第二十二章医疗与护理文件的记录ppt邵阳医专欢迎您课件.ppt

1、Company LogoCompany LOGO 第二十二章第二十二章Company Logo了解了解医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。医疗和护理文件记录的书写要求及排列顺序。掌握掌握体温单的绘制法、医嘱单的处理方法。学习目标学习目标Company LOGOCompany Logo 基本知识基本知识1 基本技能基本技能2技术技术22-1技术技术22-2技术技术22-3技术技术22-4技术技术22-5技术技术22-6Company LogoCompany Logo医疗护理记录必须及时，更不能漏记。医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，

2、24h24h制记录制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救士应在抢救6h6h内据实补记，并加以说明内据实补记，并加以说明记录内容必须真实、明确，按要求分别用记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。用简化字。=瞳瞳 邓莉莹邓莉莹填写完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签逐页、逐项填写，不留空白，签全名全名 保管完整保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始起始医医 嘱嘱 内内 容容医师医师签名签名护士护士签名签名核对核对签名签名停止

3、停止医师医师签名签名护士护士签名签名日期日期时间时间日期日期 时间时间 2-99:30内科护理常规内科护理常规二级护理二级护理低脂饮食低脂饮食ATP 20mg im Qd 李明李明王红王红刘英刘英2-269:10李明李明王红王红2-209:10硝苯地平硝苯地平 10mg Tid黄连素黄连素 0.2 Qd李明李明王红王红刘英刘英2-269:20李明李明王红王红记录内容应尽量简洁、流畅、重记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清例：各引流管通畅，胆

4、汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。Company Logo记你所做的记你所做的做你所写的做你所写的没有做的不能记录没有做的不能记录Company Logo住院住院.出院后病案排列顺序出院后病案排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断治疗计划诊断治疗计划病程记录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件病案首页病案首页住院证住院证门诊病案门诊病案病历首页病历首页住院证住院证出院或死亡记录出院或死亡记录入院病历及入院记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划诊断、治疗计划病程记

5、录病程记录会诊记录会诊记录辅助诊断检查报告记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件护理记录文件医嘱单医嘱单体温单体温单Company Logo眉栏眉栏、绘制区、绘制区底栏底栏以湖南省标为例Company Logo手术手术手术手术Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 18181818181820202222AAACompany Logo小便已解用小便已解用“+ +”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。大便已解填写次数，未解填写大便已解填写次数，未解填写“0”0”

6、，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌肠用灌肠用“ “ E E ” ” 表示。表示。 “ “ 0/E 0/E ” ” 表示灌肠后无大便；表示灌肠后无大便； “ “ 1/E1/E ” ” 表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次； “ “ 1 1，2/E2/E ” ” 表示灌肠前有表示灌肠前有1 1次大便、灌肠后又有次大便、灌肠后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/ECompany LogoCompany LogoCompany Logo每个同学根据三测单绘制病案上病人每个同学根据三测单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的三测单。的资料，独立绘制一张完整的三测单。 下

7、次上课前上交绘好的三测单。下次上课前上交绘好的三测单。Company LOGO技术技术22-2 22-2 医嘱单的处理方法医嘱单的处理方法概念概念根据患者病情需要拟定根据患者病情需要拟定的治疗、检查等计划的的治疗、检查等计划的书面嘱咐书面嘱咐是护士执行治疗等工作是护士执行治疗等工作的重要依据的重要依据也是操作前后查核的也是操作前后查核的依据依据内容内容种类种类处理处理包括：日期、时间、床包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、护理级别、饮食、卧位、药物剂量及用法、各种药物剂量及用法、各种检查、治疗、医生和护检查、治疗、医生和护士的签名。士的签名。 长期

8、医嘱长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱Company Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578长期医嘱长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。Company Logo临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日

9、期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内 容 开 始临时医嘱临时医嘱 有效时间在24h内，应在短时间内执行，一般只执行一次。Company Logo 长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn) )：指有效时间在：指有效时间在24h24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im q6h prn50mg im q6h prn备用医嘱备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用

10、医嘱和临时备用医嘱两种。 临时备用医嘱（临时备用医嘱（sossos) )：仅在医生开写时：仅在医生开写时起起12h12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。内有效，必要时用，过期未执行则失效。 如如 哌替啶哌替啶 50mg im50mg im s.o.s s.o.sCompany Logo护士签名马兰李丽刘凤维生素B110mgtid维生素E0.1tid测BP、pq6h刘凤9:0005-04流质青霉素80万imq6h病重二级护理内科常规护理9:002007-05-02执行时间医师签名时间日期时间日期停 止核对者护士签名医师签名 医嘱内容 开 始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5

11、床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(如服药单、注射单、治疗单、饮食单等)肌注卡肌注卡 姓名姓名 陈敏陈敏 科室科室 内内 床号床号 3030 流质青霉素流质青霉素8080万万 imim q6h q6h转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名Company Logo临时医嘱单临时医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578时 间日 期李丽刘凤X线胸片心电图小便常规大便常规血常规明晨抽血测k安定10mgimsos王兰阿托品0.5mgimst9:10青霉素皮试（）9:002007-05-02执行者签名执行时间护士签名医师签名医 嘱 内

12、容 开 始写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。Company Logo 重整医嘱 凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用重整医嘱时，若有空格用红笔红笔在空格在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。从左到右定格划一斜线注销空白处。用用红笔红笔在新医嘱单第一行中写在新医嘱单第一行中写“重整重整医嘱医嘱”，再将原医嘱单，再将原医嘱单有效的有效的长期医长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。名。术后医嘱（转科）处理术后医嘱（转科）处理

13、当病人手术、分娩、或转科后，也需重当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用整医嘱。即同样用红笔红笔写写“术后医嘱术后医嘱”、“转科后医嘱转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。以上的医嘱自行停止。Company LOGOCompany Logo特别护理记录单特别护理记录单姓名 陈兰 病区 内科 床号 3床 住院号20071020时间体温（） 脉搏（次min)呼吸（次min)血压(mmHg) 入量 出量病人情况与护理记录签名项目实入量(ml)小便(ml)大便(ml)其他(ml)10-203:0037.69823李莉4:00125/70李莉6：00稀饭

14、160呕吐50患者呕吐1次，为胃内容物李莉7：00饼干25未呕吐李莉总24小时出入水量8：00120/72同型血200患者精神较差，正在输血，暂无输血反应刘梅Company Logo病室报告病室报告28床 孙晓急性前壁心肌梗死 “转入”出生 0 病危1 死亡0出生 0 病危1 死亡0出生0 病危 1 死亡0转入 0 手术0 分娩0转入 0 手术0 分娩0转入1 手术 0 分娩0患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧患者夜间病情平稳患者，女，50岁14床 刘海风心病、房颤心功能3级 “新”今天14：00转外科治疗8床 赵芳今日10：00出院6床 李茜 今日9：00出院3床 陈梅入院 0 出院 0 转出

15、0入院 0 出院 0 转出0入院1 出院 2 转出1午夜十二时至上午七时患者总数35人下午五时至午夜十二时患者总数32人上午八时至下午五时患者总数35人病区 8 2007年10月18日 第1页Company Logo神经系统X线诊断一、脑血管疾病的脑血管造影表现 Company Logo 脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸形、脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等。 其中脑血管意外包括脑出血，蛛网膜下腔出血。而脑血管意外目前主要采用CT、MRI 诊断。 脑血管造影是介入治疗的基础。Company Logo脑动脉瘤 颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类，以先天性多见，但在青少年期前很少见，是蛛网膜下腔出血

16、原因之一。多发于颅底基底动脉环的血管分支处。Company Logo 病理： 动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增大、破裂、出血、形成血肿、偶尔钙化，血栓形成。Company Logo 临床： 无症状。 破裂出血时出现脑膜刺激症状，颅内高压，癫痫和颅神经障碍等症状。Company Logo 造影表现： 可显示动脉瘤本身及其位置，大小，形状与脑血管的联系和是否为多发性。 了解脑血循环情况。 还可用以判断手术效果和随诊现象。Company Logo 瘤体表现： 动脉瘤表现为基底动脉环分支处囊状造影剂充填影。 较小、直径多在cm以内，有蒂与动脉相连，轮廓光滑，密度均匀。Company LogoCompany

17、 LogoCompany Logo 出血征象： 直接征象： 表现是造影剂外溢，但不多见。 间接征象： 动脉瘤轮廓毛糙不平，瘤体不规则，有刺状突起。Company Logo 占位改变： 造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象，提示有出血血肿存在。Company Logo 血栓形成： 瘤内充盈缺损，也可呈网状或密度不均。如瘤体完全为血栓占据，则不能显示瘤体。Company Logo介入治疗Company Logo 脑血管畸形 脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或血管瘤。 病因：胚胎期血管丛形成动脉、静脉和毛细血管的正常发育发生障碍，则引起本症。Company Logo 病理： 血管畸形是血管在生后仍

18、维持胚胎期的状态。 按血管结构分为动脉、静脉和动静脉畸形几种，以动静脉畸形常见。Company Logo 病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血管，近似小动脉或毛细血管的血管团，又借一支或几支扩张迂曲的静脉从血管团导出，进入静脉窦。 病变多起自大脑的皮质血管，特别是大脑前动脉大脑中动脉供血区，以中央沟附近为多见，多在皮质表面。Company Logo 临床： 虽属先天性病变，但青少年期少见。可无症状。 由于病变血管破裂出血，可突然发生偏瘫、昏迷、呕吐。或者有持续性头疼，局限性癫痫等。Company Logo 造影表现： 导入动脉 几支扩张迂曲的动脉，表现为排列不整的曲张或细小

19、血管丛。Company Logo 血管团 血管粗，纠集松，状如蚯蚓 边缘清楚。 血管细，密集，状如毛线团边缘欠清楚。 血管更细，分不清血管，表现为斑片状，密度均匀 轮廓不清。Company LogoCompany Logo 引流静脉静脉窦 动静脉同时出现 一般无占位改变。Company LogoCompany LogoCompany Logo脑动静脉瘘Company Logo 脑血管狭窄和闭塞 病因： 主要为血栓形成： 动脉硬化； 动脉炎（感染性、非感染性）。 其次为栓子： 先天性心脏病 风湿性心脏病 细菌性心内膜炎 Company Logo病理： 好发于大脑中动脉和颈段颈内动脉的狭窄和闭塞脑

20、梗塞。临床： 突发偏瘫、感觉障碍和失语等。Company Logo 造影： 大脑中动脉、颈内动脉颈段血管狭窄或中断，侧支循环形成，血流改道。Company Logo 直接征象： 血管狭窄、中断呈笔尖状。Company Logo大脑前动脉闭塞Company Logo 间接征象： 侧支循环 基底动脉环之间（两侧大脑前交通支之间、前交通支与后交通支之间、椎动脉与颈动脉之间等） 大脑前、中、后动脉皮质支末梢间交通 同侧颈内、外动脉之间交通。Company Logo 血流改道： 颈内动脉闭塞颈外动脉迂曲、扩张 大脑中动脉闭塞大脑前动脉、后动脉扩张、迂曲Company LogoCompany Logo脑梗

21、塞：CT MRI有特征性改变Company Logo 二、椎管造影和正常表现 脊髓造影是将造影剂引人脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和形态，是椎管内占位性病变诊断的重要方法之一。Company Logo 对比剂： 碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml） 流动慢 非离子化有机碘造影剂如伊索显、欧乃派克、碘必乐等（用量：10-15ml） 流动快 30分钟即吸收Company Logo 方法：上行性 下行性 体位：不断改变体位达到显影目的 正常造影表现： 造影剂在蛛网膜下腔流动通畅，分布均匀，可以衬托出脊髓、马尾和神经鞘袖轮廓。Company LogoCompany Lo

22、goCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 椎管内外占位性病变的线诊断 Company Logo 髓外硬膜内占位性病变： 约占全部椎管肿瘤的70。大多数为良性病变，以神经鞘瘤和神经纤维瘤最多。常位于蛛网膜下腔。Company Logo 线平片：一般无阳性表现。 造影所见： 肿瘤造成蛛网膜下腔完全性或不完全性梗阻。 梗阻端呈杯口状或帽样征。 脊髓推向健侧，健侧梗阻端造影剂窄而尖，且低于病侧。Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 2.髓外硬膜外占位性病变： 约占全部椎管肿瘤的15%

23、。大多为恶性肿瘤，其中50%为转移瘤。多位于椎管的后、侧方。Company Logo平片表现： 椎体和相邻骨骼侵蚀性破坏或压迫性萎缩。Company Logo 造影所见： 1.病侧蛛网膜下腔造影剂于同侧椎管距离增大（大于2-3mm）。 2.阻塞端造影剂呈梳齿状或水平截断 3.脊髓、蛛网膜受压向健侧移位。Company LogoCompany Logo 椎间盘脱出： 1. 椎间隙平面硬脊膜受压，可见压迹或充盈缺损。 2. 神经鞘袖受压、中断。 3.造影剂流动受阻。Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 3. 髓内占

24、位性病变 占椎管内肿瘤15%。 大部分为胶质细胞瘤，以星形细胞瘤最多见。 病变大多沿纵轴浸润型生长，无完整包膜，生长缓慢。Company Logo平片表现： 较大的髓内肿瘤可压迫椎管使之扩大。Company Logo 造影所见： 1. 不全梗阻者： 病变区造影 剂流动缓慢。 范围较大。 脊髓局部膨大 呈梭形充盈缺损。Company Logo 2.完全梗阻者： 梗阻端造影剂形成横贯椎管的大杯口或不规则边缘。Company LogoCompany Logo梗阻以下脊髓无移位。Company Logo 脊髓肿瘤的鉴别诊断 髓内 髓外膜内 髓外膜外发病率 15% 70% 15%病 理 胶质瘤 神经鞘瘤 恶性 神经纤维瘤脊髓移位 无 有 有 脊髓增粗对比剂与 紧 宽 宽大于2mm椎管的距离梗阻程度 不全性多 完全性 完全性梗阻端 正中 偏心性 平削状充盈缺损 大杯口 小杯口 梳齿状椎管平片 椎管扩大 无改变 椎管扩大 骨质破坏Company Logo谢谢！谢谢！