脾破裂患者的护理查房课件.ppt

1、 脾破裂的护理查房2013.8.9白汝梅病例分析l患者，男，宗万利，44岁，诊断：脾破裂，住院号：1121997l主诉：因车祸外伤后腹部疼痛24小时，入院于2013年8月7日15:50。体格检查T:36.7，P:65次/分，R:21次/分，BP:67/47mmHg，血常规提示：WBC:20.3110/L，HGB:113g/L，lCT提示：1.腹腔积液，2.考虑脾破裂病例分析l 诊断计划：1. 配血2.积极术前准备，急诊手术。l 患者于2013年8月8日20：08在全麻下行脾切除术，术中发现腹腔积液约2200ml，血凝块约300g,手术顺利，于22:20安全返回病房，术后给予全麻护理常规，一级护

2、理，持续心电监护，鼻氧管吸氧3升/分，腹腔引流管，脾窝引流管各一根接引流袋妥善固定于床旁，于2013年8月9日1:20遵医嘱输入同型“B”型悬浮红细胞2单位，无不良反应发生，顺利完成于3:30，予抗感染，营养支持，补液及对症治疗。主要内容主要内容l脾解剖生理概要脾解剖生理概要l概述概述l病因与发病机制病因与发病机制l临床表现临床表现l病例分析病例分析l护理要点护理要点l健康宣教健康宣教脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到左肋区，与第九到十一肋想对应，长十一肋想对应，长轴与第十肋一致，轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。概述概述l脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性

3、器官。脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的驻韧带固定在左上腹它被与其包膜相连的驻韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类（1）外伤性破裂：占绝大多数都有明确的）外伤性破裂：占绝大多数都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；（的方向和部位；（2）自发性破裂，

4、极少见，）自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾胀；如仔细且主要发生在病理性肿大的脾胀；如仔细追询病史，都数仍有一定的诱因，如剧烈追询病史，都数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。脾脏脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓构成，脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠

5、、胆道如胃、肠、胆道脾、实质性器脾、实质性器官破裂官破裂如肝、如肝、肾、胰腺肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾破裂的因素脾破裂的因素 左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜被膜下破裂：脾实质

6、周边部分破裂，被膜 仍保存完整仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂 临床表现：临床表现：主要表现为腹腔内出血和出血性休克主要表现为腹腔内出血和出血性休克腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征辅助检查辅助检查1.超声波检查：超声波检查： 脾挫裂伤脾挫裂伤 腹腔大量积液腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术： 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。实质性器官破裂可抽出

7、不凝固血液。处理原则处理原则 仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。脾脏。非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理l对病情发展平稳，无腹腔胀器合并伤对病情发展平稳，无腹腔胀器合并伤的病人可暂不手术。的病人可暂不手术。护理观察内容护理观察内容l严密观察生命体征严密观察生命体征l观察腹部症状和体征：严密观察左上观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度张程度随着出血量增多，腹胀呈进随着出血量

8、增多，腹胀呈进行性加重，并可抠出移动性音行性加重，并可抠出移动性音l观察尿量，记录观察尿量，记录24小时尿量，如果尿小时尿量，如果尿量每小时小于量每小时小于25ml，表明血容量不足。，表明血容量不足。观察期间特别注意l不要随意搬动患者，以免加重病情。不要随意搬动患者，以免加重病情。l不注射止痛药（诊断明确者除外），以免不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。掩盖病情。l治疗措施包括：治疗措施包括：l输血补液，防止休克输血补液，防止休克;l应用广谱抗生素应用广谱抗生素;l禁食禁食胃肠减压胃肠减压l约约2-3周后可以下床活动，恢复周后可以下床活动，恢复3月内应避月内应避免剧烈活动。免剧烈活动

9、。脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术 全脾切除术全脾切除术手术方式脾修补术脾修补术 ：适用于脾包膜裂伤或线形脾实适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。质裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 ：适用于单纯修补难以止血适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。后有半数以上的脾实质能保留者。 全脾切除术全脾切除术 ：适用于脾脏严重破碎或脾蒂适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。断裂而不适于修补或部分脾切除者。脾切除后影响脾切除后影响 如果行脾切除术，机体将丧失一些如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗

10、体和从血液中清除不需产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体防御感要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持缺失，于是增加的感染风险不会太持久。久。护理问题护理问题体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速建立静脉通路，快速补液补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感

11、有感染的染的危险危险与脾切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关 严格无菌操作，应用严格无菌操作，应用广谱抗生素广谱抗生素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关血，及担心疾病的预后有关对患者健康教育以及对患者健康教育以及心理指导心理指导潜在并发症：潜在并发症：l腹腔感染腹腔感染l腹腔脓肿腹腔脓肿l失血性休克失血性休克护理措施：护理措施：体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化：防大出血严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理术前护理

12、术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征l禁食水禁食水l禁止痛禁止痛l禁灌肠禁灌肠l禁泻药禁泻药l禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁食水，禁灌肠，禁泻药以免增加消化道负食水，禁灌肠，禁泻药以免增加消化道负担或造成炎症扩散担或造成炎症扩散。l腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补液治疗。液治疗。术后护理要点术后护理要点l术后妥善安置患者术后妥善安置患者l及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引及时了解麻醉及手术方法，对腹腔引流管，胃管，尿管，氧气管，

13、输液管流管，胃管，尿管，氧气管，输液管妥善固定；密切观察生命体征及神志妥善固定；密切观察生命体征及神志变化。变化。l每每15分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，美美30分钟检查腹部体征一次。分钟检查腹部体征一次。疼痛的护理疼痛的护理l手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，必要时遵医嘱适当分散患者注意力，必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。应用镇痛措施，使用镇痛泵等。心理护理心理护理l关心病人

14、，加强交流，讲解疾病相关关心病人，加强交流，讲解疾病相关知识，使病人解除焦虑和恐惧知识，使病人解除焦虑和恐惧,稳定情稳定情绪，积极配合医护工作。绪，积极配合医护工作。腹部观察腹部观察l一般术后一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，若术后自动排气，若术后3-4天病人肛门仍未天病人肛门仍未排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告医生，护士指导下床活动。此患者意医生，护士指导下床活动。此患者意识状态良好，术后？识状态良好，术后？ 天排气。天排气。体位要求体位要求l患者未清醒前给予去枕

15、平卧，头偏向患者未清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。一侧，保持呼吸道通畅。l术后术后6小时病情相对平稳后取半卧位，小时病情相对平稳后取半卧位，向患者讲解这样卧位有利于呼吸并防向患者讲解这样卧位有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有止膈下脓肿，减轻腹部切口张力，有效缓解疼痛。效缓解疼痛。l嘱患者应绝对卧床休息，协助患者在嘱患者应绝对卧床休息，协助患者在床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。床上翻身、拍背、咳嗽、排痰。引流的护理引流的护理l术后患者均带有各种引流管，接好无术后患者均带有各种引流管，接好无菌引流袋，应贴上标签标明各管道位菌引流袋，应贴上标签标明各管道位置，以免混淆。妥善固

16、定引流管，防置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脱出或受压，同时引流管应固定到止脱出或受压，同时引流管应固定到同侧，同侧，1-2小时挤压引流管一次，防止小时挤压引流管一次，防止凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流管通畅。管通畅。l及时准确记录及时准确记录24小时引流量，注意观小时引流量，注意观察引流量及颜色，观察有无内出血的察引流量及颜色，观察有无内出血的征兆，术后征兆，术后24内引流量小于内引流量小于50ml,淡红淡红色，多为术中冲洗液。色，多为术中冲洗液。l若出现血性引流液每小时超过若出现血性引流液每小时超过150ml，短时间内引流量明显增加，颜色鲜红短时间内引流

17、量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面纱持续性苍白，或伴有血压降低，面纱持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生提示腹腔内再出血，应立即告知医生给予相应处理。给予相应处理。术后拔除引流管的指征术后拔除引流管的指征l术后术后3-5天腹腔引流量天腹腔引流量10ml可拔管可拔管l术后术后3-5天蠕动恢复可拔胃管天蠕动恢复可拔胃管l术后患者清醒能自行排尿后给予拔除术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管尿管术后胃肠减压术后胃肠减压l密切观察胃管引流的颜色及性质，记密切观察胃管引流的颜色及性质，记录录24小时的引流量小时的引流量l保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、积液，

18、维持胃处于空虚状态，观察胃积液，维持胃处于空虚状态，观察胃管是否通畅，若发现食物堵管时及时管是否通畅，若发现食物堵管时及时用注射器抽出，生理盐水用注射器抽出，生理盐水10-20ml反复反复冲洗胃管至其通畅冲洗胃管至其通畅l做好健康指导：向病人解释胃管及胃做好健康指导：向病人解释胃管及胃肠减压的重要性及留置时间，取得病肠减压的重要性及留置时间，取得病人配合，防止自行拔管及重复拔管给人配合，防止自行拔管及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果患者造成的痛苦和不良后果。尿管的护理尿管的护理l术中及术后留置尿管可以观察尿量，术中及术后留置尿管可以观察尿量，总结病人出入量的平衡总结病人出入量的平衡l对留置尿

19、管的患者应减少留置时间，对留置尿管的患者应减少留置时间，每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持每周更换尿管，隔日更换尿袋，保持集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿液逆流液逆流l尿道口每日消毒两次，并涂以红霉素尿道口每日消毒两次，并涂以红霉素软膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地软膏以防尿道口粘膜干裂，可有效地降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗降低泌尿道感染，并隔日膀胱冲洗口腔护理口腔护理l注意加强口腔护理，要求每天做口腔注意加强口腔护理，要求每天做口腔清洁护理两次，及时清除口咽部分泌清洁护理两次，及时清除口咽部分泌物，保持口腔清洁，减少口咽部细菌物，保持口腔清洁，减少口咽部细菌的数

20、量，保持口腔无异味。的数量，保持口腔无异味。术后并发症术后并发症l出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量引流量150ml或者出现皮肤湿冷，或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。护理中要严密观察患者腹部变化。感染感染l表现为术后高热左季肋区扣痛，体温表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。肺部感染。l

21、由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感染。易发生肺部肺部感染。l切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。红肿热痛，切口感染。血栓血栓l脾切除术后，血小板计数上升达脾切除术后，血小板计数上升达5010，血液处于高凝状态，易双下，血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。肢发生血栓。l同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。l严密检测血小板，协助患者早期活动严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。四肢，指导患者正确

22、的床上活动。胰漏胰漏l严密观察引流液的颜色、量，严密观严密观察引流液的颜色、量，严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能的稳定性。的稳定性。术后饮食护理术后饮食护理l饮食要少量多餐循序渐进，并观察进饮食要少量多餐循序渐进，并观察进食后有无腹痛、腹胀不适。食后有无腹痛、腹胀不适。l第第3-5天肛门排气，术后天肛门排气，术后72小时胃肠功小时胃肠功能恢复后可拔出胃管，当日可饮水少能恢复后可拔出胃管，当日可饮水少量。量。l第二日进流质每次第二日进流质每次50-80ml。l第三天进流质每次第三天进流质每次

23、100-150ml避免可避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。藕粉为好。l第六天进半流质全量第六天进半流质全量l第第10-14天进食干饭。天进食干饭。l第二周后恢复正常饮食。第二周后恢复正常饮食。健康教育健康教育知识：向病人及家属讲解手术期间禁知识：向病人及家属讲解手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化会病人注意腹部症状和体征的变化饮食：指导讲解术后饮食方面的知识，饮食：指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素

24、的食物，促含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合，术后进手术创伤的修复和切口愈合，术后一个月内应以易消化，软烂食物为主，一个月内应以易消化，软烂食物为主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。少食油炸生冷，辛辣刺激食物。活动：解释术后早期活动的重要性，活动：解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床活动，促进肠功能力恢复后尽早下床活动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。恢复，防止术后肠粘连。三个月内避免重体力劳动。三个月内避免重体力劳动。宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。避免

25、意外损伤。无论损伤轻重，都应由专业业务人员无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。检查，以免误诊。普及急救知识在意外事故发生时，能普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救进行简单的急救或自救注意休息，增强营养，适度锻炼。注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红便、伤口红、肿、热、痛不适，应及时到医院就诊。、肿、热、痛不适，应及时到医院就诊。 谢谢！谢谢！ 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病

26、例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方

27、法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组

28、抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线

29、展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL

30、）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3

31、 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）l（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学

32、查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查

33、人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）l2、床边查房：l入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）l 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2

34、、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）l 讨论（在办

35、公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课

36、。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和

37、深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢

38、谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1. 风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2. 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases, DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus erythematosus, SLE 日：全身性日：全身性 5. 类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis, RA

39、日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis, AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis, OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome, pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis, DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemi

40、c sclerosis, SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa, PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever, RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：

41、弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有

42、风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点： 1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容

43、性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。 2.以血管和结缔组织慢性炎症的病

44、理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。 4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。 5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、

45、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患

46、病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱的改变。 病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织

47、；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪

48、腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨

49、性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查

50、（一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。 （二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SS