第一季度护理查房讲述课件.ppt
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1、外一科外一科2015-03-162015-03-16消化道穿孔护理查房消化道穿孔护理查房时间:2015年3月28日16:00地点:外一科主持人:护理部副主任龙XX参加人员:临床各科室护士长及大外科全体护士。龙主任:大家下午好,今天的护理查房由我来主持,我们今天查房的病历是消化道穿孔患者,首先我们先学习消化道穿孔的相关知识。定义:由于不同诱因导致内容物外溢致腹腔而引起的化学性腹膜炎。原因:治疗原则:1.非手术治疗原则:2.手术台疗原则: 我们今天要查房的是手术治疗的病例,下面请责任护士为大家介绍病情、治疗及护理经过。病情介绍姓名:覃XX性别:男年龄:70岁中医诊断:腹痛湿热内蕴西医诊断:消化道穿
2、孔并腹膜炎 患者因“反复上腹疼痛半月,再发加重4小时”于2015-02-25-22:40急诊拟诊“胃肠穿孔?”收入院,查体:T36.7,P81次/分,R20次/分,Bp149/73mmHg。症见:神志清醒、精神差,急性痛苦面容,上腹部疼痛难忍,上腹肌紧张,压痛、反跳痛(+),腹部立位片:腹部X片见膈下游离气体。入院后予完善相关术前准备,禁饮禁食,给予胃肠减压及插尿管,急诊送手术室在插管全麻下行病情介绍剖腹探查+胃体溃疡穿孔修补+根治性胃大部分切除+胃空肠吻合+腹腔冲洗引流术。患者术中病情危重,由手术室转ICU治疗。2015年02月28日转我科继续治疗;转入后患者精神欠佳,保留胃管通畅,引出腹部
3、切口敷料覆盖,见淡红色血性液渗出,保留左隔下引流管及盆腔引流管通畅,引出暗红色血性液,保留尿管通畅,引出淡红色液。转入后按医嘱于级护理,下书面病重通知,记24小时出人量,禁食,持续吸氧及心电监护;2-26按医嘱输红细胞2个单位,血浆400ML.以促进患者伤口愈合。2月28日患者肠功能恢复,按医嘱拔除胃管,3月3日按医嘱拔尿管,医生拔除左膈下引流管,9/3医生拔除盆腔引流管。现患者生命征平稳,诉有咳嗽,按医嘱给予雾化吸入,氨溴索针静滴,协助翻身拍背。护理诊断1.疼痛:与术后筋脉肌肤受损有关 2.体温过高:与胃肠浊液、糟粕溢入腹腔,气闭血瘀,蕴酿化热、脓 毒炽盛有关 3.体液不足:与消化道穿孔后消
4、化液大量丢失以及术后禁食 水有关4.营养不足: 低于机体需要量:与摄入不足(禁食水)和消 耗、发热有 关5.呼吸形态紊乱:与疼痛、病人心肺功能有关6.焦虑、恐惧:与伤口疼痛及缺乏本病相关知识,愈后有关7.舒适度改变:与腹痛,持续胃肠减压,静脉输液有关 8.睡眠形态紊乱:与腹痛、担心疾病有关9.电解质紊乱:与胃肠减压,禁食水有关10.便秘:与长期卧床有关护理诊断11.活动无耐力:与术后气血亏虚,筋脉肌肤受损有关 12.自我形象紊乱:与留置胃管尿管有关13 .自理能力缺陷:与手术创伤,肌肤筋脉受损有关 14 .有感染的危险:与手术创伤、肌肤抵抗力下降有气血亏虚,正不胜邪有关15.有皮肤完整性受损的
5、危险:与术后长期卧床及减少活动有关16.有管道脱落的危险:与缺乏相关知识及不配合有关17.有口咽黏膜损伤的危险:与胃肠减压,禁食水有关18.潜在并发症:术后内出血,粘连性肠梗阻、肺部感染等19.知识缺乏:与对本病的医疗、调护知识缺乏、医学常识了解少有关 护理目标1 .病人疼痛缓解至消失2.体温逐渐下降至正常范围3 .病人体液基本平衡4 .营养得到改善5.病人呼吸得到改善6.病人情绪稳定,基本消除引起忧虑、恐惧的心理因素7.病人自述无腹痛等不适8.睡眠质量好9.病人体液正常,未发生电解质紊乱 护理目标 10.病人能承受小运动量的活动11.病人能保持良好的自我形象12.病人生活基本能自理,生活需求
6、得到满足13 .病人无出血倾向,肠功能恢复。14 .切口未发生感染15 .病人未发生压疮16.无管道脱落17.口腔黏膜完好18.无并发症发生19.病人能基本了解本病的症状、发病原因及治疗方法。能配合进行饮食调护和锻炼。疼痛1. 观察疼痛的部位、性质,腹部压痛及腹肌紧张程度,并指导病人描述其不适症状。2.确诊前禁用解痉药,遵医嘱禁食,行胃肠减压,保持负压吸引通畅,准确记录引流物的色、量、性质 。3.排便、咳嗽时双手按压伤口以减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止痛剂。4.分散注意力,可通过躯体及精神上活动.使患者转移对疼痛的注意力,如根据病人喜好悦耳音乐,或与家属、朋友进行愉快的谈话等。5.为病人创造良好
7、的休息环境,保证病人充足的休息和睡眠。体温过高1.每4小时测体温、脉搏、呼吸一次,高热应每半小时一次,并做好记录。2.注意保持皮肤清洁,及时更换湿的衣物3.病室温度不宜过高,定时通风。4.卧床休息,必要时遵医嘱给退热药、针或物理降温,并密切观察体温变化。5.做好口腔护理。体液不足1.观察病情变化:严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况,记录出入量,观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液:根据出入量和医嘱,合理安排输液的种类和输液速度,以维持水,电解质和酸碱平衡。营养不足(1)观察病人面色、皮肤弹性、以确定病人是否出现脱水现象。(2)保持静脉滴注过程的顺利,准确记录出入量,包括胃液量
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