心力衰竭患者容量负荷控制PPT课件.ppt
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1、心力衰竭患者容量负荷控制心力衰竭患者容量负荷控制 主要内容 心力衰竭容量负荷控制的重要意义心力衰竭容量负荷控制的重要意义 心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难心力衰竭容量负荷控制的基本策略和困难 解決容量超负荷的新思考方法解決容量超负荷的新思考方法 新型利尿剂应用新型利尿剂应用 超滤技术的社用超滤技术的社用钠水潴留钠水潴留/ /容量超负荷与心衰的关系容量超负荷与心衰的关系钠水潴留钠水潴留/ /容量超负荷容量超负荷既是心衰的结果,既是心衰的结果,又是心衰进一步进展的又是心衰进一步进展的“原因原因”4 2014 2014中国心衰指南:急性力衰处理流程中国心衰指南:急性力衰处理流程2014中国心衰指
2、南慢性收缩性心衰的基本治疗方案:“金三角”醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂ACEI/或或ARB受体阻滞剂受体阻滞剂 金三角中华医学会心血管病学分会, 等. 中华心血管病杂志. 2014,42(2): 98-122. 慢性收缩性心衰药物治疗流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级,LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂仍NYHA -级LVEF35%,窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -级LVEF45%地高辛慢性心衰优化的治疗方案利尿剂 :使液体滞留消失,处“干重”状态ACEI: 达目标剂量或最大耐受剂量 阻滞剂 :达目
3、标剂量或最大耐受剂量醛固酮拮抗剂:最大剂量20mg/天 伊伐布雷定:2.5-7.5mg bid血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 利尿剂和金三角的关系利尿剂和金三角的关系 利尿剂是金三角的基座 消除液体潴留是金三角发挥作用的基础 为了消除液体潴留和容量超负荷,利尿剂的应用是必不可少的。 利尿剂是心衰住院患者最常用的药物利尿剂是心衰住院患者最常用的药物静脉使用心衰药物病人 (%)N = 2300/7931记录的左心室射血分数 0.40 89.412.510.57.412.76.21.10102030405060708090100利尿剂多巴酚丁胺多巴胺米力农硝酸甘油奈西立肽硝普钠The ADHERE
4、Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 2002 (unpublished data). 利尿剂的局限性:利尿剂的局限性: 晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率晚期心力衰竭袢利尿剂剂量和死亡率 Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006时间时间024681012141618202224P0.00010-40mg( (n=465) )40-80mg( (n=365) )80-160mg( (n=320
5、) )160mg( (n=204) )100806040200Kaplan-Meier Kaplan-Meier 生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用,剂量分生存评估袢利尿剂在晚期收缩性心衰的作用,剂量分成种,随访年成种,随访年(%)(月)生生存存率率利尿剂的局限性:利尿剂的局限性:ESCAPEESCAPE研究研究: : 利尿剂剂量和死亡率关系利尿剂剂量和死亡率关系住院期间利尿剂最大用量住院期间利尿剂最大用量 (mg) (mg)预测的预测的观察到的观察到的0.00.10.20.30.40.50100200300400500600700死亡率死亡率Hasselblad V, et al. J
6、Card Fail. 2005袢利尿剂对心衰患者袢利尿剂对心衰患者RAASRAAS系统影响系统影响 Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.13l主要为袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼。 l在起初6 h呋塞米不超过80 mg,24 h不超过200 mg,实际应用中每日剂量在160mg以下为宜。l襻利尿剂单用效果不佳,可以增加剂量,加用噻嗪类利尿剂,或联用两种襻利尿剂,联用小剂量多巴胺。l静脉推注VS静脉持续滴注?DOSE研究比较两种方式,未发现明显差异。利尿剂的应用方法利尿剂的应用方法急性心力衰竭伴体液潴留急性心力衰竭伴体液潴留可选择的治疗策略可选择
7、的治疗策略 利尿剂利尿剂-新型利尿剂托伐普坦新型利尿剂托伐普坦 血管扩张剂血管扩张剂-新活素新活素(萘西立肽萘西立肽) 正性肌力药正性肌力药 超滤超滤 新型利尿剂药新型利尿剂药托伐普坦 托伐普坦是一种选择性托伐普坦是一种选择性V2受体抑制剂,可竞争受体抑制剂,可竞争性阻断抗利尿激素性阻断抗利尿激素(ADH与与)V2受体的结合,终止受体的结合,终止自由水重吸收过程,使不含电解质的自由水从自由水重吸收过程,使不含电解质的自由水从集合管排出增多集合管排出增多,产生利尿作用产生利尿作用 其特点是排水不排钠。其特点是排水不排钠。 托伐普坦心衰主要临床试验托伐普坦心衰主要临床试验 ECLIPSEECLIP
8、SE 托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦均可显著降低肺毛细血管楔压、右心房和肺动脉压托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能托伐普坦显著提高尿量而不影响肾功能 METEORMETEOR 托伐普坦不恶化心肌重构托伐普坦不恶化心肌重构对于死亡和因心衰住院综合终点,托伐普坦有良好效果对于死亡和因心衰住院综合终点,托伐普坦有良好效果 VICTORVICTOR 单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米单用托伐普坦的排尿量超过单用呋塞米托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围,不影响血钾以及其它托伐普坦同时能使血钠纠正到正常范围,不影响血钾以及其它电解质,耐受性更好电解质,耐受性更好ACTIVAC
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