2型糖尿病的综合管理PPT课件.ppt

1、2型糖尿病的综合管理型糖尿病的综合管理1内容内容n糖尿病教育和管理n2型糖尿病的综合控制目标n2型糖尿病的医学营养治疗n2型糖尿病的的运动治疗n高血糖的治疗路径n高血糖的的药物治疗n慢性并发症的治疗2一、基本原则一、基本原则 通过控制高血糖和相关代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症近期目标 通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症的目的，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命远期目标33二二. . 糖尿病教育的目标和形式糖尿病教育的目标和形式n目标目标q使患者充分认识糖尿病使患者充分认识糖尿病q掌握糖尿病的自我管理能力掌握糖尿病的自我管理能力n形式形式q大课堂式大课堂式q小组式小组式q个体化

2、指导个体化指导44综合治疗策略综合治疗策略降糖降糖饮食控制饮食控制合理运动合理运动血糖监测血糖监测糖尿病自我管理教育糖尿病自我管理教育应用降糖药物应用降糖药物降压降压调脂调脂抗凝抗凝控制体重控制体重改善生活方式改善生活方式糖尿病治疗需要综合控制策略糖尿病治疗需要综合控制策略5指指 标标目标值目标值血糖（血糖（mmolmmol/L/L） 空空 腹腹4.4-7.04.4-7.0 非空腹非空腹10.010.0HbAHbA1c1c（% %）7.07.0血压（血压（mmHgmmHg）140/80140/80TC TC （mmolmmol/L/L） 4.51.01.0 女女 性性1.31.3TGTG（mm

3、olmmol/L/L）1.51.5LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L） 未合并冠心病未合并冠心病2.62.6 合并冠心病合并冠心病1.81.8体重指数（体重指数（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）2424尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性 女女 性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/2416.7 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动n运动量大

4、或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖8药物治疗药物治疗9一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂二线药物治疗二线药物治疗a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮噻唑烷二酮/DPP-4抑制剂抑制剂三线药物治疗三线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素每日每日1-2次预混胰岛素次预混胰岛素a糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮噻唑烷二酮/DPP-4抑制剂抑制剂/GLP-1受体激动剂受体激动剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素/每日每日3次预混胰岛素类似物次预混

5、胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素/每日每日1-2次预混胰岛素次预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径生活方式干预生活方式干预10一一. . 口服降糖药物口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDs-糖苷酶抑制剂11双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）12n禁忌症q肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1

6、.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）q肝功能不全q严重感染q缺氧q接受大手术的患者n作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍13常用剂型剂量常用剂型剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500200086.214磺脲类作用机制作用机制刺激胰岛刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降1%-2%1%-2%低血糖风险低血糖风险使用不当可以导致低血糖使用不当可以导致低血糖，特别是在老年

7、患，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者者和肝、肾功能不全者其他作用其他作用增加体重增加体重15n有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮n患者依从性差时，建议服用每天只需服用患者依从性差时，建议服用每天只需服用1 1次的磺脲次的磺脲类药物类药物n消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂，可改善糖尿病相关中医症候剂，可改善糖尿病相关中医症候16化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizi

8、de52.530.081224格列吡嗪控释片 glipizide-XL55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片 gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）常用剂型剂量常用剂型剂量17格列奈类格列奈类作用机制作用机制刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快

9、和作用时间短降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降0.5%-1.5%0.5%-1.5%低血糖风险低血糖风险增加增加其他作用其他作用体重增加体重增加18化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3米格列奈钙片mitiglinide calcium1030600.230.28(峰浓度时间)1.2常用剂型剂量常用剂型剂量19TZDs作用机制作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降1%-1.5%

10、1%-1.5%低血糖风险低血糖风险单独使用时不导致低血糖；单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险血糖发生的风险不良反应不良反应体重增加和水肿；体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险增加骨折和心力衰竭风险20-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖后血糖降糖效力降糖效力HbA1cHbA1c下降下降0.5%-1.4%0.5%-1.4%低血糖风险低血糖风险单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖其他作用其他作用不增加体重，并且有使体重

11、下降的趋势不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应21n适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者的患者n可与磺脲类、双胍类、可与磺脲类、双胍类、TZDsTZDs或胰岛素合用或胰岛素合用n低血糖处理低血糖处理q合用合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差22化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglib

12、ose0.20.20.9常用剂型剂量23DPP-4抑制剂作用机制作用机制通过抑制通过抑制DPP-4 DPP-4 而减少而减少GLP-1GLP-1在体内的失活，增加在体内的失活，增加GLP-1GLP-1在在体内的水平，促进胰岛素分体内的水平，促进胰岛素分泌泌降糖效力降糖效力HbA1c HbA1c 下降下降1.0%1.0%低血糖风险低血糖风险不增加不增加其他作用其他作用不增加体重不增加体重24化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量常用剂型剂量25GLP

13、-1GLP-1受体激动剂受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽使HbA1c下降1.36%（1.2mg），1.45% （1.8mg）低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重艾塞那肽使体重下降1.6-3.6%利拉鲁肽使使体重下降1.8-2.4%不良反应胃肠道不良反应常见26n胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段n胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施n理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗胰岛素治疗 -概述概述27胰岛素分类根据

14、来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用 特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的种类28各种胰岛素的作用持续时间各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素 ）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202229胰岛素的生理性分泌胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060

15、009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平30常用胰岛素的作用时间常用胰岛素的作用时间胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h31胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R, HI 70

16、/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h常用胰岛素的作用时间常用胰岛素的作用时间32胰岛素起始治疗应注意事项胰岛素起始治疗应注意事项 发病初始就需要胰岛素治疗 需终生胰岛素替代治疗1型糖尿病患者 生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者2型糖尿病患者 应将胰岛素作为一线治疗药物新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者 应尽

17、早使用胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者 可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗根据患者具体情况33基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗34预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时

18、，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射胰岛素起始治疗胰岛素起始治疗35每日每日1 1次预混胰岛素次预混胰岛素n起始的胰岛素剂量q一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射n剂量调整q根据空腹血糖水平调整胰岛素用量q每35天调整1次q每次调整14U直至空腹血糖达标每日每日2 2次预混胰岛素次预混胰岛素n起始的胰岛素剂量q一般为0.20.4U/(kgd)q按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前n剂量调整q根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量q每35天调整1次q每次调整14U直至血糖达标36胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡

19、前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标多次皮下注射胰岛素 需要使用胰岛素泵 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者持续皮下胰岛素输注（CSII）37慢性并发症的治疗慢性并发症的治疗38糖尿病肾病的糖尿病肾病的治疗治疗 合理控制体重，糖尿病饮食 戒烟，适当运动改变生活方式 低蛋白饮食，肾功

20、能正常者蛋白入量为0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白摄入量0. 6 g/(kgd) 以优质动物蛋白为主，适当补充复方-酮酸制剂低蛋白饮食 优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素控制血糖3939糖尿病肾病的糖尿病肾病的治疗治疗 目标值 130/80mmHg 降压药首选ACEI或ARB控制血压 首选ACEI或ARB类药物纠正血脂紊乱 GFR降至1520ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗 可行肾移植或胰-肾联合移植控制蛋白尿透析治疗和移植4040糖尿病视网膜病变的治疗糖尿病视网膜病变的治疗n良好地控制血糖n突发失明或视网膜脱落立即

21、转眼科n激光光凝治疗n抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗糖尿病性黄斑水肿n视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌症，该治疗不会增加视网膜出血的风险41糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗n对因治疗q积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定q神经修复：甲钴胺等q抗氧化应激：-硫辛酸等q改善微循环：前列腺素类似物等q改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制q其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等n对症治疗q抗惊厥药、三环类抗忧郁药物等42下肢血管病变的治疗下肢血管病变的治疗 n控制PAD的危险因子n间歇性跛行患者：应鼓励其进行常规的运动锻炼，改善其血液流变学特征n使用血管扩张剂：n成型术：包括经皮球囊血管成型术 、血管内支架植入术等n外科手术：包括血管旁路手术、交感神经切除术等43神经性溃疡减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适缺血性溃疡 轻-中度缺血的患者可以实行内科治疗 病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形 手术合并感染的足溃疡定期去除感染和坏死组织转诊或会诊糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗44谢谢！45