胃癌营养支持病例分享课件.ppt

1、病例讨论：肿瘤患者的营养支持治疗病史简介（，男，岁）主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。现病史：个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安”或止酸类药物后症状有所改善。体格检查：， 次分， ；身高，体重。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。胃镜检查：胃窦部增殖性病灶；见少量宿食和液体潴留病理检查：胃窦部腺癌心肺功能：无明显异常病史简介（实验室检查）血电解质：钠, 钾, 氯；钙 ；磷；镁血生化：血糖，血甘油三酯血清蛋白：白蛋白，前

2、白蛋白血常规：白细胞计数，；红细胞比容，血红蛋白肝功能：谷丙转氨酶，谷草转氨酶，碱性磷酸酶， 总胆红素肾功能：尿素氮, 肌酐入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱治疗计划n术前准备n禁食n胃肠减压n纠正水电解质紊乱n营养风险筛查和营养评估n限期手术n围手术期营养支持治疗？临床治疗（）术前准备 n禁食n胃肠减压：排空胃内残留物n建立静脉输液通道n纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等n纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等营养风险筛查： 第一步n 如果任一问题回答是, 进入第二步筛查项目是否 不能进食 n持续摄入量预期量 n伴严重粘膜炎或放射性肠炎 n摄食不足伴体重下降 () ： ()

3、：n肿瘤营养治疗专家共识n 评分 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （）n 评分 分：患者住院期间每周筛查 次。 （）n病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。 （）是否需要营养支持治疗？（）是否需要营养支持治疗？（）n病史和综合营养评估结果n主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食n客观依据：n实验室检测：，n体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重，n（占理想体重百分比：，）n营养筛查评估结果：n：存在营养风险n：重度营养不良（不足）营养支持对不同风险患者的临床意义高风险病人低风险病人 标准输液 、免疫增强并发症可能性

4、. . () , 何时开始营养支持?n指南推荐意见n伴严重营养风险者在大手术前提供营养支持 （）n避免术前长时间禁食n早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局（）n只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。（）术前营养支持方式选择n肠内营养n肠外营养n经口饮食n推荐意见n只要胃肠道解剖与功能允许，应首选。（）n胃肠道不能利用时应考虑。（）n专家共识n不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。n肠内营养的禁忌（慎用）n胃肠道功能障碍或梗阻选择依据 选择： 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）临床治疗（）预防再喂养综合症n循证依据

5、n患者较长时间处于半饥饿状态n存在营养不良n存在低磷（）、低钾血症（）n老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失n肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭n营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加 () , 预防再喂养综合症先纠正低磷n原则n预防水和钠超负荷n补充维生素： 水乐维他支（避光）n维持胶体渗透压：人体白蛋白，静脉输注；n纠正低磷血症： 格列福斯，n静脉输注维持； 入院第3天，水电解质紊乱基本得以纠正 考虑提供术前营养支持 , , . , ()部分实验室指标复查结果n血电解质n 钠, 钾, 氯n 钙；磷；镁n血清蛋白n 白蛋白，前白蛋白临床治疗（）术前营养支持治疗术前的应用如何计算总能量？n

6、公式n患者目前体重，身高，岁,其基础代谢率为: n(男) n能量需要 应激系数（）活动系数（）n n简易计算n总能量需要 n代谢车测定术前的应用如何分配营养素？n 原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。n 蛋白质量：n 相当于氨基酸溶液 n 相当于供能： n 非蛋白能量（糖脂）总能量蛋白能量n糖脂 各n脂肪乳剂量：()中长链脂肪乳 n水化葡萄糖量：()n 总补液量：胃液丢失量 氨基酸溶液 中长链脂肪乳葡萄糖溶液 葡萄糖溶液 氯化钾胰岛素维生素（水、脂溶性）各支安达美、格列福斯各支液体量：非蛋白热量：氨基酸：术前的应用如何处方？ () 处方营养素构成比n营养素比例n热氮 n糖脂 n糖胰岛素

7、 n其他液体（或平衡液等）n：添加治疗药物或调节输液种类等n先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）高脂肪（占非蛋白能量50%）有益 C为何要提高脂肪的比例？循环增强 糖酵解 生成 2 分子 ATP葡萄糖肝细胞 乳酸 消耗 6 分子 ATP Akt 信号传导途径 激活下游mTOR (mammalian target of rapamycin), 诱导己糖激酶与线粒体结合， 利用ATP直接启动Akt 激活葡萄糖转运蛋白肿瘤细胞术前的应用输注方式n全合一n理由n各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用；n降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会；n减少代谢和感染性并发症；n溶液稳定性好；n减轻护理工

8、作量。n输液速度n初始：，逐步增至n避免单瓶输注肠外营养（类）:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识术前的应用输注途径中心静脉（） 外周静脉用途 全静脉营养 部分静脉营养葡萄糖含量 渗透压 可应用时间 周年 n预期持续摄入量预期量n根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食n或肠内营养的开始时间n重复营养评估 ; () 术后营养支持治疗途径空肠细针穿刺造口术n指南推荐n对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （）n如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端n放置喂养管实施 （） : （）临床治疗（）手术n术前：持续天n胃癌根治手术 (胃次全切除胃空肠吻合) n留置胃肠减压管n建立通道：预置空肠喂

9、养管（细针穿刺置管）n术后处理n输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡）n应用抗生素临床治疗（）术后营养支持治疗术后早期与延迟喂养的临床意义()()Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养术后早期与延迟喂养的临床意义()Lewis SJ.et al,J Gastrointest Surg,200824h内EN 延迟喂养术后营养支持的方式n术后第天：前肠道预适应n术后第天：n指南推荐意见n：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养n不能早期经口提供营养者应管饲喂养n：存在营养不良，胃肠道不能充分利用 n： 不能满足能量需求 ( )n

10、 腹泻 (大便次以上 )n患者的临床表现n随增量和增速，患者出现轻度腹胀、腹痛和腹泻 不耐受的常见原因n 其他原因n低白蛋白血症n低钠血症n经喂养管注入其他药物吴铁军等. 中国危重病急救医学，：判断该患者不耐受的可能原因？n术后第天实验室指标检测结果n血电解质n钠 , 钾, 氯；n钙；磷；镁n血生化n血糖，血甘油三酯n血清白蛋白，前白蛋白n肝、肾功能： 正常n相关治疗n抗生素：已停用n胃管：已拔除EN：加量、加速不耐受如何处理不耐受？n处理措施n维持原量，减慢输注速度：n加温、恒速输注n指南依据n不随意停用n量由少到多，速度由快到慢n严格执行无菌操作n使用持续加温器，保证营养液的温度恒定n经专

11、用营养泵持续滴入n结果n腹部不舒适症状减轻，大便次数减至次临床营养护理指南量的调整n术后第天n减量为： 氨基酸溶液n 葡萄糖溶液n 葡萄糖液n 中长链脂肪乳n 维生素、电解质、微量元素等n 液体量：n 非蛋白热量：n 氨基酸量：n瑞能 ：（非蛋白热量，蛋白质）n少量清流质饮食总非蛋白热量1538kcal+蛋白质77g营养支持治疗方式的调整n术后第天n维持量（）n清流质半流质饮食（）n停用n指南推荐：供给量达需要量的即可停用n术后第天n减量：（）n半流质饮食（）n术后第天起 n半流质饮食（）n口服瑞能（）临床治疗过程营养评估纠正内环境紊乱术前手术术后序贯营养支持治疗营养治疗过程中的监测n 生命体征天：脉搏、呼吸、体温n 热氮量、出入水量天n 血清电解质天：、 、n 血糖、甘油三酯天周n 血浆蛋白周：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白n 肝肾功能周：、n 体重天周n 血常规、凝血酶原时间周临床结局n术后第天：喂养管夹管n术后第天：拔除喂养管n术后未出现感染性和代谢性并发症n术后第天：出院n出院饮食医嘱：n半流质饮食软食普食n摄入不足：口服补充肠内营养剂n一周后营养门诊复诊Thanks