糖尿病足与介入治疗精品PPT课件.pptx

1、糖尿病足介入治疗的临床应用与探索糖尿病足介入治疗的临床应用与探索内二科内二科 王俊凯王俊凯1 目目 录录糖尿病足的评估糖尿病足的评估2糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症3糖尿病足介入治疗的目标与特点糖尿病足介入治疗的目标与特点4认识糖尿病足认识糖尿病足12 目目 录录认识糖尿病足认识糖尿病足1v定义定义v流行病学流行病学v临床表现临床表现3 糖尿病足糖尿病足是指由于糖尿病引起的下肢动脉病是指由于糖尿病引起的下肢动脉病变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和变和局部神经异常所致的足部感染、溃疡和/或深或深层组织破坏。层组织破坏。(WHO定义定义)定定 义义4Company Logov

2、糖尿病足是糖尿病足是最严重最严重和和治疗费用最高治疗费用最高的慢性并发症之一，的慢性并发症之一，严重者可导致严重者可导致截肢。截肢。v约约15的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡。的糖尿病患者会在其一生中发生糖尿病足溃疡。糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截糖尿病足溃疡常合并广泛的感染，所以足溃疡引起的截肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加肢很常见，足溃疡病史使得之后的截肢率增加23倍倍，80的非创伤性截肢起因于足溃疡，的非创伤性截肢起因于足溃疡，糖尿病足溃疡患者糖尿病足溃疡患者1124可发展到部分截肢。可发展到部分截肢。v糖尿病足病的发生主要与糖尿病糖尿病足病的发生主要与

3、糖尿病下肢动脉疾病、周围神下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染经病变、足部感染及及损伤损伤有关，预防和治疗足溃疡可以有关，预防和治疗足溃疡可以明显地降低明显地降低截肢率。截肢率。流流 行行 病病 学学5Company Logov糖尿病足溃疡治疗糖尿病足溃疡治疗花费巨大花费巨大，国际糖尿病联盟公布了，国际糖尿病联盟公布了1997年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花年糖尿病下肢并发症的医疗花费，一般足溃疡需花费费16580美元美元，足趾和其他远端的截肢需花费，足趾和其他远端的截肢需花费25241美元美元，大截肢需花费大截肢需花费31436美元美元。v美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事

4、业费的美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫生事业费的5%-6%，其中，其中1/3用在糖尿病足治疗上。美国的平均截用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为肢费用为25000美元，瑞典为美元，瑞典为43000美元。美元。v早期正确的预防和治疗，可以使早期正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者免于截的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞肢。糖尿病足保守治疗成功，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。的截肢费用。流流 行行 病病 学学6Company Logo临临 床床 表表 现现足溃疡逐渐加重，重者截肢足 溃 疡截 肢

5、足 坏 疽v腿、脚腿、脚发冷、麻木发冷、麻木，肢端感觉迟钝或丧失。，肢端感觉迟钝或丧失。v运动后出现腿部疼痛或运动后出现腿部疼痛或间歇性跛行间歇性跛行，休息后缓解。，休息后缓解。v足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及足部畸形，严重时下肢溃疡形成，感染乃至坏疽，危及生命。生命。7Company Logo 目目 录录糖尿病足的评估糖尿病足的评估2v高危因素高危因素v血管病变筛查血管病变筛查v神经病变筛查神经病变筛查v糖尿病足分级糖尿病足分级8病病 理理糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病周围血管病变供血不足损伤不易恢复感觉减退，失去自我保护作用合并感染截肢高危足：高危足：糖尿病神经病变致保护性

6、感觉缺失、糖尿病下肢糖尿病神经病变致保护性感觉缺失、糖尿病下肢血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发血管病变、足畸形和既往溃疡或截肢病史等易致足溃疡发生的足。生的足。9Company Logo高高 危危 因因 素素v神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；神经病变（无论是感觉、运动神经还是自主神经）；v周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；周围血管病变，既往有糖尿病足溃疡病史；v足畸形（如鹰爪足、足畸形（如鹰爪足、Charcot足），并有胼胝；足），并有胼胝；v失明或视力严重减退；失明或视力严重减退；v合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭；合并有肾脏病变尤其是慢性肾功能衰竭；v

7、老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者；v糖尿病知识缺乏；糖尿病知识缺乏；v用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉。10Company Logov 一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢一些特征性症状如间歇性跛行和静息性疼痛等提示下肢动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿；动脉病变严重且有短暂或持续性的血供失代偿；v 皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、皮肤苍白、变薄、干燥、无汗或皮温下降甚至毛发脱落、趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良；趾甲增厚等均提示远端肢体血供不良；v 改变下肢体位时足

8、部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时改变下肢体位时足部皮肤颜色发生变化，如下肢上抬时皮肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良；皮肤苍白，下垂时紫红，提示足部循环不良；v 胫后动脉及足背动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接胫后动脉及足背动脉的搏动是反映肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血，应高度警的体征，脉搏消失多提示肢体肢体严重缺血，应高度警惕糖尿病足危险。惕糖尿病足危险。血管病变筛查血管病变筛查11Company Logov 可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉，了解动脉的搏动可用手摸足背动脉、胫后动脉、腘动脉，了解动脉的搏动情况以明确有无动脉病变。情况以明确有无动脉病变。血管病变

9、筛查血管病变筛查12Company Logov 踝肱指数：踝肱指数：即用踝动脉压除以肱动脉压。正常人踝的血管动即用踝动脉压除以肱动脉压。正常人踝的血管动脉收缩压要高于肱动脉的收缩压，所以指数正常值大于脉收缩压要高于肱动脉的收缩压，所以指数正常值大于1。 ABI1.30 提示动脉弹性差；提示动脉弹性差； 0.91ABI1.30 为正常；为正常； 0.41ABI0.90 提示有轻到中度外周动脉疾病；提示有轻到中度外周动脉疾病； 0.00ABI0.40 提示有严重的外周动脉疾病。提示有严重的外周动脉疾病。血管病变筛查血管病变筛查13Company Logov 优点：优点：无创；价格低、简便、可重复性

10、高；能筛查无创；价格低、简便、可重复性高；能筛查早期早期PAD；可预测今后发生心脑血管事件的风险。；可预测今后发生心脑血管事件的风险。v 缺点：缺点：受侧支循环的影响；不能预测运动时的血供；受侧支循环的影响；不能预测运动时的血供；对动脉硬化、钙化患者准确性低；不能可靠预测缺对动脉硬化、钙化患者准确性低；不能可靠预测缺血程度。血程度。v 评估频率：评估频率：2型糖尿病患者应该每年进行一次型糖尿病患者应该每年进行一次ABI筛筛查；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年查；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。龄，应进行全面的动脉病变检查及评估。血管病变筛查血

11、管病变筛查踝肱指数（踝肱指数（ABI）14Company Logo血管病变筛查血管病变筛查v 脚趾血压测定（脚趾血压测定（TBI）：）：有的病人由于周围动脉病变的钙有的病人由于周围动脉病变的钙化，导致血管不闭合，造成假性动脉压的升高。对于这种化，导致血管不闭合，造成假性动脉压的升高。对于这种血管钙化的病人血管钙化的病人ABI值一般反映不出，此时便可做脚趾血值一般反映不出，此时便可做脚趾血压的测定，称为压的测定，称为TBI。因为脚趾的动脉一般不会钙化，所。因为脚趾的动脉一般不会钙化，所以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况。以脚趾的血压值能够反映病人下肢的情况。15Company Logov 经皮

12、氧分压（经皮氧分压（TCPO2）监测：）监测：直接反映组织血氧供应情直接反映组织血氧供应情况，且为一种无创、低成本、可重复使用的检查方法。可况，且为一种无创、低成本、可重复使用的检查方法。可协助判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗，预协助判断病人的溃疡能否愈合以及是否需要截肢治疗，预测伤口的愈合情况。同时在静脉溃疡的诊治、慢性脚伤的测伤口的愈合情况。同时在静脉溃疡的诊治、慢性脚伤的研究、治疗定量评价方面都有很重要的作用。研究、治疗定量评价方面都有很重要的作用。血管病变筛查血管病变筛查16Company Logov 下肢超声检查下肢超声检查 检查下肢动脉血管狭窄程度及血流量情况检查下肢动脉

13、血管狭窄程度及血流量情况,是一种方便且是一种方便且无创的检查方法。无创的检查方法。v MRI和和CTA检查检查 检查接近无创检查接近无创,方便方便,经三维重建后可以显示血管的形态和经三维重建后可以显示血管的形态和病变情况病变情况。v 血管造影血管造影 严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影，通常用于外科治疗（血管重建或截肢）或介入治疗前影，通常用于外科治疗（血管重建或截肢）或介入治疗前对病变的定位对病变的定位, 能够全面了解血管病变范围能够全面了解血管病变范围,程度以及侧枝程度以及侧枝循环形成的情况。循环形成的情况。 血管病变筛查

14、血管病变筛查17Company Logov 针刺痛觉检查：针刺痛觉检查：用大头针轻刺足底用大头针轻刺足底1、3、5足趾腹部及足趾腹部及跖底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度，若无疼痛，再刺跖底皮肤，询问有无疼痛及疼痛程度，若无疼痛，再刺足外侧及足背皮肤。足外侧及足背皮肤。v 结果：正常、减弱或消失、过敏结果：正常、减弱或消失、过敏神经病变筛查神经病变筛查18Company Logov 温度觉检查：温度觉检查：Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查器）凉热感觉检查器来判定病人是否感觉有异常。来判定病人是否感觉有异常。v 结果：正常、减弱、消失结果：正常、减弱、消失神经病变筛查神经病变筛查19

15、Company Logov 尼龙丝检查（尼龙丝检查（10g单纤维尼龙丝）：单纤维尼龙丝）：用工具触病人不同足用工具触病人不同足部部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针部部位（注意避开生茧部位），要求病人闭上双眼，探针与皮肤接触，用力使探针弯曲，持续与皮肤接触，用力使探针弯曲，持续2秒，询问病人感觉。秒，询问病人感觉。神经病变筛查神经病变筛查20Company Logov 音叉震动感觉检查音叉震动感觉检查：将振动的将振动的128Hz音叉末端置于双足拇音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动

16、，问能否感觉到音叉的振动，3次中次中2次以上回答错误判为振次以上回答错误判为振动觉缺失，动觉缺失，3次中次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。次以上回答正确则判为振动觉存在。神经病变筛查神经病变筛查21Company Logo糖尿病足分级糖尿病足分级 v 糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学糖尿病足病变一般有几种分类方法：一种是按照病因学的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。的分类，糖尿病足溃疡分为神经性、缺血性和混合性的。还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如还有是按照病情的严重程度、症状进行分级，如Wagner分级、分级、 Fontaine分期与分期与Ruthe

17、rford分类法。分类法。22Company LogoWagner 分级分级 Wagner0级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目级：即有发生糖尿病足溃疡危险因素的足，目前没有溃疡。前没有溃疡。 23Company LogoWagner 分级分级 Wagner1级：即表面有溃疡，临床上没有感染。级：即表面有溃疡，临床上没有感染。 24Company LogoWagner 分级分级 Wagner2级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂级：即比较深的穿透性的溃疡，常常合并有蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特窝组织炎，无脓肿或骨的感染，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气

18、杆菌等。殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌等。25Company LogoWagner 分级分级 Wagner3级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部级：即有深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。脓肿或骨髓炎。26Company LogoWagner 分级分级 Wagner4级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的级：即有缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变，没有疼痛的坏疽即提示神经病变。的坏疽即提示神经病变。 27Company LogoWagner 分级分级 Wagner5级：即全足坏疽，大动脉阻塞起

19、着主要作用。级：即全足坏疽，大动脉阻塞起着主要作用。28Company LogoCompany LogoFontaine分期与分期与Rutherford分类法分类法v 糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用糖尿病足患者，应积极对其症状进行评估。目前常用的评估体系是的评估体系是Fontaine分期与分期与Rutherford分类法。分类法。v Fontaine分期在分期在期以上或期以上或Rutherford分级在分级在级级3类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊类以上、临床表现为静息痛或缺血性溃疡坏疽时，诊断为断为严重肢体缺血（严重肢体缺血（CLI）。分级分级Rutherford

20、分级分级Fontaine分期分期分类分类临床评估临床评估分类分类临床评估临床评估00无症状无症状 无症状无症状 1轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行a轻度间歇性跛行轻度间歇性跛行2中度间歇性跛行中度间歇性跛行b中到重度间歇性跛行中到重度间歇性跛行3重度歇性跛行重度歇性跛行4缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛缺血性静息痛5小部分组织缺失小部分组织缺失溃疡或坏疽溃疡或坏疽6大部分组织缺失大部分组织缺失29Company Logo 目目 录录糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症3v什么是介入治疗什么是介入治疗v适应症适应症v禁忌症与并发症禁忌症与并发症30 v 介入治疗：介入治疗：通过局部穿

21、刺技术，运用特殊的导管导丝通过局部穿刺技术，运用特殊的导管导丝和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，和球囊，将病变段血管进行扩张，置入或不置入支架，以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体以达到重新开通狭窄或闭塞的血管的目的以改善肢体的血供，从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代的血供，从而改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢，为缺损组织的修复创造有利条件，可比较好地实谢，为缺损组织的修复创造有利条件，可比较好地实现溃疡愈合和保肢的治疗目标。现溃疡愈合和保肢的治疗目标。31Company Logo评估血供情况评估血供情况 经皮氧分压经皮氧分压足趾血压足趾血压踝臂指数踝臂指数 血

22、管超声血管超声糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。筛选出合并有下肢动脉病变的糖尿病足患者是糖尿病足介入治疗的第一步。32Company Logo1糖尿病足发展至糖尿病足发展至CLI阶段，临床表现为阶段，临床表现为静息痛或缺血性溃静息痛或缺血性溃疡的患者，为保肢疡的患者，为保肢和降低截肢平面，和降低截肢平面，都应该考虑积极进都应该考虑积极进行血管重建治疗。行血管重建治疗。2对于对于Fontaine期期或或Rutherford级的间歇性跛行级的间歇性跛行患者，血管评估流患者，血管评估流出道好、病变位于出道好、病变位于髂动

23、脉、股动脉，髂动脉、股动脉，内科药物治疗效不内科药物治疗效不佳，应该积极创造佳，应该积极创造条件进行血管重建条件进行血管重建治疗。治疗。3由于糖尿病患者常由于糖尿病患者常合并神经病变，糖合并神经病变，糖尿病下肢血管病变尿病下肢血管病变临床症状比较隐匿，临床症状比较隐匿，所以当神经病变经所以当神经病变经治疗疗效不佳时，治疗疗效不佳时，应积极评估下肢血应积极评估下肢血管情况，考虑行下管情况，考虑行下肢血管重建手术。肢血管重建手术。4经皮氧分压测定降经皮氧分压测定降低（低（tcPO230mmHg）是糖尿）是糖尿病肢端溃疡发生的病肢端溃疡发生的独立预测因子，也独立预测因子，也是下肢血管重建的是下肢血管

24、重建的指征之一。指征之一。糖尿病足介入治疗的适应症糖尿病足介入治疗的适应症33Company LogoCompany Logo开放旁路手术治疗开放旁路手术治疗的优点在于远期通畅率较高，但手术创伤大，糖尿病人手术创面愈合困难，多数糖尿病人血管闭塞累及膝下血管，行搭桥手术通常率极低，手术很难重复进行。血管重建血管重建介入治疗介入治疗虽远期通畅率不如开放旁路手术治疗，但只要能开通直达足部的搏动性血流通道，持续通畅不低于6个月，便是理想的治疗结果。增加的血供配合保守治疗，共同促进溃疡的愈合。一旦溃疡愈合，组织对血供的需求便会下降，远期通畅带来的收益相应降低。 34Company Logo并发症常见的有

25、血肿、假性动脉瘤等，并发症常见的有血肿、假性动脉瘤等，故手术结束时必须于穿刺部位造影观察故手术结束时必须于穿刺部位造影观察后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包后方可退出导丝导管，穿刺部位加压包扎并制动扎并制动24 h，制动期间应被动活动下，制动期间应被动活动下肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直肢避免静脉血栓形成。有时选用球囊直径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张径过大偶可造成动脉破裂，或球囊扩张后易形成动脉夹层。选用小直径、长球后易形成动脉夹层。选用小直径、长球囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的囊可减少动脉夹层的发生，但若形成的夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴夹层显著影响血流速度，则需用球囊贴附

26、，必要时使用支架贴附。术前使用抗附，必要时使用支架贴附。术前使用抗血小板药物及术中选用抗凝药物可减少血小板药物及术中选用抗凝药物可减少术后动脉急性闭塞的发生。术后动脉急性闭塞的发生。 介入治疗创伤小，局麻下即介入治疗创伤小，局麻下即可完成手术，对重要器官的可完成手术，对重要器官的功能影响较小，相关的禁忌功能影响较小，相关的禁忌证不多，主要包括无法耐受证不多，主要包括无法耐受介入局麻手术、全身感染性介入局麻手术、全身感染性疾病和造影剂过敏等。疾病和造影剂过敏等。介入治疗的禁忌症与并发症介入治疗的禁忌症与并发症35Company Logo 目目 录录糖尿病足介入治疗的策略与要点糖尿病足介入治疗的策

27、略与要点4v糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的目标v糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略36 保存肢体功能，降低截肢平面保存肢体功能，降低截肢平面建立直达足部病损部位的血供，建立直达足部病损部位的血供，促进足溃疡愈合促进足溃疡愈合糖尿病足介入治疗的目标糖尿病足介入治疗的目标改善症状如缺血性疼痛，提高改善症状如缺血性疼痛，提高生活质量生活质量37v 糖尿糖尿病足患者病变特点以病足患者病变特点以膝下动脉多支多节段长段闭塞膝下动脉多支多节段长段闭塞性性病变病变为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常为主，病变血管钙化严重，远端流出道差，最常见的膝下病损血管为见的膝下病损血管为胫前、胫

28、后动脉胫前、胫后动脉；腓动脉常为膝下；腓动脉常为膝下三支主血管中最后发生病变的血管。三支主血管中最后发生病变的血管。v 糖尿糖尿病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增病患者因膝下动脉闭塞缺血所产生的反应性血管增生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循生和侧枝血管形成的能力较差，其侧枝血管分布少、循环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其环差，甚至当患者出现单一胫动脉闭塞时，也往往因其侧枝循环不足而发展成侧枝循环不足而发展成CLICLI和足溃疡。和足溃疡。糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略38Company Logov 介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支

29、动脉介入治疗以血管区域理论为指导，源自小腿的三支动脉将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供将足部分为五个血管区域。开通溃疡所在区域的直接供血动脉是治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血血动脉是治疗首选，无法实现时，开通相邻的间接供血动脉有时也能收到较好的临床效果。动脉有时也能收到较好的临床效果。v 腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝腓动脉的解剖末端位于踝关节以上且延伸至足部的侧枝较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关较少，单纯治疗腓动脉并不能提供有效血供以防止踝关节以上的截肢，因而对节以上的截肢，因而对糖尿糖尿病患者应尽量开通胫前、后病患者应尽量开通胫前、后

30、动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足动脉以获得直达足部的血运。胫前、后动脉分别提供足趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学趾和足跟的血供，临床上应根据足部血管分布的解剖学特点以及病损部位的不同，选择性地开通供应病损部位特点以及病损部位的不同，选择性地开通供应病损部位的血管。的血管。糖尿病足介入治疗的策略糖尿病足介入治疗的策略39Company Logo病病 例例患者张XX，女，76岁，因“发现血糖升高17余年，左足坏疽3月”入院。既往高血压病史。2月前曾于外院行清创截趾术。左足坏疽 wagner4级40Company Logo病病 例例下肢动脉造影：下肢动脉造影：41Co

31、mpany Logo病病 例例下肢动脉造影：下肢动脉造影：42Company Logo病病 例例PTA术后：术后：43Company Logo病病 例例PTA术后：术后：44Company Logo病病 例例左足清创截趾左足清创截趾+VSD引流引流45Company Logo46 47 48 49结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日