护理文书书写规范及要求课件.ppt

1、护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求新新规规范范指指导导思思想想n摒弃摒弃“无用功无用功”n表格式护理文书表格式护理文书n医护记录互补、统一医护记录互补、统一n留有一定余地留有一定余地n专科护理记录单专科护理记录单护士全面减护士全面减负负把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人内内容容结结构构n一、基本要求一、基本要求n二、体温单填画要求二、体温单填画要求n三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求n四、病危（病重）患者护理四、病危（病重）患者护理记录要求记录要求n五、手术清点记录要求五、手术清点记录要求一、一、 基本要求基本要求 根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范病历书写

2、基本规范（20102010）及及卫生部办公厅关于在卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通医疗机构推行表格式护理文书的通知知（卫办医政发（卫办医政发20101252010125号）文件号）文件要求要求江苏省护理文书书写规范及江苏省护理文书书写规范及要求要求（第三版）制定本规范。（第三版）制定本规范。 2. 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。 3. 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 4. 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写

3、日期和时间护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用，日期用年月日，时间采用2424小时制，具体小时制，具体到分钟。到分钟。 5. 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。时、规范。6. 6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修

4、改人签名。不原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。修改时用红色水笔修改并签名及时间修改时用红色水笔修改并签名及时间 进进2011-09-102011-09-10，11 11：0000，苏明，苏明 （如患者（如患者10 10：0000禁食流质禁食流质200ml200ml）。）。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 8. 8. 实习护士、

5、试用期护士、未取得护士资格证书或实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间。色笔修改并签名及时间。 如：苏明（有合法执业资格者）如：苏明（有合法执业资格者）/ /李想（未取得合法李想（未取得合法执业资格者），记录有错误需修改时执业资格者），记录有错误需修改时 进进2010-40-222010-40-22，11 11：0000，苏明，苏明 如：患者如：患者10 10：0000禁食流质禁食流质200ml

6、200ml 苏明苏明/ /李想李想 9. 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。后方可书写护理文书。二、体温单填画要求二、体温单填画要求 1. 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。命体征绘制栏、特殊项目栏。 2. 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。用同色笔书写。 3.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。表述，不书写计量单位。 4. 4.体温单填写、绘画过

7、程中出现错误时应体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。重新书写。 【填写说明填写说明】 1. 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。院日期，均使用正楷字体书写。 2. 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。术后天数等。 （1 1）日期：住院日期首页第）日期：住院日期首页第1 1日及跨年度第日及跨年度第1 1日需日需填写年填写年- -月月- -日（如：日（如：2010201007072929）。每页体温单）。每页

8、体温单的第的第1 1日及跨月的第日及跨月的第1 1日需填写月日需填写月- -日（如日（如08-0108-01），），其余只填写日期。其余只填写日期。 （2 2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3 3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写写14 14天，若在天，若在14 14天内进行第天内进行第2 2次手术，则将第次手术，则将第1 1次手次手术天数作为分母，第术天数作为分母，第2 2次手术天数作为分子填写，次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满第三次手术以此类推，每次手术填满14 1

9、4日止。日止。 3.3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。录区。 （1 1）体温）体温 40404242之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在40404242之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按除手术不写具体时间外，其余均按2424小时制，精确小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过4040，破折号占两小格，如，破

10、折号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。序时间算起。 体温符号：口温以蓝体温符号：口温以蓝“”表示，腋温表示，腋温以蓝以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。表示。 每小格为每小格为0.20.2，按实际测量度数，用蓝，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单色笔绘制于体温单35354242之间，相邻之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过4040，仍画在相应位置

11、。，仍画在相应位置。 体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在3535线以下。线以下。 物理降温物理降温3030分钟后、药物降温分钟后、药物降温3030分钟后至两小时分钟后至两小时内测量的体温以红圈内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红外画红“”表示。表示。 一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸、呼吸1 1次，发热、手

12、术、病危（病重）、感染性疾次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单3737线对线对应时间上用蓝色应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。即曲线在该时间格内间断。（2 2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以红点脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4 4次次/ /分分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示表示，两次心率之间也用红直线相连。，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与

13、体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝。与肛温重叠时在蓝“”内内画红点画红点“”表示；与口温重叠时在蓝表示；与口温重叠时在蓝“”外画外画红红“”表示。表示。 脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。用红直线填满。（3 3）呼吸）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色水笔记录在呼吸栏目内。记录在呼吸栏目内。 如每日记录呼吸如每日记录呼吸2 2次以上，在相应栏目内上下交次以上，在相应栏目内上下交错记录，每

14、天的第错记录，每天的第1 1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。 使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R R”表示，在体温单表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R R”。 4. 4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1 1）血压）血压 单位单位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。 记录方式：收缩压记录方式：收缩压/ /舒张压（舒张压（130/80130/80）。）。 记录频次：新入院患者及时测量血压并记录频

15、次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。或护理记录单。 （2 2）入量）入量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）。）。 记录频次：将记录频次：将2424小时总入量记录在相应小时总入量记录在相应日期栏内日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小小时按实际时间记录：量时按实际时间记录：量/ /时间（小时数）时间（小时数），如，如1500/1315

16、00/13。（3 3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml ml）或次）或次/ /日。日。 记录频次：将记录频次：将2424小时小便次数或总量记录小时小便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/ /时间（小时数），时间（小时数），如如1600/151600/15。 “”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C C”表示，长表示，长期留置尿管以期留置尿管以“C+C+”表示。长期留置尿管尿表示。长期留置尿管尿量记录：量量记录：量/ C+ / C+ /时间（小时数），如：时间（

17、小时数），如：2800/ 2800/ C+/20C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/ 3000/ C+C+。（4 4）大便）大便 单位：克（单位：克（g g）或次）或次/ /日。日。 记录频次：将记录频次：将2424小时大便次数或总量记小时大便次数或总量记录在相应日期栏内录在相应日期栏内, ,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。 其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0 0”表示；表示；灌肠后大便以灌肠后大便以“E E”表示，分子记录大便次表示，分子记录大便次数，例：数，例：1/E1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；

18、次；0/E0/E表示表示灌肠后无排便；灌肠后无排便；11/E11/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌次，灌肠后又排便肠后又排便1 1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（5 5）量（）量（ml ml）栏）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将等）的名称，将2424小时量记录在相小时量记录在相应日期栏内，不足应日期栏内，不足2424小时记录：量小时记录：量/ /时间，如：痰量（时间，如：痰量（ml ml），），100/18100/18。 （6 6）体重）体重

19、 单位：公斤（单位：公斤（kg kg）。）。 记录频次：新入院患者当日应当测量体记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上测量者，在体重栏内可填上“卧床卧床”。（7 7）身高）身高 单位：厘米（单位：厘米（cmcm）。）。 记录频次：新入院患者当日测量记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。专科要求测量并记录。 （8 8）空格栏）空格栏 可填写需要增加的观察内

20、容和项目可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、皮试结果等。，如记录管路情况、皮试结果等。使用使用HISHIS系统等医院，可在系统中建系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。以体现。 三、三、 医嘱单记录要求医嘱单记录要求 1. 1. 护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名护士处理长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间，执行临时医嘱后及时签上全名及时间 2 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在临时医嘱单上，执行敏试验的结果填写在临时医嘱单上，执行者在临时医嘱单上签名。者

21、在临时医嘱单上签名。 3.3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。士应及时签全名和执行时间。【填写说明】【填写说明】 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药

22、单、输液单、治疗士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。单等，由执行护士签名，不归入病历。 （一）（一） 长期医嘱长期医嘱单单（二）（二） 临时医嘱单临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱的护士填写

23、执行时间并签名。 四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求 1. 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。需要监护的患者。 2. 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。客观记录。 3. 3. 患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科

24、特点需诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4. 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。值并记录。5. 5. 如需监测如需监测2424小时出入量，每天小时出入量，每天7:007:00将将2424小时出、入量汇小时出、入量汇总于护理记录单上，不足总于护理记录单上，不足

25、2424小时按实际时间书写，用兰笔小时按实际时间书写，用兰笔在时间和量对应的地方上、下划红线标识（如在时间和量对应的地方上、下划红线标识（如24h 24h 2500ml2500ml），于末栏签全名，然后记录在体温单上。），于末栏签全名，然后记录在体温单上。6. 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6 6小时内据实补记抢救小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7. 7. 病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8. 8. 门急诊留观危重病人按危重护

26、理记录要求书写。门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】【填写说明】 （一）楣栏：包括患者科室、床号（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。、入院日期、诊断。（二）项目内容（二）项目内容 1. 1.出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml ml）。入量项）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量的各种食物（折算成含水量ml ml）和饮料以）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物

27、、引流物等，项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。观察项目和内容。 2. 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。、深昏迷、谵妄状态。 3.3.体温（体温（T T），单位为）

28、，单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4. 4.脉搏脉搏(P)/(P)/心率（心率（HRHR），单位为次），单位为次/ /分。直分。直接在接在“脉搏脉搏/ /心率心率”栏内填入测得数值，不栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。脉率和心率。 5. 5.呼吸（呼吸（R R），单位为次），单位为次/ /分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。内填入测得数值，不需要填写数据单位。 6. 6.血压（血压（BPBP），单位为毫米汞柱（）

29、，单位为毫米汞柱（mmHgmmHg）。直接）。直接在在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。单位。 7. 7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为% %。根据实际填写数值，。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。不需要填写数据单位。 8. 8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/ /分（分（L/minL/min）。可根据实际情况）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9. 9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情皮肤情况。根据患者皮

30、肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内肿等。如有上述情况则要在病情观察栏内说明。说明。 10.10.管路护理。根据患者置管情况填写，如管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。静脉置管、导尿管、引流管等。 11.11.病情观察及措施。简要记录患者病情以病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录单填写五、手术清点记录单填写要求要求 1 1手术清点记录内容包括患者科别、姓名手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、

31、年龄、住院病历号（或病案号）、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。术器械护士和巡回护士签名等。 2. 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 4. 空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。 5. 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。单背面指定处。 通州中医院护理部通州中医院护理部 20112011年年10 10月月10 10日日