护理体格检查-PPT课件.ppt

1、护 理 体 格 检 查护理体检前准备护理体检的内容护理体检后护理有关要求 护理体格检查 是护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。 1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。 2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。 3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。 4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。 5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待

2、病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。 视诊： 指用视觉来观察病人全身或局部病变特征的检查方法。视诊能观察全身一般状态及局部特征。视诊是护士观察病情的一种基本和重要的方法，可获得重要的病情资料。视诊尤其应在适宜的自然光线下进行，灯光下不易辨别黄疸、轻度发绀和皮疹。 触诊： 指通过手的触觉来判断病人某些器官或组织物理特征的检查方法，可以弥补视诊的不足。触诊适用于全身各部，尤以腹部检查更为重要。 叩诊： 指用手指叩击病人体表某部使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点判断被检查部位的脏器有无异常的叩诊方法。叩击人体时产生的音响称叩诊

3、音，分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音5种。 听诊： 直接用耳或借助听诊器听取人体内器官或组织发出的微弱声音，以判断正常与否的检查方法。在诊断心、肺疾病中尤其重要。听诊尤其应注意环境安静、温暖、避风及采取适当的体位。另外，应正确使用听诊器。 嗅诊： 指以嗅觉感受病人体表、呼气、尿、粪、痰等发出的异常气味，以判断其与疾病关系的检查方法。如呼气带刺激性蒜味常见于有机磷中毒，烂苹果味为糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，腥臭味见于肝性脑病。嗅诊时检查者应用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的性质。1. 用品准备 治疗盘内，放置已消毒的血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮

4、尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、记录用纸、笔等。此外，需准备体重秤、身高测量仪。2. 环境准备 检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。3.被检者准备 检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安。让被检者舒适地平卧于床上，适当被盖。1.1.生命体征的检查：体温、 脉搏、呼吸、血压。体温: :常用腋温法,正常值:36-37.3。高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等。低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温条件下等。脉搏：正常成人安静状态下脉率60-100次/分。正常脉律跳动均匀规则，间隔

5、时间相等，每搏强弱相同，动脉管壁光滑、柔软、富有弹性。呼吸：正常成人安静状态下呼吸频率为16-20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。血压：正常成人安静状态下收缩压为90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压30-40mmHg。 甲亢面容甲亢面容满月脸满月脸二尖瓣面容二尖瓣面容满月面容满月面容肝病面容 肢端肥大症面容肢端肥大症面容黄染皮肤黄染皮肤发热面容发热面容发绀面容发绀面容体位：体位：自主体位：身体活动自如，不受限制自主体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能自已调整或变换身体位置被动体位：不能自

6、已调整或变换身体位置 强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位步态：步态：蹒跚步态蹒跚步态于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。 醉酒步态醉酒步态 见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态共济失调步态 见于脊髓痨见于脊髓痨慌张步态慌张步态 见于震颤麻痹见于震颤麻痹跨阈步态跨阈步态 见于腓总神经麻痹见于腓总神经麻痹剪刀剪刀步态步态 见于脑性瘫痪及截瘫见于脑性瘫痪及截瘫间歇性跛行间歇性跛行 见于高血压、动脉硬化见于高血压、动脉硬化 1)1

7、)颜色颜色 2 2）皮疹）皮疹 3 3）皮下出血）皮下出血 4 4）蜘蛛痣）蜘蛛痣 5 5）弹性）弹性 6 6）湿度与温度）湿度与温度7 7）水肿）水肿 8)8)皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1.1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2.2.压疮压疮 皮肤瘀点皮肤瘀点蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌皮下水肿皮下水肿静脉曲张静脉曲张口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿；注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌：注意舌质和舌苔；咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分肿大分3度：度：1

8、度度不超过咽腭弓；不超过咽腭弓；2度度超过超过咽腭弓；咽腭弓；3度度达到或超过咽后壁中线。达到或超过咽后壁中线。 眼眼l眼睑：有无浮肿；l结膜：有无充血、苍白、出血点；l巩膜：有无黄染；l眼球：有无突出、下陷；l瞳孔：形状、大小、对光反射（包括直接对光反射和间接对光反射）。l正常：3-4mm 3、头面部、头面部耳前耳前颌下颌下耳后耳后锁骨上锁骨上腹股沟腹股沟颈前颈前颏下颏下滑车上滑车上腋窝腋窝腋窝腋窝枕骨下枕骨下回上页回上页l颈部：颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1.双手触诊法：2.单手触诊法），气管位置。 触摸胸部常用触摸胸部常用骨性标志骨性标志

9、：胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角等；胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1 1.5）。5、胸部、胸部l 肺和胸膜肺和胸膜 视诊视诊n呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同时存在。）n呼吸的频率，正常：16-18次n节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等n深度n 触诊触诊 语音震颤。 检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位，嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前胸后背部比较两侧相应部位语音震颤

10、的异同。注意有无增减或减弱。n 叩诊叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或上下对比。n 听诊听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位进行对比。 视诊（1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心尖搏动；（2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动；（3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿等；（4）如是导管术后，要检查穿刺部位：有无红、肿、疼痛、热等。6、心血管系统检查、心血管系统检查n 听诊听诊（1）听诊部位、方法（2）听诊的内容（汇报心率） 听诊顺序 从心尖区开始至肺动脉

11、瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉第二听诊区和三尖瓣区。（听诊15秒） 心脏听诊内容：心率、心律、心音、心脏杂音及心包摩擦音。心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区二尖瓣区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。 主动脉瓣区主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间 。主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。 三尖瓣区三尖瓣区T：在胸骨下端左缘或右缘。l 血管血管 n 视诊 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征：当右心功能不全或心包积液、心包缩窄时，压迫患者右上腹肿大的肝脏，可见颈静脉更加充盈，称之。毛细血管搏动征毛细血管搏动征：用手指轻

12、压评估对象指甲末端或玻片轻压评估对象口唇粘膜，可发现局部有随心动周期发生有规律的红白交替现象，称之。见于主动脉瓣关闭不全。n 听诊(周围血管征)枪击音：将听诊器胸件放在外周较大动脉（股动脉）表面，听到与心跳一致短促如射枪的声音，称之。见于主动脉瓣关闭不全。见于主动脉瓣关闭不全。杜鲁氏（Duroziez）双重音：将听诊器胸件适当加压，可在股动脉或肱动脉处听到收缩期和舒张期双吹风样杂音，称之.见于主动脉瓣关闭不见于主动脉瓣关闭不全全。腹部分区（九分法）腹部分区（九分法）一般用九分法，以两条垂直线和两一般用九分法，以两条垂直线和两条水平线将腹部分成九个区，条水平线将腹部分成九个区，上水平线又称肋上水

13、平线又称肋 线，为两侧肋线，为两侧肋 缘最低点（相当于第十肋骨）缘最低点（相当于第十肋骨）的连线；下水平线又称髂棘线，的连线；下水平线又称髂棘线，为两侧髂前上棘的连线；左、为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直是在左右髂前上棘右两条垂直是在左右髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上至腹正中线的水平线的中点上所作的垂直线所作的垂直线 7、消化道系统检查、消化道系统检查n 视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向静脉血流分布方向n 听诊听诊 肠鸣音（听半分

14、种，汇报每分种 肠鸣音的次数） （正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）n 叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。n 触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。 肝脏触诊： 单手触诊法： 检查者将右手置于右锁骨中线上估计肝下缘的下方，4指并拢，掌指

15、关节伸直，示指与中指的指端指向肋缘或示指前端的桡侧与肋缘平行，与患者的呼吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝脏。如此反复进行，自下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。 双手触诊法：检查者右手位置同单手法，同时将左手手掌置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移的肝脏更易被触及。双手触诊法8、神经系统检查、神经系统检查n 感觉功能检查1、浅感觉检查：包括皮肤及粘膜的痛觉、温度及触觉。2、深感觉检查：是测度深部组织的感觉，如关节觉。运动

16、功能检查：有无运动失调、平衡功能。 1） 随意运动与肌力：有无偏瘫、截瘫、运动 障碍面瘫等。 肌力：05级 0级：完全瘫痪 级：仅见肌肉收缩，无肢体运动 级：肢体可平行移动，但不能抬起 级：肢体能抬离平面，但不能拮抗阻力 级：能拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 级：正常肌力 2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等n神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜刺激症 1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检

17、查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 浅反射浅反射1 1 角膜反射角膜反射2 2 腹壁反射腹壁反射3 3 提睾反射（提睾反射（L1L12 2）4 4 跖反射（跖反射（S 1.2S 1.2）5 5 肛门反射（骶肛门反射（骶 4.54.5）T7T78 8T9T91010T11T1112122）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈，然后用右手

18、持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。L2-4肱二头肌反射肱二头肌反射膝腱反射膝腱反射2）病理反射）病理反射 巴彬斯基征：巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。 （3）脑膜刺激征）脑膜刺激征 颈项强直颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。 克匿格氏征克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。 布鲁金斯基征布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直，检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前，然后使其头部前屈。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。 p 安置病人，整理用物。安置病人，整理用物。p 洗手洗手 p 记录操作的过程及阳性体征，记录操作的过程及阳性体征，签名。签名。