护理不良事件个案报道.课件.ppt

1、2015.01Page 2个案病例介绍个案病例介绍n 患者：李会霞，患者：李会霞，4545岁，主因：停经岁，主因：停经37+237+2周，发现周，发现血糖升高血糖升高1+1+年，水肿年，水肿3 3周步行入院。入院时查体：周步行入院。入院时查体：T:36.5T:36.5，P:84P:84次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BP:130/90mmHgBP:130/90mmHg，胎心音，胎心音140140次次/ /分，无产兆，骨分，无产兆，骨盆外测量值盆外测量值24-26-19-8.5cm24-26-19-8.5cm。NSTNST反应型，反应型，B B超示：超示：羊水指数羊水指数26

2、.7cm26.7cm，随机血糖，随机血糖7.28mmol/l7.28mmol/l，水肿，水肿3+3+Page 3个案病例介绍个案病例介绍n 患者于患者于1212月月2929日日0808：0000因剖宫产史在腰硬联合麻因剖宫产史在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，与醉下行子宫下段剖宫产术，与0808：3030娩一活男婴娩一活男婴。术后遵医嘱给予头孢拉定静点抗感染治疗，缩。术后遵医嘱给予头孢拉定静点抗感染治疗，缩宫素静点加强宫缩及静脉补液补钾治疗。给予静宫素静点加强宫缩及静脉补液补钾治疗。给予静脉镇痛泵持续镇痛。于脉镇痛泵持续镇痛。于19:0019:00平衡液加缩宫素静平衡液加缩宫素静点过程中发现

3、穿刺部位液体外渗点过程中发现穿刺部位液体外渗, ,弥漫性肿胀波弥漫性肿胀波及前臂，肿胀部位皮肤颜色正常及前臂，肿胀部位皮肤颜色正常Page 4不良事件的补救措施不良事件的补救措施n 发生静脉液体渗出后立即拔除留置针，在对侧肢发生静脉液体渗出后立即拔除留置针，在对侧肢体重新建立静脉通道。评估渗出药液的性质、渗体重新建立静脉通道。评估渗出药液的性质、渗出量、面积、局部表现及患者主诉。用出量、面积、局部表现及患者主诉。用25%25%硫酸硫酸镁湿热敷外渗部位，使血管平滑肌松弛，改善微镁湿热敷外渗部位，使血管平滑肌松弛，改善微循环，以利止痛、消肿。于循环，以利止痛、消肿。于23:3023:30分观察外渗

4、部分观察外渗部位水肿逐渐减退，于位水肿逐渐减退，于1212月月3030日日16:3016:30水肿全部消水肿全部消退。退。20152015年年1 1月月2 2日观察患者外渗部位皮肤完整，日观察患者外渗部位皮肤完整，于于10:3010:30出院出院Page 5不良事件的结果不良事件的结果n 经过积极处理，未发生不良后果，患者与家属也经过积极处理，未发生不良后果，患者与家属也表示理解表示理解Page 6不良事件的处理不良事件的处理n 护士长将经过填写在护理差错护士长将经过填写在护理差错/ /不良事件登记本不良事件登记本上，并上报护理部。依据护理差错上，并上报护理部。依据护理差错/ /不良事件分不良

5、事件分级标准，此件不良事件为级标准，此件不良事件为级事件事件级事件事件n 科室利用护理质量讲评会进行讨论科室利用护理质量讲评会进行讨论Page 7不良事件的原因分析不良事件的原因分析n 药物因素：输入液量多、药物因素：输入液量多、时间时间长、浓度高（氯化长、浓度高（氯化钾）钾）n 机械因素：穿刺针为留置针、穿刺部位为肘关节机械因素：穿刺针为留置针、穿刺部位为肘关节处，不利于针头固定处，不利于针头固定n 患者因素：患者妊娠合并糖尿病，妊娠水肿，输患者因素：患者妊娠合并糖尿病，妊娠水肿，输液部位的血管脆性高、弹性及充盈度差，且穿刺液部位的血管脆性高、弹性及充盈度差，且穿刺部位在关节部位部位在关节部

6、位Page 8不良事件原因分析不良事件原因分析n 医护人员因素：责任护士为工作医护人员因素：责任护士为工作5 5年的注册护士年的注册护士，工作责任心不强，观察液体渗出的经验不足，工作责任心不强，观察液体渗出的经验不足，风险评估能力低，不重视临床常用药物渗漏造成风险评估能力低，不重视临床常用药物渗漏造成的后果的后果n 管理因素：科室对专科知识与技能及液体渗出的管理因素：科室对专科知识与技能及液体渗出的相关知识培训不到位，提高对临床工作风险的可相关知识培训不到位，提高对临床工作风险的可预见能力预见能力Page 9整改措施整改措施n 静脉穿刺时合理选择血管，注意保护静脉：静脉穿刺时合理选择血管，注意

7、保护静脉：（1 1）避免选择血运差的部位为穿刺点，避免同一）避免选择血运差的部位为穿刺点，避免同一部位长时间输液，选择粗直的血管，尽量避开关节部位长时间输液，选择粗直的血管，尽量避开关节部位，有计划的使用静脉部位，有计划的使用静脉（2 2）熟练掌握穿刺技术，减少皮下探测血管的次）熟练掌握穿刺技术，减少皮下探测血管的次数，尽可能做到一针见血，减少对血管壁的机械性数，尽可能做到一针见血，减少对血管壁的机械性损伤。穿刺成功后要妥善固定针头，避免针头滑脱损伤。穿刺成功后要妥善固定针头，避免针头滑脱刺破血管壁刺破血管壁Page 10整改措施整改措施n 减慢输液速度，减小压力：输液时确定针头在血减慢输液速

8、度，减小压力：输液时确定针头在血管内再输注，速度及压力要适中管内再输注，速度及压力要适中n 做好患者及家属健康教育工作：输液时告知药液做好患者及家属健康教育工作：输液时告知药液渗出导致的后果，讲解输液过程中的注意事项，渗出导致的后果，讲解输液过程中的注意事项，提高患者及家属自我观察的能力提高患者及家属自我观察的能力Page 11整改措施整改措施n 科室组织培训专科知识与技能，熟练掌握液体渗科室组织培训专科知识与技能，熟练掌握液体渗出相关因素，掌握药物的性能、特点及使用注意出相关因素，掌握药物的性能、特点及使用注意事项事项Page 12总结总结n 引起静脉液体渗漏的原因是多方面的，护理人员应加强安引起静脉液体渗漏的原因是多方面的，护理人员应加强安全意识，提高认识水平，加强巡视与观察，尽量减少药物全意识，提高认识水平，加强巡视与观察，尽量减少药物渗漏的发生。当药物渗漏已不可避免时，应采取及时正确渗漏的发生。当药物渗漏已不可避免时，应采取及时正确的补救措施，使皮肤损伤减到最低程度，保证临床治疗工的补救措施，使皮肤损伤减到最低程度，保证临床治疗工作顺利进行作顺利进行