[医学保健]一例多重耐药细菌与真菌混合感染的药学监护课件.ppt

1、精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ 山西省人民医院 抗菌药物专业 临床药师 病例介绍病例介绍 患者，男，患者，男，4747岁，主因突发意识障碍，在外岁，主因突发意识障碍，在外院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。院行脑室外引流术，术后体温升高入我院。 查体：查体：体温38.4，血压126/91 mmHg，神志浅昏迷，痛刺激四肢可动，双瞳等大等圆，光反射存在，颈抵抗阳性，呼吸较快，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部外引流术后伤口包扎固定良好，未见明显渗出物。 既往史：既往史：高血压2年，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。 CTCT：脑积水

2、。 胸片：胸片：双肺炎症。 肝肾功能及凝血功能正常。 入院诊断入院诊断 脑积水脑积水 脑出血脑出血 脑室外引流术后脑室外引流术后 颅内感染颅内感染 肺部感染肺部感染 高血压高血压临床治疗及药学监护过程临床治疗及药学监护过程 入院后行入院后行穿刺引流术，并穿刺引流术，并给予抗感染给予抗感染治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气治疗，甘露醇脱水，神经营养，降压，气管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。管解痉祛痰以及全身营养支持的治疗。住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗措临床治疗措施施药师建议药师建议结果结果1-31-3行气管切开术，腰行气管切开术，腰椎穿刺术，腰大池椎穿刺术，腰大池置管引流

3、术和左侧置管引流术和左侧侧脑室额角穿刺外侧脑室额角穿刺外引流术。脑脊液引流术。脑脊液WBC 410WBC 41010106 6/L/L，RBC 1330RBC 133010106 6/L/L血血WBC WBC 16.7816.7810109 9/L/L，NeutNeut% 78.2% 78.2%常规头孢类常规头孢类抗感染，甘抗感染，甘露醇脱水，露醇脱水，神经营养，神经营养，降压，气管降压，气管解痉祛痰以解痉祛痰以及全身营养及全身营养支持的治疗支持的治疗根据患者院外根据患者院外手术史及查体手术史及查体情况情况，建议医，建议医生在留取细菌生在留取细菌培养标本，经培养标本，经验性抗感染的验性抗感染的

4、同时，联用氟同时，联用氟喹诺酮类药物喹诺酮类药物抗感染抗感染医生采纳。医生采纳。头孢孟多头孢孟多2g q8h2g q8h环丙沙星环丙沙星0.2g q12h 0.2g q12h 细菌性脑膜炎：与手术室环境欠佳及无菌技术缺陷紧密相关。病原菌可来自皮肤、手术器械、术中置入的异体材料如放置脑室引流管或手术区留置引流管。术后化脓性脑膜炎多发生在术后3天，表现为突然高热、颈强直、精神淡漠。 常见致病菌：金葡、表葡、链球菌、脑膜炎奈瑟球菌以及革兰氏阴性杆菌。 针对医源性颅内感染，在未明确致病菌的经验治疗阶段，应覆盖肠道杆菌、铜绿假单胞菌、阳性球菌及厌氧菌。 常选择广谱杀菌剂或联合应用抗菌药物。住院住院天数天

5、数临床相关状况临床相关状况临床治临床治疗措施疗措施药师建议药师建议结果结果3-63-6血培养血培养(-)(-)连续三天痰培养连续三天痰培养：阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌+（S S：亚胺培：亚胺培南、美罗培南）南、美罗培南）血血WBC WBC 13.2113.2110109 9/L/L，NeutNeut% 90.4% 90.4%考虑采用考虑采用碳青霉烯碳青霉烯类药物抗类药物抗感染。感染。患者呈浅昏迷患者呈浅昏迷- -朦胧状，朦胧状，考虑亚胺培南考虑亚胺培南/ /西司他西司他丁容易引起嗜睡、癫丁容易引起嗜睡、癫痫、抽搐等症状，建痫、抽搐等症状，建议换用神经系统副作议换用神经系统副作用较小的同类药物美用较小

6、的同类药物美罗培南抗感染治疗。罗培南抗感染治疗。医生采纳。医生采纳。美罗培南美罗培南 1g q12h1g q12h阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌 产AmpC酶的肠杆菌科细菌，对头孢菌素、头霉素和克拉维酸天然耐药。治疗药物选择 1.碳青霉烯； 2.头孢及酶抑制剂； 3.替加环素住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗措施临床治疗措施药师考虑药师考虑6 6脑脊液脑脊液细菌培养：细菌培养：阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（S S：亚胺培南、美罗培亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头南、头孢吡肟、头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦）坦）美罗培南美罗培南 2g 2g q8hq8h符合

7、中枢神经系统抗符合中枢神经系统抗感染治疗原则。感染治疗原则。中枢神经系统感染的治疗原则：中枢神经系统感染的治疗原则：透过血脑屏障透过血脑屏障对怀疑或业已证实的细菌有效对怀疑或业已证实的细菌有效在脑脊液中浓度大于在脑脊液中浓度大于MIC数倍，剂量较大数倍，剂量较大联合用药，选择有协同作用联合用药，选择有协同作用 -内酰胺类内酰胺类+ +氟喹诺酮类氟喹诺酮类能通过正常血脑屏障的抗菌药物： 氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑氯霉素，磺胺嘧啶，甲硝唑大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物： 青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，

8、氟喹诺酮类磷霉素，氟喹诺酮类不能通过血脑屏障抗菌药物： 氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林氨基糖苷类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素霉素 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见( (草案草案)-)-神经外科感染的防治神经外科感染的防治住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗措施临床治疗措施药师建议药师建议结果结果7-107-10体温正常，神志体温正常，神志呈朦胧呈朦胧- -清楚状，清楚状，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗，痰鸣音较前减少。痰鸣音较前减少。血血WBC WBC 9.949.9410109 9/L/L，NeutNeut% 72%

9、 72%继续美罗培南继续美罗培南2g q8h2g q8h抗感染抗感染治疗。治疗。患者长期住院使用患者长期住院使用广谱抗菌药物，应广谱抗菌药物，应注意腹泻及二重感注意腹泻及二重感染出现的可能性，染出现的可能性，建议护士加强口腔建议护士加强口腔护理，护理，补充肠道生补充肠道生态菌群态菌群并密切观察并密切观察患者病情变化。患者病情变化。医生采纳。医生采纳。住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗临床治疗措施措施药师建议药师建议结果结果2020三次痰培养三次痰培养(-)(-) ，脑脊液，脑脊液培养培养(-) (-) ，血，血培养培养(-)(-)。脑脊液脑脊液WBC WBC 101010106

10、6/L/L，RBC 0RBC 0血血WBC WBC 9.49.410109 9/L/L，NeutNeut% 72.8% 72.8%美罗培南美罗培南2g q8h2g q8h建议进行降阶梯建议进行降阶梯的抗感染治疗，的抗感染治疗，将美罗培南替换将美罗培南替换为头孢类抗菌药为头孢类抗菌药物。物。医生考虑患者病医生考虑患者病情复杂，颅内感情复杂，颅内感染治疗难度较大染治疗难度较大疗程较长，部分疗程较长，部分采纳建议，同意采纳建议，同意将美罗培南减量将美罗培南减量为为1g q8h1g q8h。降阶梯治疗降阶梯治疗(De-Escalation Therapy) 第一阶段 抗感染初始选用广谱、强效的抗生素，

11、或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌，从而改善病人预后（降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间）。l第二阶段 当病情得到控制、临床症状改善，再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗生素的使用，以减少耐药性发生，并优化成本效益比。目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症目的：改善预后，减少耐药和不良反应或并发症住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗措施临床治疗措施药师建议药师建议结果结果20-2320-23四次痰培养：四次痰培养：嗜嗜麦芽窄食单胞菌麦芽窄食单胞菌+（S S：左氧氟：左氧氟沙星、复方新诺沙星、复方新诺明、米诺环素）明、米诺环素），热带念珠菌热带念珠菌+（S

12、S：氟康唑、伏：氟康唑、伏立康唑、两性霉立康唑、两性霉素素B B、5-5-氟胞嘧氟胞嘧啶），啶），血血WBC WBC 10.4210.4210109 9/L/L，NeutNeut% 73.3% 73.3%根据药敏结果选择根据药敏结果选择口服氟康唑口服氟康唑150mg 150mg qdqd，口服复方新诺，口服复方新诺明明2 2片片 bidbid抗感染抗感染治疗。治疗。考虑口服复方考虑口服复方新诺明的杀菌新诺明的杀菌活性有限，建活性有限，建议加用左氧氟议加用左氧氟沙星加强对嗜沙星加强对嗜麦芽窄食单胞麦芽窄食单胞菌的杀菌活性。菌的杀菌活性。尽可能避光使尽可能避光使用用，并保证静，并保证静滴时间。滴时

13、间。医生采医生采纳。纳。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 糖非发酵革兰阴性杆菌糖非发酵革兰阴性杆菌条件致病菌，广泛分布于人体和自然界。感染发病率和病死率在逐年上升，尤其在老年、慢性、危重、免疫力受损的病人中检出率明显增加，是引起肺炎、脑膜炎、心内膜炎、泌尿系和伤口感染及败血症的重要致病菌之一。 嗜麦芽窄食单胞菌感染抗菌药物选择天然耐药：天然耐药：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类治疗首选：治疗首选：SMZ-TMP替换：替换：替卡西林替卡西林-克拉维酸（克拉维酸（TC-CL） 或氨曲南替卡西林或氨曲南替卡西林-克拉维酸克拉维酸亦可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶亦

14、可选用：米诺环素、多西环素及头孢他啶 TC-CL+ SMZ-TMP, TC-CL+CIP（环丙沙星）体外（环丙沙星）体外具协同作用具协同作用 替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌替加环素、左氧氟沙星、莫西沙星也有一定的抗菌活性活性 Sanford Guide 第第37版版热带念珠菌热带念珠菌 是深部真菌感染中常见的条件致病菌。是深部真菌感染中常见的条件致病菌。 2525-35-35的念珠菌感染为热带念珠菌。的念珠菌感染为热带念珠菌。 多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，多见于年老体弱，长期应用抗菌药物，基础疾病，应用激素，免疫功能受到抑制损害的患者。应用激素，免疫功能受到抑制损

15、害的患者。 易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。易受感染的部位为呼吸道、泌尿道以及血行播散。念珠菌感染抗菌药物选择 非中性粒细胞缺乏患者感染侵袭性念珠菌病，治疗首选氟康唑和棘白菌素类。 IDSA 念珠菌病指南念珠菌病指南 （2009年）年） Clin Infect Dis 2009, 48(5):503. 念珠菌感染，首选氟康唑和两性霉素B氟胞嘧啶抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则- 深部真菌感染深部真菌感染 住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗临床治疗措施措施药师建议药师建议结果结果2828体温正常，神志呈体温正常，神志呈朦胧朦胧- -清楚状，可自清楚状，可

16、自主睁眼及遵嘱握手，主睁眼及遵嘱握手，四肢可动，双肺呼四肢可动，双肺呼吸音稍粗，痰鸣音吸音稍粗，痰鸣音较前减少，脑脊液较前减少，脑脊液颜色清亮，细菌培颜色清亮，细菌培养养(-)(-)，WBC 8WBC 810106 6/L/L，RBC 4RBC 410106 6/L/L，血血WBC 9.2WBC 9.210109 9/L/L，NeutNeut% 65.2% 65.2%美罗培南美罗培南的治疗剂的治疗剂量减小至量减小至2g qd2g qd根据药代动力学根据药代动力学及药效学参数，及药效学参数，建议减小单次给建议减小单次给药剂量，增加给药剂量，增加给药次数，并将溶药次数，并将溶媒剂量由媒剂量由250

17、ml250ml减减少为少为100ml100ml。医生采纳。医生采纳。改为美罗培改为美罗培南南1g q12h 1g q12h 住院住院天数天数临床相关状况临床相关状况临床治疗措施临床治疗措施药师建议药师建议结果结果3434患者体温正常，神志呈患者体温正常，神志呈朦胧朦胧- -清楚状，清楚状，可自主睁可自主睁眼及遵嘱握手，气管切眼及遵嘱握手，气管切开，四肢可动，双肺呼开，四肢可动，双肺呼吸音稍粗，痰鸣音较前吸音稍粗，痰鸣音较前减少，减少，脑脊液颜色清亮，脑脊液颜色清亮，两次脑脊液细菌培养两次脑脊液细菌培养(-)(-)，拔出外引流管，引流管拔出外引流管，引流管尖培养尖培养(-)(-)，痰培养结果，痰

18、培养结果为为热带念珠菌热带念珠菌+（S S：同前）。同前）。血血WBC 8.7WBC 8.710109 9/L/L，NeutNeut% 66% 66%。家属要求出院家属要求出院转回当地医院转回当地医院进一步手术治进一步手术治疗。疗。继续口服继续口服抗真菌药抗真菌药物。物。患者接患者接受。受。患者住院期间血常规白细胞数变化图患者住院期间血常规白细胞数变化图 患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图患者住院期间血常规中性粒细胞百分数变化图 患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图患者住院期间脑脊液白细胞数和红细胞数变化图 小结 本例患者为外院术后、气管插管及气管切开、应用抗菌药物、腰椎穿刺及引流

19、管放置等侵入性操作和入住ICU的患者，这些都是引起多重耐药细菌及真菌感染的高危因素。 经采用重拳出击和联合抗感染治疗，如头孢菌素类与氟喹诺酮类，复方新诺明与左氧氟沙星，对于极易产生多重耐药的细菌，达到较好的治疗效果。 本例患者的药学监护，基本成功。本例患者的药学监护，基本成功。体会体会 深入医生、护士的一线临床，掌握患者的病情变化，与医生交流及时调整优化治疗方案，评价治疗效果，减少不良反应，才能最大程度地运用药学资源为临床诊疗提供依据和服务。安全、有效、经济安全、有效、经济急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏体积可较正常增大，病变主要累及肾小球。病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下通常为弥

20、漫性肾小球病变，以内皮细胞及系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。病变严重时，增生和浸润的细胞可压迫毛细血管袢使毛细血管腔变窄、甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等；并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等。肾小管病变多不明显，但肾间质可有水肿及灶状炎性细胞浸润。 急性肾小球肾炎治疗：急性肾小球肾炎治疗：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜用激素及细胞毒素药物。

21、 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常前应卧床休息。予低盐（3g/d）饮食，尤其有水肿及高血压时。肾功能正常者蛋白质入量应保持正常（每日每公斤体重1g），但氮质血症时应限制蛋白质摄入，并予高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）。仅明显少尿的急性肾功能衰竭病例才限制液体入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏阳性菌高度敏感的大环内酯类、头孢第一代抗生素）800万单位静脉滴注，1014天，但其必需性现有争议。反复发作的慢性扁桃体炎，待肾炎病情稳定后（尿蛋白小于（+），尿沉渣红细胞少于10个/高倍视野）可作扁桃体摘除，术前、后两周需注射青霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿

22、、降血压。常用噻嗪类利尿剂（如双氢氯噻嗪25mg,每日23次），必要时才予利尿剂如呋塞米2060mg/d,注射或分次口服。利尿后高血压值仍不满意时，可加用钙通道阻滞剂如硝苯啶2040mg/d,分次口服或血管扩张药如肼酞嗪25mg,每日3次。但保钾利尿药（如氨苯蝶啶及安体舒通）及血管紧张素转化酶抑制剂，少尿时应慎用，以防诱发高血钾。 慢性肾炎慢性肾炎 图书图书四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒、风热、湿热，分别予以宣肺利尿，凉血解毒等疗法。本病恢复期脉证表现不很明确，辨证不易掌握，仍以清热利湿为主，佐以养阴，但不可温补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征时，应及时给予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。由于本病具有自愈倾向，肾功能多可逐渐恢复，一般不需要长期维持透析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）手段在20世纪才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学