诊断学心脏检查资料PPT课件.ppt

1、心脏检查心脏检查心脏物理检查的基本条件心脏物理检查的基本条件一一安静的环境安静的环境二二适当的光线，来自患者的左侧适当的光线，来自患者的左侧三三患者卧位或坐位，检查者在其右患者卧位或坐位，检查者在其右侧侧四四适宜的听诊器适宜的听诊器 内内 容容一一视视 诊诊二二触触 诊诊三三叩叩 诊诊四四听听 诊诊1. 1. 视视 诊诊v检查方法：检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察v视诊内容：视诊内容： 心前区心前区 心尖搏动心尖搏动 心前区异常搏动心前区异常搏动心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷1 11

2、.1.心前区隆起心前区隆起胸骨下段与胸骨左缘胸骨下段与胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋间隆起肋间隆起见于：见于：法洛四联症法洛四联症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄心包积液心包积液1.1.心前区隆起心前区隆起胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间隆起肋间隆起，见于：见于：主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤升主动脉扩张升主动脉扩张2.2.心前区扁平，心前区扁平，见于：见于：扁平胸扁平胸三三鸡胸漏斗胸鸡胸漏斗胸心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷2 2心尖搏动心尖搏动11.1.概念：概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动使肋间软组织向外搏动二二正常

3、心尖搏动正常心尖搏动: :位于第五肋间，左锁骨中线内位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm搏动范围为搏动范围为2.0-2.5cm2.0-2.5cm3.心尖搏动移位心尖搏动移位横膈位置的影响横膈位置的影响纵隔位置的影响纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向心尖搏动移向患侧患侧 一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向心尖搏动移向健侧健侧n心脏增大心脏增大n体位体位n呼吸呼吸心尖搏动心尖搏动2心尖搏动心尖搏动-3-34.心尖搏动强度变化心尖搏动强度变化心尖搏动增强心尖搏动增强运动、激动运动、激动发热、贫血、甲亢发热、贫血、甲亢左室肥大

4、左室肥大心尖搏动减弱心尖搏动减弱扩心病、扩心病、AMIAMI心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肺气肿、胸腔积液、气胸肺气肿、胸腔积液、气胸5.负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎粘连性心包炎重度右心室肥大（顺钟转向）重度右心室肥大（顺钟转向）心前区异常搏动心前区异常搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动肋间搏动右心室肥大右心室肥大2.剑突下搏动剑突下搏动肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大腹主动脉瘤腹主动脉瘤3.心底部搏动心底部搏动胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间肺动脉扩张、肺动脉高压肺动脉扩张、肺动脉高压n胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间n主动脉弓动脉瘤、升主动

5、脉扩张主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区异常搏动心前区异常搏动2. 2. 触触 诊诊一一触诊应与视诊相互应证触诊应与视诊相互应证二二触诊的手法触诊的手法n右手全手掌右手全手掌n手掌掌侧（小鱼际）手掌掌侧（小鱼际）震颤震颤n示指、中指的指腹示指、中指的指腹心尖搏动心尖搏动心脏触诊心脏触诊触诊内容触诊内容一一心尖与心前区搏动心尖与心前区搏动n心尖部抬举性搏动：心尖部抬举性搏动：n左心室肥厚特征性体征左心室肥厚特征性体征n震荡（震荡（shockshock）：一种短促的拍击感）：一种短促的拍击感n心音亢进或奔马律、开瓣音等心音亢进或奔马律、开瓣音等二二震颤（震颤（thrill）三三心包摩擦感心包摩擦感

6、震震 颤颤1.是器质性心血管病的特征性体征之一是器质性心血管病的特征性体征之一2.机制：机制：与杂音相同与杂音相同3.一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比度、血流速度和压力阶差成正比心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义时时 相相部部 位位常常 见见 疾疾 病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间ASAS胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PSPS胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间肋间VSDVSD心尖区心尖区重度重度MRMR舒张期舒张期心尖区心尖区MSMS连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间PDAPDA心包摩擦感心包摩

7、擦感1.部位：部位：心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间为主肋间为主2.时相：收缩期、舒张期时相：收缩期、舒张期双相双相3.触诊：粗糙磨擦感触诊：粗糙磨擦感收缩期收缩期坐位前倾坐位前倾呼气末为甚呼气末为甚3. 3. 叩叩 诊诊一一叩诊目的：确定心界的大小及形状叩诊目的：确定心界的大小及形状 叩诊结果：叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音区绝对浊音区与相对浊音区 相对浊音区相对浊音区反映了心脏的反映了心脏的实际大小实际大小叩叩 诊诊一一叩诊方法叩诊方法n患者坐位患者坐位：板指与肋间垂直板指与肋间垂直n患者平卧位：患者平卧位：板指与肋间平行板指与肋间平行n顺序：顺序：从清从清浊浊注意：注意：叩叩 诊诊

8、一一叩诊顺序叩诊顺序n由左而右、由下而上、由外而内由左而右、由下而上、由外而内n左侧：左侧： 由心尖搏动外由心尖搏动外2-3cm2-3cm处开始处开始 逐个肋间向上，直至第逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间n右侧：右侧： 先叩出肝上界，先叩出肝上界， 在其上一肋间逐个肋间向上，直至第在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2 2肋间肋间叩叩 诊诊一一心浊音界心浊音界n正常心浊音界正常心浊音界n心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心浊音界改变心浊音界改变n心脏移位心脏移位n横膈位置上移横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等肥胖、小儿、妊娠、腹水等n一侧胸膜增厚、肺不张一侧胸膜增厚、肺不张心界心界移向患侧

9、移向患侧n一侧胸腔积液、气胸一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧心界移向健侧n心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素心脏本身因素1 1n左心室增大左心室增大 表现：表现：心界向左下增大，心腰加深心界向左下增大，心腰加深，靴形靴形心心 见于：见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病主动脉瓣病变及高血压心脏病n右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大，心界向两侧增大，心尖左上翘心尖左上翘 见于：见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病单纯二尖瓣狭窄、肺心病n左左、右心室增大右心室增大 表现：表现：心界向两侧增大心界向两侧增大，称称普大心普大心 见于：见于：扩张型心肌病、克山病扩张型心肌病、克山病n左心房及肺动脉段增

10、大左心房及肺动脉段增大 表现：表现：心界在胸骨左缘心界在胸骨左缘2 2、3 3肋间增大肋间增大 心腰丰满或膨出心腰丰满或膨出，梨形梨形心心 见于：见于： 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n心包积液心包积液 表现：表现：坐位时呈烧瓶样坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽卧位时心底部浊音界增宽n升主动脉瘤或主动脉扩张升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：表现：心界在胸骨右缘心界在胸骨右缘1 1、2 2肋间增宽肋间增宽心脏本身因素心脏本身因素2 2心脏边界与肺脏重叠关心脏边界与肺脏重叠关系示意图系示意图叩诊叩诊附附图图1叩诊叩诊附附图图2心脏的心脏的绝对浊音界和相对浊音界绝对浊音界和相对浊音界返回返回叩诊叩诊附附图图

11、3叩诊心脏浊音界时板指的位置叩诊心脏浊音界时板指的位置返回返回叩诊叩诊附附图图4右（右（cm）肋间肋间左（左（cm）2323233.54.5345679正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界返回返回叩诊叩诊附附图图5心脏各部在胸壁的投影心脏各部在胸壁的投影返回返回二尖瓣狭窄梨形心二尖瓣狭窄梨形心见：双心影，第三弓见：双心影，第三弓返回返回返回返回听听 诊诊一一听诊体位听诊体位n平卧位平卧位n左侧卧位左侧卧位n坐位前倾坐位前倾听诊体位：平卧位听诊体位：平卧位听诊体位：听诊体位： 左侧卧位左侧卧位听听 诊诊听诊体位：听诊体位： 坐位前倾坐位前倾听听 诊诊一一心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二二听

12、诊内容听诊内容n心率心率n心律：早搏、心房纤颤心律：早搏、心房纤颤n心音心音n心音改变心音改变n额外心音额外心音n杂音杂音n心包摩擦音心包摩擦音听听 诊诊心瓣膜听诊区心瓣膜听诊区心脏各瓣膜在胸壁上的投影点心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位及其听诊部位心心 音音一一S1S1与与S2S2的鉴别的鉴别二二S3S3：健康儿童及青少年可及：健康儿童及青少年可及三三S4S4：病理性，高血压、肥厚性心肌：病理性，高血压、肥厚性心肌病病四四心音的鉴别见下表心音的鉴别见下表标志标志机制：瓣膜机制：瓣膜起源学说起源学说特特 点点音调音调强度强度性质性质历时历时心尖搏心尖搏动动最最响部位响部位S1S1心室收心室

13、收缩开始缩开始二、三尖瓣二、三尖瓣关闭关闭较低较低较响较响较钝较钝较长较长0.1s0.1s同时同时心尖部心尖部S2S2心室舒心室舒张开始张开始主、肺动脉主、肺动脉瓣关闭瓣关闭较高较高较较S S1 1低低较较S S1 1清脆清脆较短较短0.080.08s s之后之后心底部心底部S3S3心室舒心室舒张早期张早期S S2 2之后之后0.12-0.12-0.18s0.18s血流冲击心血流冲击心室壁（心室室壁（心室充盈音）充盈音）低低弱弱重浊重浊而而低低钝钝短短0.040.04s s心尖部及心尖部及内上方，内上方，仰卧或左仰卧或左侧卧，呼侧卧，呼气末气末S4S4S S1 1之前之前（收缩收缩期前）期前）

14、心房收缩震心房收缩震动动 低低很弱很弱沉浊沉浊心尖部及心尖部及内侧内侧心音改变心音改变一一心音强度改变心音强度改变二二心音性质改变心音性质改变n钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律三三心音分裂心音分裂nS1S1分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭完全性右束支阻滞、右心衰竭等等nS2S2分裂分裂n生理生理 儿童与青少年儿童与青少年n病理病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长血时间延长心音强度改变心音强度改变1一一S1增强：增强：n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n高热、贫血、甲亢高热、贫血、甲亢n完全性房室传导阻滞（大炮音

15、）完全性房室传导阻滞（大炮音）二二S1减弱减弱n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-RP-R间期延长间期延长n心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭三三S1强弱不等强弱不等n房颤房颤n完全性房室传导阻滞（大炮音）完全性房室传导阻滞（大炮音）心音强度改变心音强度改变2一一S2 = A2 + P2S2 = A2 + P2二二S2S2增强增强n原理：原理：源于循环阻力增加或血流量增加源于循环阻力增加或血流量增加nA2A2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化nP2P2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病肺心病、左向右分流

16、的先心病三三S2S2减弱减弱n原理：原理：源于循环阻力减少或血流量减少源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压瓣膜关闭不全、低血压nA2A2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全nP2P2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全额外心音额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音n奔马律奔马律n开瓣音开瓣音n心包扣击音心包扣击音n肿瘤扑落音肿瘤扑落音收缩期额外心音收缩期额外心音n收缩早期喷射音收缩早期喷射音n收缩中、晚期喀喇收缩中、晚期喀喇音音医源性额外心音医源性额外心音 人工起搏音人工起搏音 人工瓣膜音人工瓣膜音收缩期额外心音收缩期额外心音一一收缩早期喷射

17、音收缩早期喷射音n收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐清脆呈爆裂样声音清脆呈爆裂样声音n机制机制二二收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音n非喷射性，性质与前相同非喷射性，性质与前相同n常见于常见于二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n收缩中、晚期喀喇音收缩中、晚期喀喇音 + + 收缩晚期杂音收缩晚期杂音 = = 二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征舒张期额外心音舒张期额外心音 一一奔马律奔马律n在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，心率常增快，每分钟在心率常增快，每分钟在100100次以上。与次以上。与S1S1、S2S2所组成的韵律如奔弛的

18、马蹄声所组成的韵律如奔弛的马蹄声n舒张期奔马律舒张期奔马律 实为病理性实为病理性S3S3，出现在舒张，出现在舒张中期，短促而低调中期，短促而低调n收缩期前奔马律收缩期前奔马律 S1S1之前出现一附加的声音之前出现一附加的声音与与S1S1、S2S2组成奔马律。此音较低钝，为病组成奔马律。此音较低钝，为病理性理性S4S4n重叠型奔马律重叠型奔马律 舒张早期奔马律与收缩期前舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起奔马律在心率相当快时互相重叠所引起舒张期额外心音舒张期额外心音 2一一二尖瓣开放拍击音（开瓣音）二尖瓣开放拍击音（开瓣音）n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS2S2后后，音调高、响度

19、强、时限短促的尖锐拍击音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音性附加音二二心包叩击音舒张早期附加音心包叩击音舒张早期附加音nS2S2后后0.1s0.1sn心尖区和胸骨下段左缘心尖区和胸骨下段左缘n见于缩窄性心包炎见于缩窄性心包炎三三肿瘤扑落音肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧且随体位改变，心尖内侧钟摆律钟摆律或或/和和胎心律胎心律一一钟摆律钟摆律（Pendular rhythm）：）：心尖部第一心音心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几

20、乎相等，两个心音强弱相等，间缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀隔均匀, ,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。二二若同时有心动过速，心率若同时有心动过速，心率120次次min以上，以上，酷似胎儿心音称为酷似胎儿心音称为胎心律胎心律（embryocardia）三三临床意义临床意义n主要由于心肌有严重病变主要由于心肌有严重病变n心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞梗塞S2分裂分裂一一生理性分裂生理性分裂二二通常分裂（通常分裂（P2P2落后于落后于

21、A2A2）n右室射血延长右室射血延长n完右完右n肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n左室射血缩短左室射血缩短n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n室间隔缺损室间隔缺损一一固定分裂固定分裂n房间隔缺损房间隔缺损二二反常分裂（逆分裂反常分裂（逆分裂 即即A2A2落后于落后于P2P2）n完左完左n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n重度高血压重度高血压S2分裂分裂杂杂 音音一一正常心音以外在收缩期和或舒张期出正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的现的一种持续时间较长的异常声音异常声音二二可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音杂杂 音音三三机理机理 血流加速或

22、血流紊乱产生湍流，血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致动所致n血液流速增快血液流速增快n瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道n心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n血管腔扩大血管腔扩大杂音产生机理杂音产生机理1一一血液流速增快血液流速增快n血流速度越快血流速度越快，杂音也越响亮杂音也越响亮n剧烈运动剧烈运动n严重贫血严重贫血n发热甲亢发热甲亢二二瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄n血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音血流通过狭窄

23、处产生湍流而形成杂音n二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄n肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄n肾动脉狭窄肾动脉狭窄n瓣口相对狭窄也可形成杂音瓣口相对狭窄也可形成杂音杂音产生机理杂音产生机理2一一瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全n器质性病变（畸形、粘连、穿孔）器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致所致n心腔扩大引起的相对关闭不全心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病，如扩张型心肌病四四心腔或大血管间有异常的通道心腔或大血管间有异常的通道nVSDVSD（室间隔缺损）（室间隔缺损）nPDAPDA（动脉导管未闭）（动脉导管未闭）n动静脉瘘动静脉瘘nASDASD（房间隔缺损）（房间隔

24、缺损）杂音产生机理杂音产生机理3五五心腔内有漂浮物心腔内有漂浮物n心室内假腱索心室内假腱索n乳头肌、腱索断裂的残端乳头肌、腱索断裂的残端六六血管腔扩大血管腔扩大n动脉瘤动脉瘤n动脉夹层动脉夹层杂音产生机理杂音产生机理一一 听诊杂音听诊杂音应全神贯注、仔细分辨、分析有序应全神贯注、仔细分辨、分析有序杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点一一最响的部位最响的部位二二传导方向传导方向三三杂音发生的时间杂音发生的时间四四杂音的性质杂音的性质五五强度与形态强度与形态六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系 杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点1 1一一最响的部位最响的部位n往往

25、就是杂音发生的部位往往就是杂音发生的部位n心尖区二尖瓣病变心尖区二尖瓣病变n主动脉瓣区主动脉瓣病变主动脉瓣区主动脉瓣病变n肺动脉瓣区肺动脉瓣病变肺动脉瓣区肺动脉瓣病变n胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间的粗糙收缩期杂音肋间的粗糙收缩期杂音VSDVSD杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点2一一传导方向传导方向nMR-MR-左腋下左腋下nAS-AS-颈部颈部nMS-MS-无传导无传导杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点3三三杂音发生的时间杂音发生的时间n首先识别首先识别S S1 1与与S S2 2此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义n收缩期杂音：器质性、功能

26、性收缩期杂音：器质性、功能性n舒张期杂音：器质性舒张期杂音：器质性n连续性杂音：器质性连续性杂音：器质性n双期杂音：双期杂音：n早期、中期、晚期、全期：早期、中期、晚期、全期：MSMS：舒张中晚期：舒张中晚期 MRMR：全收缩期：全收缩期杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点4一一杂音的性质杂音的性质n主要决定于心脏杂音的音色和音调主要决定于心脏杂音的音色和音调（声波的频率）声波的频率）n音调（柔和粗糙）音调（柔和粗糙）n功能性杂音往往柔和功能性杂音往往柔和n器质性杂音往往粗糙器质性杂音往往粗糙n音色音色n吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样n喷射样、叹气样、乐音样、

27、鸟鸣样等喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51一一强度与形态强度与形态n杂音的强度杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化即杂音的响度与其在心动周期中的变化n强度强度：Levine 6Levine 6级分级法用于收缩期级分级法用于收缩期n舒张期不分级，也可分为轻、中、重舒张期不分级，也可分为轻、中、重杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点51杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52n杂音的形态杂音的形态n是指在心动周期中杂音强度的变化规律是指在心动周期中杂音强度的变化规律n用心音图记录用心音图记录n类型：类型：n递增型：递增型：MSMSn递减型

28、：递减型：ARARn递增递减型：菱形递增递减型：菱形 ASASn连续型：高峰在连续型：高峰在S2S2处，下一个处，下一个S1S1前消失前消失n一贯型：一贯型：MRMR杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点52杂音的形杂音的形态态杂音的特性与听诊要点杂音的特性与听诊要点6六六杂音与呼吸、运动及体位的关系杂音与呼吸、运动及体位的关系n体位体位n左侧卧位左侧卧位-MS -MS n坐位前倾坐位前倾-AR -AR n由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）：由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MRMR、TRTR、ARAR、PSPS、PRPR、HOCMHOCMn呼吸呼吸n深吸气（回心血量增加）：深吸气（

29、回心血量增加）：TSTS、TRTR、PSPS、PRPRnValsava Valsava 动作：动作：HOCMHOCMn运动运动 使杂音增强使杂音增强杂音的临床意义杂音的临床意义一一有重要价值，但并非必备条件有重要价值，但并非必备条件二二功能性杂音与器质性杂音功能性杂音与器质性杂音n功能性杂音功能性杂音n生理性杂音生理性杂音n无害性杂音无害性杂音n相对性杂音相对性杂音：有临床意义：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）（与器质性杂音可合称病理性杂音）n器质性杂音器质性杂音三三收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音与舒张期杂音收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n功能性：功

30、能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢运动、发热、贫血、妊娠、甲亢n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级、局限级、局限n相对性：相对性：左室扩大引起左室扩大引起相对关闭不全相对关闭不全n高心病高心病n冠心病冠心病n贫血性心脏病贫血性心脏病n扩心病扩心病n器质性：器质性：n风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂n特点：特点：粗糙、吹风样、高调粗糙、吹风样、高调n全收缩期、全收缩期、3/63/6级以上、向腋下传导级以上、向腋下传导收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义2一一主动脉瓣区主动脉瓣区n器质性：器质性：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n特点：特

31、点：A2A2减弱、喷射性、响亮、粗糙减弱、喷射性、响亮、粗糙n常有震颤、向颈部传导常有震颤、向颈部传导n相对性：相对性：n升主动脉扩张升主动脉扩张n高血压高血压n动脉粥样硬化动脉粥样硬化n特点：特点：A2A2增强、杂音柔和增强、杂音柔和收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义3一一肺动脉瓣区肺动脉瓣区n生理性：生理性：尤多见于儿童及青少年尤多见于儿童及青少年n特点：特点：柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、2/62/6级以下级以下n相对性：相对性：肺血增多或肺动脉高压肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄产生肺动脉瓣相对性狭窄n见于：见于：ASDASD、

32、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n器质性：器质性：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄n特点特点: :P2P2减弱、喷射性减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤响亮、粗糙、常有震颤收缩期杂音的临床意义收缩期杂音的临床意义4一一三尖瓣区三尖瓣区n相对性：相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全n柔和、吹风样、短促、柔和、吹风样、短促、3/63/6级以下级以下n吸气增强吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖右室扩大时杂音可移向心尖n器质性：器质性：极少见极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动四四胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间n室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）

33、n肥厚型梗阻性心肌病（肥厚型梗阻性心肌病（HOCMHOCM）舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义1一一二尖瓣区二尖瓣区n器质性：器质性：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄nS1S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音n递增型、震颤递增型、震颤n相对性：相对性：n重度主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint Austin Flint 杂音杂音舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义一一主动脉瓣区主动脉瓣区n各种原因的主动脉瓣关闭不全各种原因的主动脉瓣关闭不全n风湿性主动脉瓣关闭不全风湿性主动脉瓣关闭不全n先天性主动脉瓣关闭不全先天性主动脉瓣关闭不全n特发

34、性主动脉瓣脱垂特发性主动脉瓣脱垂n梅毒性、梅毒性、Marfan Marfan 综合征综合征n坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区n舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导舒张期杂音的临床意义舒张期杂音的临床意义一一肺动脉瓣区肺动脉瓣区n相对性：相对性：肺动脉扩张肺动脉扩张nP2P2亢进、递减性、吹风样、柔和亢进、递减性、吹风样、柔和nGraham Steell Graham Steell 杂音杂音n见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压n器质性：器质性：极少极少二二三尖瓣区三尖瓣区n胸骨左缘、肋间隆隆样胸骨左缘、肋间隆隆样n

35、三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄连续性杂音的临床意义连续性杂音的临床意义一一动脉导管未闭动脉导管未闭n胸骨左缘第肋间胸骨左缘第肋间n机器样伴震颤机器样伴震颤，试听，试听收缩期生理性与器质性杂音收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点的鉴别要点鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣区、心尖区肺动脉瓣区、心尖区不定不定性质性质柔和、吹风样柔和、吹风样粗糙吹风样、高调粗糙吹风样、高调持续时间持续时间短促短促较长、常全收缩期较长、常全收缩期强度强度一般一般3/63/6级以下级以下一般一般3/63/6级以上级以上震颤震颤无无3/63/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限、传导不远局限、传导不远传导远而广传导远而广心包摩擦音心包摩擦音一一心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而心包脏、壁两层因炎症渗出，表面变得粗糙，而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生二二音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关收缩期与舒张期均能听到，来回性，与呼吸无关三三见于各种感染性心包炎、或见于各种感染性心包炎、或AMIAMI、SLESLE、尿毒症等、尿毒症等