低钠血症的诊断与治疗思路PPT课件.ppt

1、12等渗低渗高渗34567降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）体内大量等渗液体潴留（如腹腔镜或膀胱冲洗等操作）l 医源性输注l 巨球蛋白血症l 多发性骨髓瘤l 高蛋白血症、高脂血症引起的假性HN很多原因引起体内水相对钠多，细胞外液渗透压低，出现的低渗性 HN高糖患者及应用甘露醇的患者导致有效渗透压增加，造成水跨膜转移，使细胞外液被稀释引起的高渗性 HN 8低容量性TBW Na+ 等容量性TBW Na+ 不变高容量性TBW Na+ 临床表现皮肤皱缩、粘膜干燥心动过速直立性低血压无脱水及水肿征象结膜水肿、颈静脉怒张肺水肿、腹水四肢/胫前水肿辅助检查BUN、SCr水平BUN/SCr比值血清UA

2、随机尿Na+30mmol/LBUN正常or血清UA随机尿Na+30mmol/LBNP随机尿Na+30mmol/L血流动力学监测9100mosm/kg 抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单纯水摄入相对过量所致：原发性烦渴、嗜酒、盐摄入不足10l 肾性失钠 利尿剂 脑性耗盐综合征 失盐性肾病 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒） 盐皮质激素不足自身免疫性因素仅肾上腺受累累及多内分泌腺肾上腺出血脑膜炎球菌血症特发性感染结核菌真菌巨细胞病毒感染肾上腺酶缺失先天性肾上腺增生症l 肾外失钠 胃肠丢失呕吐腹泻 第三间隙丢失肠梗阻胰腺炎肌肉损伤烧伤 汗液丢失耐力运动11低容量等容量高容量l 甲减l 糖皮质激

3、素不足l 嗜啤酒综合征l 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)l 摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠l 排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠l 肾外丢失 20mmol/L12 肿瘤纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤）肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病） 中枢神经系统病变肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血）炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化）退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤）混合性因素（蛛网膜下腔出血、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除） 药物

4、诱导刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类）增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（DDAVP、缩宫素）混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂） 肺部疾病感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿）通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气） 其它 AIDS及其相关并发症持续长时间强度运动特发性13低容量等容量高容量l 甲减l 糖皮质激素不足l 震颤性谵妄l 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)l 摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠l 排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠l 肾外丢失

5、 20mmol/L14血渗透压降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）低容量高容量等容量评估ECW15否是16低渗透压细胞内释放有机溶解物趋向细胞内外渗透压平衡减轻脑水肿17181920212223低容量低钠血症u 最有效的治疗是能及时判断机体脱水u 以补充血容量为主（可给予等渗盐水或晶体平衡液），补液治疗持续至生命体征稳定u 等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗u 一般不需要补充3% 高张钠u 停用利尿剂直至纠正血容量24等容量低钠血症u 根据病情灵活治疗u 急性、重度（血钠120mmol/L）、临床出现神经症状立即予补钠u 慢性，无显著神经症状避免快速补钠在此基础上可摄入 0.250.5 g

6、/d 的尿素、小剂量袢利尿剂、口服氯化钠胶囊；不推荐地环素、加压素受体拮抗剂u 病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略25高容量低钠血症u 限水，对轻中度患者不建议单纯补钠治疗，不推荐使用地环素，反对应用加压素受体抑制剂u 利尿u 可以尝试高张钠（改善预后）？2627OSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU28抗利尿激素（AVP）u分泌调节血浆渗透压u渗透压感受器位于下丘脑前叶u血浆渗透压下降，AVP水平下降，肾脏利水，维持渗透压平衡uSolute-free Water (Aquaresis)uAVP分泌增多，水潴留u三种受体亚型：V1aR、V1bR、V2Ru 在肾集合管和血管内皮的主细胞29u Equivocalu 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水u 低容量 无容量负荷过载表现血压升高 而中心静脉压不变，提示血容量不足 血【Na+】u 等容量 血【Na+】或不变 尿【Na+】30尿量尿比重 24H尿钠3132血渗透压降低（低渗性）正常（等渗性）升高（高渗性）33低容量等容量高容量l 甲减l 糖皮质激素不足l 震颤性谵妄l 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)l 摄水过多原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠l 排水障碍心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠l 肾外丢失 20mmol/L34