急性坏死性胰腺炎护理查房PPT课件.ppt

1、 湖南省人民医院湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院湖南师范大学第一附属医院 湖南师范大学临床医学院湖南师范大学临床医学院 急性坏死性胰腺炎护理查房急性坏死性胰腺炎护理查房 肝脏外二科：赵艳飞肝脏外二科：赵艳飞20192019年年8 8月月2828日日 疾病相关知识：疾病相关知识： 胰腺：胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳

2、胰液，最后与长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠胆总管汇合开口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠部的胰液，开口于十二指肠小乳头。小乳头。 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP) 多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为 主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。 临床上大多数患者的病程呈自限性， 20%3O%患者临床经过凶险，总体 病死率为5%1O%。 定义一重症急性胰腺炎的概念 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(SAP) 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或 坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或

3、两者兼有。 急性胰腺炎病因学急性胰腺炎病因学n胆源性：胆源性：303060%60%（包括微结石）（包括微结石）n酒精性：酒精性：30%30%n高脂血症：高脂血症：1.31.33.8%3.8%n高甲状旁腺素血症：高甲状旁腺素血症：8 819%19%（高钙血症（高钙血症）n特发性：特发性：10%10%n生化、生化、B B超、内镜检查不明原因者：包括超、内镜检查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等nERCPERCP术后：术后：1 110%10%nHiVHiV感染：感染：14%14%n损伤性损伤性n胆胰管异常病变n总胆管囊肿总胆管囊肿n硬化性胆管炎硬

4、化性胆管炎n胆管结石胆管结石n胆胰汇流异常胆胰汇流异常n胰腺分裂胰腺分裂n胰腺癌胰腺癌n十二指肠憩室十二指肠憩室n腹痛腹痛n少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的）腹部手术、肾移植后等并发的）n恶心、呕吐恶心、呕吐n发热发热n11周：急性炎症（炎性因子）周：急性炎症（炎性因子）n2 23 3周：坏死胰腺组织感染周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热）发热）n全身并发症全身并发症n心动过速、低血压心动过速、低血压n肺不张、胸腔积液、呼衰肺不张、胸腔积液、呼衰n普尔夏氏视网膜病变普尔夏氏视网膜病变（purts

5、cherpurtschers retinopathys retinopathy）n急性肾衰急性肾衰n横结肠坏死横结肠坏死n体征体征n上腹部压痛上腹部压痛n腹膜刺激征腹膜刺激征n胰源性腹水胰源性腹水nGrey-TurnerGrey-Turner症症nCullenCullen征征n左侧（区或性）门脉高压症左侧（区或性）门脉高压症n腹部肿块（积液、囊肿）腹部肿块（积液、囊肿）临床表现二重症急性胰腺炎的诊断 1.诊断标准 具备AP的临床表现和生化改变：急性持续性腹痛血清淀粉酶 正常值上限3倍 且具下列之一者： 局部并发症(胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿)； 器官衰竭； Ranson评分3； APACHE

6、-评分8； CT分级为D、E。 除了传统的生化指标血糖、血钙、正铁血红白蛋白、胆红素等外，一些检查有助于SAP的早期识别。 1.血、尿淀粉酶 2.高敏血浆反应蛋白(hs-CRP) 3.血清白细胞介素-6（IL-6） 4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 5.胰腺炎相关蛋白（PAP） 2.实验室诊断指标B超在发病初期2448h行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。但受AP时胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断。3.影像学诊断CT 推荐增强CT或动态增强CT 扫描作为诊断AP的标准影像学方法。根据炎症的严重程度分级，分为AE级，DE级临床上为SAP。nA A：正常

7、胰腺：正常胰腺nB B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大nC C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出nD D：除除C C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚个液体积聚nE E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死或有胰腺脓肿形成坏死或有胰腺脓肿形成三重症急性胰腺炎的治疗 依据病情的发展演变，分为三个阶段： 第一阶段第一阶段

8、全身炎症反应期全身炎症反应期 自发病起至2周左右。 此阶段的特点为全身的过度炎症反应，常常出现多脏器功能不全。 第二阶段第二阶段 全身感染期全身感染期 自发病2周到2个月左右。 此期特点为全身细菌感染、深部真菌感染或者二重感染。 第三阶段第三阶段 残余感染期残余感染期 发病后的23个月甚至更长。 主要为手术引流不畅，存在后腹膜残腔所致，常伴有全身营养不良和消化道瘘。 SAP导致死亡的主要原因发生在两个阶段：a) 早期死亡：(发病后12周)是由炎症介质和细胞因子的释放引起多器官功能衰竭。b) 后期死亡：由局部或全身感染导致。1.1.重症急性胰腺炎的非手术治重症急性胰腺炎的非手术治疗疗措施措施 维

9、持水、电解质及酸碱平衡； 营养支持； 抑制胰液分泌； 维持胰外受损器官功能； 促进胃肠道功能恢复； 预防性应用抗生素。生长抑素及其类似物的应用生长抑素及其类似物的应用 能抑制胃泌素、胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和肠血管活性肽等胃肠内分泌素的分泌，使胰消化酶和胰液分泌减少，其作用强而持久。早期使用可作为SAP未有感染患者的非手术治疗的重要措施之一。发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护发病初期的处理和监护胰酶抑制药物胰酶抑制药物 主张早期、足量应用，可选用加贝酯、乌司他丁、抑肽酶等制剂。中药大黄 也具有抑制胰酶分泌和活性的作用。发病初期的处理和监护 SAP早期消除炎性细胞和介质

10、的方法早期消除炎性细胞和介质的方法: (1)血液过滤。 血滤是应用对流原理清除溶质的一种血液净化技术。通过血滤，多种主要的炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等多种促炎因子显著下降,明显改善病人的预后,尤其在SAP的早期,发病72小时内无手术指征的患者。 止痛治疗n疼痛疼痛n呼吸频率呼吸频率n缺氧缺氧n液体丢失液体丢失n肺通气量肺通气量n阻碍肺功能阻碍肺功能n静脉血栓形成危险性静脉血栓形成危险性n止痛止痛n自控性硬膜外麻醉止痛自控性硬膜外麻醉止痛n吗啡吗啡Oddi括约肌收括约肌收缩缩n吗啡与度冷丁间无明显吗啡与度冷丁间无明显差异差异（2）营养支持 轻症急性胰腺炎患者只需短期禁食。

11、 SAP患者常先施行肠外营养， 7-10天后待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。（3）预防和治疗肠道衰竭 对于SAP患者，应常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。 在患者腹痛、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主，逐步过渡至低脂饮食。 不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。的必要条件。 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 预防和治疗肠道衰竭

12、 密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化； 及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等； 给予微生态制剂调节肠道细菌菌群； 应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。 同时可应用中药，如皮硝外敷。 病情允许下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。（4）并发症的处理 急性呼吸窘迫综合征是AP的严重并发症，处理包括 机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲 基泼尼松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学 参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，处理包括密切的血流动 力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血时应

13、使用肝素。 （5）抗生素的应用 SAP不发生感染，总的病死率接近10%，感染后病死率至少增加3倍，预防性使用抗菌素可以减少SAP病死率及脓毒症的发生率。 基本资料：基本资料： 姓名：尹博 入院时间：2019-06-24 床号：49床 住院号：00756063 年龄：23岁 性别：男 入院诊断： 1.急性坏死性胰腺炎并胰周积液，腹腔积液 2.胆囊结石 3.脂肪肝，脾大 既往史：既往体健2022-7-12病历汇报主诉主诉：上腹痛上腹痛1月余月余现病史现病史：患者于：患者于1月前进食高脂饮食后出现腹痛，为剑下持续性胀痛，程月前进食高脂饮食后出现腹痛，为剑下持续性胀痛，程度剧烈，无他处放射，与体位无明

14、显关，伴恶心恶吐，有发热，无寒战度剧烈，无他处放射，与体位无明显关，伴恶心恶吐，有发热，无寒战。为求进一步治疗入永州市中心医院，完善相关检查考虑诊断急性胰腺。为求进一步治疗入永州市中心医院，完善相关检查考虑诊断急性胰腺炎，脂肪肝。予以禁食，胃肠减压，抗感染，抑酶等对症治疗。病情持炎，脂肪肝。予以禁食，胃肠减压，抗感染，抑酶等对症治疗。病情持续进展，出现呼吸急促，凝血功能障碍，胰周积液，腹腔积液等症状，续进展，出现呼吸急促，凝血功能障碍，胰周积液，腹腔积液等症状，继续予以穿刺引流，抗感染，扩容，补液，抑酶治疗。患者病情较前好继续予以穿刺引流，抗感染，扩容，补液，抑酶治疗。患者病情较前好转，近一周

15、来，患者再发头昏，发热，最高体温转，近一周来，患者再发头昏，发热，最高体温39.2.伴腹泻，大便伴腹泻，大便3次次每天，为黄色稀水便，伴恶心恶吐，恶吐物为胃内容物，量不多，约每每天，为黄色稀水便，伴恶心恶吐，恶吐物为胃内容物，量不多，约每日一次，为进一步诊治转入我院，起病以来精神一般，食欲一般，睡眠日一次，为进一步诊治转入我院，起病以来精神一般，食欲一般，睡眠一般，腹泻，小便色黄，体重较前明显减轻约一般，腹泻，小便色黄，体重较前明显减轻约25kg 病历汇报：病历汇报： 时体格检查：时体格检查：专科检查专科检查T：36.5，P80次/分，R18次/分，血压120/80mmHg，血氧98%专科检查

16、：腹平坦专科检查：腹平坦，未见腹部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动动波，腹壁软，可见穿刺引流管三根，左腰背部压痛，无明显反跳痛，余腹无压痛，反跳痛，无腹肌紧张，Murphy证阳性肝肋未触及，脾肋未触及，肝，脾无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣正常。p气体交换受损气体交换受损 与与SAPSAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态 改变有关改变有关p清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关与人工气道建立、呼吸机辅助通气、营养差咳嗽无力有关p水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与与SAPSAP导致的多脏器

17、功能障碍有关导致的多脏器功能障碍有关p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关p潜在并发症潜在并发症: : 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p体液过多体液过多 与与SIRSSIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关导致的组织水肿、肾功能障碍有关p有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动

18、少、营养状态差等有关与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关p有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与血液高凝状态，长时间卧床制动有关与血液高凝状态，长时间卧床制动有关p活动无耐力活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关p睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长时间输液、与长时间输液、CRRTCRRT治疗、呼吸机辅助通气有关治疗、呼吸机辅助通气有关p舒适度改变舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关p有意外拔管、误吸的危险有意外拔管、误吸的危险 p有发生有发生ICUICU综合征的可能综合征的可能p

19、口腔黏膜的改变口腔黏膜的改变p知识缺乏知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识 护理措施：护理措施： （一）一般护理（一）一般护理1 1、加强基础护理、加强基础护理 定时翻身扣背，做好皮肤护理定时翻身扣背，做好皮肤护理2 2、休息及体位、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高3030度度3 3、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压 护理措施：护理措施： （二）病情观察（二）病情观察 护理措施：护理措施： （三）症状护理（三）症状护理1 1、疼痛、疼痛 绝对卧床绝对卧床 提供舒适的病房环境提供舒适的病房环境 心理护理心理护理 遵医嘱用药：遵医嘱用药：a

20、 a抑制胰液分泌及胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b b止痛药止痛药2 2、体温过高、体温过高 物理降温物理降温 药物降温药物降温3 3、腹胀禁食、胃肠减压应用、腹胀禁食、胃肠减压应用汉生四磨汤汉生四磨汤加强营养支持加强营养支持护理措施护理措施（七）管道护理（七）管道护理1 1、人工气道人工气道2 2、中心静脉置管中心静脉置管3 3、尿管、尿管4 4、鼻肠管、胃管、鼻肠管、胃管护理措施护理措施人工气道护理要点：人工气道护理要点：A A严格交接班，妥善固定严格交接班，妥善固定B B口腔护理口腔护理C C气囊压管理，一般气囊压力在气囊压管理，一般气囊压力在252530cmH30cmH2

21、 2O OD D吸痰，严格执行手卫生吸痰，严格执行手卫生E E加强气道湿化加强气道湿化F F呼吸器设备的清洁及管道的更换呼吸器设备的清洁及管道的更换G G遵医嘱定时留取痰培养送检遵医嘱定时留取痰培养送检H H每日评估，尽早脱机拔管每日评估，尽早脱机拔管护理措施护理措施中心静脉置管护理要点：中心静脉置管护理要点：A A严格交接班，妥善固定严格交接班，妥善固定B B敷料更换敷料更换C C严格执行手卫生、遵循无菌技术原则严格执行手卫生、遵循无菌技术原则D D三通延长管的更换三通延长管的更换E E输液管道输液管道24h24h更换更换F F每日评估每日评估护理措施护理措施（八）特殊治疗的护理（八）特殊治

22、疗的护理1 1、腹内压监测、腹内压监测 分级：分级：正常人腹内压在正常人腹内压在0 05mmHg,5mmHg,腹内高压根据腹腔内压腹内高压根据腹腔内压力分为四级：力分为四级： 方法：膀胱内压法方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml50 ml，以耻骨联，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27 cm H27 cm H2 2O O时，应考虑有发生时，应考虑有发生腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征的可能，应及时通知的可能，应及时通知医生做好

23、相关处理。医生做好相关处理。2 2、CRRTCRRT治疗治疗级级级级级级级级1215mmHg1620mmHg2125mmHg25mmHg胰腺炎脑病胰腺炎脑病 病因 病变的胰腺组织释放出毒性物质和胰酶对脑的直接作用，以及休克所致的脑缺血，蛋白血症等造成脑部损害。 临床表现临床表现胰腺炎患者出现中枢神经系统症状者诊断不难。 1 1.急性胰腺炎症状 临床表现为突然发作的急剧上腹痛，向后背放射，恶心、呕吐发烧、血压降低，血、尿淀粉酶升高为特点。2.慢性胰腺炎症状临床上常伴有胆道系统疾患，患者有上腹痛、脂性泻，有时并发糖尿病3.脑炎样的神经精神症状 多在胰腺炎发生后2周内并发脑炎样的神经精神症状，其主要

24、表现为：精神症状精神症状 表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现表现不安、烦躁等兴奋状态，继而出现幻觉、定向障碍，谵妄或昏迷。精神症状随胰腺炎的好转而恢复。神经症状神经症状 表现为痉挛，震颤表现为痉挛，震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射亢进，病理反射及共济失调等。及共济失调等。1 1、腹内压监测、腹内压监测 分级：分级：正常人腹内压在正常人腹内压在0 05mmHg,5mmHg,腹内高压根据腹腔内压腹内高压根据腹腔内压力分为四级：力分为四级： 方法：膀胱内压法方法：膀胱内压法患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml50 ml，以耻骨联合，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27 cm H27 cm H2 2O O时，时，应考虑有发生应考虑有发生腹腔间隔综合征腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做的可能，应及时通知医生做好相关处理。好相关处理。2 2、CRRTCRRT治疗治疗Thank You!