幽门螺杆菌感染的规范治疗PPT课件.pptx

1、幽门螺杆菌感染的幽门螺杆菌感染的规范治疗12022-7-122 内容提要内容提要幽门螺杆菌感染诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除HP的标准治疗方案2022-7-123Hp 感 染 防 治 是 一 个 公 共 健 康 问 题世界上没有哪种病原体像Hp一样感染全球半数以上人口！世界上没有一种细菌像Hp一样诱发如此多的临床疾病！世界上没有一个国家像中国一样有如此多的感染Hp的人群！2022-7-124什么是什么是幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌？l根据目前的研究，幽门螺旋杆菌是一种与胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡高度相关的特殊细菌。它主要通过人与人之间密切接触的口口或粪口传播。而幽门螺旋杆

2、菌感染后大部分会引起胃黏膜的炎症，人体是难以将其自行清除而引起胃部疾病。2022-7-125Hp发现者获诺贝尔奖发现者获诺贝尔奖l1982年，澳大利亚学者马歇尔（Marshall）和沃伦（Warren）首次分离出一种S形或弯曲形的细菌helicobacter Pylori(Hp)Hp与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、MALT淋巴瘤等疾病相关Hp与动脉硬化、贫血、ITP、某些皮肤病及内分泌疾病等相关l2005年， Marshall 与Warren 获诺贝尔生理学和医学奖2022-7-126幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）的特点）的特点lG杆菌、单极多鞭毛、菌体螺旋弯曲，抗生素作用时可呈球形体样变化l微

3、需氧菌（5%8%）l型：含Cag A和Vac A两种基因，与胃病关系密切l型：不含CagA基因l人人间传播是唯一传播途径（口口、胃口、粪口）2022-7-127 内容提要内容提要幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染诊断方法诊断方法诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗哪些人群需要抗HPHPHP治疗？治疗？治疗？根除根除根除HPHPHP的标准治疗方案的标准治疗方案的标准治疗方案2022-7-128幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病lHp感染与消化系统疾病胃炎及胃癌消化性溃疡Hp与MALT淋巴瘤lHp感染与其他消化疾病 参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一lHp感

4、染与非消化系统疾病;房颤;动脉粥样硬化血液系统疾病; 口腔疾病;皮肤病甲状腺炎及糖尿病Hp感染感染与与消化系统疾病消化系统疾病92022-7-1210Hp感染与 胃炎及胃癌1994年WHO的国际癌症研究机构将Hp的感染列入胃癌的类致癌因素2022-7-1211Hp感染与消化性溃疡从一个不可治愈的疾病变成了可治愈的疾病，与Hp被根除有关。根除Hp可加速顽固性溃疡愈合2022-7-1212MALT淋巴瘤患者中的Hp感染率达85%90% 早期根除Hp，MALT淋巴瘤可缩小或消失Hp与MALT淋巴瘤2022-7-1213Hp感染与其他消化疾病Hp可参与胆石的形成，是特发性胰腺炎的病因之一Hp感染感染与

5、与非消化系统疾病非消化系统疾病142022-7-1215Hp感染与动脉粥样硬化在冠脉与颈动脉粥样硬化斑块中可检测到Hp DNA片段 Hp持续感染炎症因子的激活与释放 Hp菌体热休克蛋白60/50抗原-抗体反应 细菌内毒素作用血管内皮受损 C反应蛋白升高ITP2022-7-1216房颤与幽门螺杆菌相关2022-7-1217Hp与血液系统疾病与血液系统疾病 2007年年10月中国月中国Hp庐山庐山共识共识及及2012版版HP共识已共识已明确将明确将不明原因的难治性贫血和不明原因的难治性贫血和ITP列入列入Hp根除的适应证根除的适应证l贫血Hp致胃体炎影响铁的吸收Hp生长利用血清铁、消耗血浆转铁蛋白

6、lITP特发性血小板减少性紫癜Hp特异性血小板抗体产生2022-7-1218Hp感染与口腔疾病感染与口腔疾病l牙周疾病与口臭口腔可能是Hp的第二居留地口腔感染是Hp根除失败或再感染的重要原因2022-7-1219Hp感染与其他疾病感染与其他疾病l皮肤病慢性荨麻疹、表皮瘙痒、多形性红斑、酒糟鼻等l甲状腺炎及糖尿病患者血清中有Hp- IgG抗体，血清抗微粒体抗体水平也与抗Hp- IgG水平正相关2022-7-1220 内容提要内容提要幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗哪些人群需要抗HPHPHP治疗？治疗？治疗？根除根除根除HPHPHP的标准治疗

7、方案的标准治疗方案的标准治疗方案2022-7-1221 13C-UBT 14C-UBT2022-7-1222尿素呼气试验尿素呼气试验14C-UBTl非侵入性诊断方法l操作简便、快速、准确，阳性可确认现症感染l可用于判断治疗后的Hp根除效果(停药4周后复查)l一个月内接受过PPI、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果l5 天内有上消化道出血，可致检查敏感性降低l14C-UBT不宜用于妊娠妇女及儿童2022-7-1223快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（RUT）l利用胃活检标本中的Hp产生的尿素酶水解尿素产生NH4，发生指示剂反应l快速、准确，阳性可确认现症感染，予以治疗l侵入性诊断方法，需使用胃镜

8、获取标本lHp在胃内呈灶状、非均匀性分布，假阴性l观察时间需1小时，提高阳性率l近期接受过PPI、铋制剂、抗生素治疗者可出现假阴性结果。停药4周后复查2022-7-1224血清学检查血清学检查Hp抗原、抗体检查抗原、抗体检查l非侵入性诊断方法l特别适用于临床流行病学调查和研究l半年内未用过抗生素或未规范治疗过者，阳性可视为现症感染（2012年HP处理共识）l不受抗生素、铋剂及PPI药物影响l不适用于评估根除治疗的疗效（血清中Hp抗体并不随着Hp根除而迅速消失）2022-7-1225其他方法其他方法组织学染色细菌培养免疫组织化学核酸原位杂交PCR相差显微镜检查均系侵入性诊断方法2022-7-12

9、26 内容提要内容提要幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染诊断方法诊断方法诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗HP治疗？根除根除根除HPHPHP的标准治疗方案的标准治疗方案的标准治疗方案2022-7-1227讨论内容讨论内容抗HP治疗的适应症l哪些患者有抗HP治疗的适应症？l依据？2022-7-1228第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012年）2022-7-1229幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除幽门螺杆菌根除治疗适应证（根除Hp的益处）的益处）1.消化性溃疡：促进溃疡愈消化性溃疡：促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和合，显著降低溃疡复发率和

10、并发症发生率。并发症发生率。2.胃黏膜相关淋巴组织（胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤：约淋巴瘤：约80%以上以上Hp阳性的阳性的早期（病变局限于黏膜及黏膜早期（病变局限于黏膜及黏膜下层）、低级别胃下层）、低级别胃MALT淋巴淋巴瘤根除瘤根除Hp后可获得完全应答。后可获得完全应答。2022-7-1230第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012年）年）Hp阳性慢性胃炎伴消化不良：可阳性慢性胃炎伴消化不良：可等同于等同于Hp阳性的非溃疡性消化不阳性的非溃疡性消化不良良NUD或功能性消化不良或功能性消化不良FD，Hp感染几乎均有慢性胃炎。感染几乎均有慢性胃炎。可使

11、可使1/12-1/5的的Hp阳性阳性FD患患者的症状得到长期缓解者的症状得到长期缓解疗效优于其他任何治疗疗效优于其他任何治疗。根除根除Hp可预防消化可预防消化性溃疡和胃癌。性溃疡和胃癌。Hp阳性慢性胃炎伴消化不良的患者根除Hp治疗的益处2022-7-1231 内容提要内容提要幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染诊断方法诊断方法诊断方法幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病幽门螺杆菌感染与疾病哪些人群需要抗哪些人群需要抗哪些人群需要抗HPHPHP治疗？治疗？治疗？2022-7-1232第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读年）解读-幽

12、门螺杆菌根除治疗方案幽门螺杆菌根除治疗方案1.流行病学和耐药率调查：我国感染率40%-60%。六种抗生素耐药率： 甲硝唑60%-70%， 克拉霉素20%-38%， 左氧氟沙星30%-38%， 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素1%-5%。2.标准三联疗法的根除率：PPI+克拉霉素+阿莫西林/PPI+克拉霉素+甲硝唑根除率80%，疗程从7天延长到10天或14天，根除率仅提高约5%。抗菌药物的选择：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）：克拉霉素、甲硝唑、氟喹诺酮类药物耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。2022-7-12331.序贯疗法： 前5dPP

13、I+阿莫西林+甲硝唑 后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑 2.伴同疗法： PPI+克拉霉素+甲硝唑+阿莫西林 3. 左氧氟沙星三联疗法PPI+左氧氟沙星+阿莫西林 铋剂四联疗法的疗效与伴同疗法媲美。l伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。l除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。l序贯疗法、左氧氟沙星三联疗法在我国无优势。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读 -幽门螺杆菌根除治疗3.新疗法幽门螺杆菌感染：序贯疗法幽门螺杆菌感染：序贯疗法VS标准三联疗标准三联疗法法l2014年4月发表在Am J Gastroenter

14、ol上的一项研究比较了序贯治疗（SQT）与标准三联疗法（STT）的幽门螺杆菌根除率。结果显示，SQT可能适合于单一克拉霉素耐药盛行的地区，但是当克拉霉素耐药与甲硝唑耐药同时存在时，SQT不能取得令人满意效果。l 序贯疗法在我国无优势。Am J Gastroenterol. 2014 Apr;109(4):535-41. 342022-7-1235Hp高耐药率的背景下，铋剂四联方案 又受重视。铋剂四联方案：铋剂+PPI+四环素+甲硝唑2012年Maastricht 共识： 1.克拉霉素低耐药率地区 标准三联、铋剂四联 2.克拉霉素高耐药率（15%-20%）地区 首选铋剂四联，如无铋剂，推荐序贯疗

15、法或伴同疗法铋剂的安全性：短期（1-2周）相对高的安全性。含铋混合制剂Pylera：枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（2012年）解读 -幽门螺杆菌根除治铋剂四联方案 经典铋剂四联方案的拓展： 铋剂加入（1）PPI+阿莫西林+克拉霉素 （2）PPI+阿莫西林+呋喃唑酮 （3）PPI+阿莫西林+氟喹诺酮类药物组成四联 提高根治率，克服克拉霉素耐药2022-7-1236提提 示示l2012欧洲Maastricht 及2012年全国幽门螺杆菌处理专家共识已推荐含铋制剂的四联疗法作为一线治疗方案（即 PPI铋剂二种抗生素）2022-7-1237根除方案推荐铋剂根除方案推荐

16、铋剂+PPI+两种抗菌药物组成四联疗法两种抗菌药物组成四联疗法铋剂+PPI+抗菌四联疗法阿莫西林+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四环素+甲硝唑/呋喃唑酮青霉素过敏者克拉霉素+甲硝唑克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮四环素+甲硝唑/呋喃唑酮优点：均有相对较高的根除率，任何一种方案治疗失败后，不行药敏试验也可选择其他一种方案治疗。2022-7-1238青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案1 克拉霉素克拉霉素+甲硝唑甲硝唑2 克拉霉素克拉霉素+左氧氟沙星左氧氟沙星3 克拉霉素克拉霉素+呋喃唑酮呋喃唑酮4 四环素四环素+甲硝唑甲硝唑/呋喃唑酮呋喃唑酮2022-7-1239抗菌药物剂量和

17、用法抗菌药物剂量和用法1.阿莫西林阿莫西林1000 mg/次，次，2次次/d2.克拉霉素克拉霉素500 mg /次，次，2次次/d3.左氧氟沙星左氧氟沙星500 mg/次，次，1次次/d或或200 mg /次，次，2次次/d 4.呋喃唑酮呋喃唑酮100 mg /次，次，2次次/d5.四环素四环素750 mg /次，次，2次次/d6.甲硝唑甲硝唑400 mg /次，次，2次次/d 抗菌药物 餐后即服2022-7-1240标准剂量标准剂量PPI及铋剂用法用量及铋剂用法用量 埃索美拉唑埃索美拉唑20 mg； 雷贝拉唑雷贝拉唑20 mg； 奥美拉唑奥美拉唑20 mg；2次次/d，饭前半小时，饭前半小时

18、 兰索拉唑兰索拉唑30 mg； 泮托拉唑泮托拉唑40 mg，标准剂量标准剂量PPI: 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾220mg/次，次， 2次次/d，饭前半小时，饭前半小时枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾.2022-7-1241根除治疗的疗程放弃放弃7d方案方案10d或或14d鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为 10 d 或 14 d，放弃7 d 方案。患者治疗总疗程10-14天，合理的。2022-7-1242抗抗HP治疗的基本原则治疗的基本原则1. 强调个体化治疗 方案、药物和药物的选择需考虑：既往抗菌药物应用史:克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐药吸烟:降低疗效药物过敏史:阿莫西林潜在

19、不良反应、根除适应证（PU根除率高于非PU，不同适应证获益的差异）、伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄者药物不良反应多，而某些根除适应证的获益降低）2. 根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂不少于4周。如补救治疗，建议间隔2-3月。 3.告知根除方案中潜在的不良反应和服药依从性的重要性。4.抑酸剂在根除方案中起重要作用 PPI抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPI代谢的CYP2C19基因多态性等影响。选用作用稳定、疗效高、受CYP2C19影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。2022-7-1243两次治疗失败后的再治疗两次治疗失败后的再治疗

20、l两次治疗失败后的再次治疗失败的可能性很大。l再次评估根除治疗的风险-获益比。 如:胃MALT淋巴瘤、有并发症的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）、有胃癌家族史者，获益较大。l需评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。如有条件，药敏试验。2022-7-1244影响疗效的因素影响疗效的因素lHp具有人群和家庭聚集现象lHp感染或再感染的危险因素较差的经济状况、较差的卫生条件、较低的受教育水平、拥挤的 生活环境l药物的选择、剂量、疗程、服药方法在Hp根除治疗前2周使用过PPI类抑酸药物或抗生素影响细菌活性、降低根除率小结小结lHP治疗方案的设计需依据

21、药敏史、用药史、地区耐药情况，精心设计。如有条件，行药敏试验，忌方案模式化，千篇一律！l治疗成功率、不良反应发生率与病人本身有关，也与选药相关。lHp补救治疗： 避免使用同种抗生素； 治疗10-14天 培养和灵敏度试验的作用？2022-7-12452022-7-1246关键问题青霉素过敏？大环内酯类接触史？四联序贯？LOAD？四联PCM四联一线Hp治疗方案(-) PCN(+) MAC(+) PCN(-) MAC(+) PCN(+) MAC三联四联序贯LOAD？(-) PCN(-) MACGreenberg & Chey,Lancet 2013;381:180-2F（呋喃唑酮）0.1gA（阿莫西林）1.0gC（克拉霉素）0.5gM（甲硝唑）0.4gT（四环素）0.75 或 1.0 Bid.饭后即服Z(左氧)0.5g qd.0.2g bid.PPI： bid.饭前0.5h口服埃索美拉唑20mg雷贝拉唑10mg兰索拉唑30mg奥美拉唑20mgB： bid.饭前0.5h口服 枸橼酸铋钾 220mg 果胶铋 200mg