D

23、rugs 2002; 62 (3): 443-462 BP有效药物联合方案及原理（有效药物联合方案及原理（IIII） ACEI+CCBACEI+CCB （二氢吡啶类）二氢吡啶类）CCBCCB可不同程度地激活可不同程度地激活SNSSNS和和RAASRAAS，ACEIACEI的联合应用可减弱这的联合应用可减弱这一副反应。一副反应。CCBCCB具有利钠作用，所致的负钠平衡可进一步加强具有利钠作用，所致的负钠平衡可进一步加强ACEIACEI的降压的降压作用。作用。ACEIACEI的联合应用可减少的联合应用可减少CCBCCB引起的外周水肿。引起的外周水肿。 受体阻滞剂受体阻滞剂b b受体阻滞剂受体阻滞剂

24、 CCBCCB利尿剂利尿剂* 1999 WHO / ISH Guidelines for Management of Hypertension* Rationale for Fixed-Dose Combinations in the Treatment of Hypertension. Drugs 2002; 62 (3): 443-462联合用药与单药的治疗策略比较联合用药与单药的治疗策略比较血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压血压轻度升高高/极高心血管危险较低目标血压选择治疗策略选择治疗策略若未达到目标血压若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用低剂量治疗将剂量增加至足量换用其他

25、药物低剂量治疗将联合用药剂量增加至足量增加第3种药物低剂量治疗23种药物联用足量治疗足量单药治疗23种药物联用足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压单药治疗单药治疗 vs. 联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗达标达标能力能力仅能使少数患者血压达标仅能使少数患者血压达标多数患者须应用多数患者须应用2种药物使血压达标种药物使血压达标适适宜宜人人群群1. 血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2. 在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1. 血压为血压为2级或级或3级、或者总体心血管危级、或者总体心血管危险高或极高的患者，险高或极高的患者，最好选择

26、最好选择2种药种药物低剂量联合应用作为起始治疗物低剂量联合应用作为起始治疗2. 高危高血压患者中高危高血压患者中，应快速降压至目，应快速降压至目标水平，标水平，起始治疗最好选择联合用药起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量并快速调整剂量3. 心血管危险较高患者应首选联合治疗心血管危险较高患者应首选联合治疗强调首选某种药物进行降压的观念已经强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要过时，因为大多数患者都需要2种或种或更多的药物来使血压降到目标水平更多的药物来使血压降到目标水平特定情况下特定情况下ARB的治疗益处的治疗益处ARBARB对降低左心室肥对降低左心室肥大、降低房颤发生特

27、大、降低房颤发生特别有效，同时还能有别有效，同时还能有效降低效降低MAUMAU和尿蛋白、和尿蛋白、保存肾脏功能、延缓保存肾脏功能、延缓肾病进程肾病进程对糖尿病患者有益处对糖尿病患者有益处ARB是糖尿病患者的理想降压药物是糖尿病患者的理想降压药物MAU阳性阳性的患者应该立的患者应该立即启动药物治疗，即使起即启动药物治疗，即使起始血压尚在正常高值始血压尚在正常高值RAS阻断剂具有理想的降阻断剂具有理想的降蛋白作用，是一个理想的蛋白作用，是一个理想的选择选择降低血压对肾脏损害的发降低血压对肾脏损害的发生及进程具有有益的保护生及进程具有有益的保护作用，作用，但是但是RAS阻断剂具阻断剂具有额外的保护作

28、用，应该有额外的保护作用，应该成为联合治疗的常规组成成为联合治疗的常规组成药物，如果是单药治疗也药物，如果是单药治疗也是比较理想的选择是比较理想的选择肾病高血压患者的降压治疗肾病高血压患者的降压治疗为了达到降压目标，肾病为了达到降压目标，肾病高血压患者通常需要联合高血压患者通常需要联合应用多种降压药物。应用多种降压药物。2007指南中的肾脏损害指南中的肾脏损害已不仅仅指糖尿病肾病。已不仅仅指糖尿病肾病。为了延缓肾病进程需要满为了延缓肾病进程需要满足两个条件：足两个条件：a)a)严格控制严格控制血压血压130/80mmHg130/80mmHg或更低；或更低；b)b)尽可能将尿蛋白降至正尽可能将尿蛋白降至正常。常。抗高血压药物联合治疗抗高血压药物联合治疗 单药治疗只能控制单药治疗只能控制40-50%40-50%病人的血压达到目病人的血压达到目标水平，联合治疗可达到标水平，联合治疗可达到80%80%以上以上 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预预多种机理多种机理 减少或减少或抵销不良反应抵销不良反应 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间作用时间 增强逆转靶器官损害增强逆转靶器官损害的效果的效果谢谢 谢！谢！