导管相关性感染张民伟课件.ppt
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- 导管 相关性 感染 张民伟 课件
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1、重症医学专科资质培训工作内容重症医学专科资质培训工作内容导管相关性感染导管相关性感染张民伟张民伟 2目的目的 导管相关感染的病原学和感染途径导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施导管相关性感染的预防措施3 女性女性 岁岁 ,正常体重,无吸烟史,正常体重,无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热,胸痛,心电图显示急性非段抬高术后出现发热,
2、胸痛,心电图显示急性非段抬高心肌梗死()转入心肌梗死()转入 外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。外科手术切口培养无细菌生长。 : , , 4心彩超提示: 栓子由右心房至上腔静脉,未发现瓣膜赘生物5经食管超声心脏检查提示:发至上腔静脉至右心房的团块 6提示相同的损害7病例分析病例分析 患者是什么样的感染?患者是什么样的感染? 其并发症是什么?如何产生的?其并发症是什么?如何产生的? 应立即开始最初的干预是什么?应立即开始最初的干预是什么? 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程?什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程?前
3、言前言血流感染( )发病率正在逐年上升,已成为前位的死亡原因,而导管相关性占其中的。留置血管内导管又是必需的医疗操作,尤其在。但置管存在发生感染的危险,造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群,念珠菌属中非白念在增加。住院天数、停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。 , ; .美国的医疗机构每年购买亿千万个血管内装置在各类中大约每年共有万个日,报道每个日的发生率。每年发生大约万次导管相关性血流感染,是院内获得性感染的主要原因,其死亡率增加。总体在美国每年有万例导管相关性血流感染,每
4、一次感染有的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费美元,每年的费用在亿美元。 , . , , . . : ., : , . . . ; .前言前言10血管内导管装置的类型血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管中长导管(外周静脉导管经肘窝进入贵要静脉和头静脉,但不进入中心静脉)长期 (天)短期(天)完全置入型导管肺动脉导管导管相关性感染的流行病学和病原学导管相关性感染的流行病学和病原学比例发病率 个事件的感染来源的感染来源 , ; .年华山医院报到占 血流感染总样本中的病人使用了中心静脉导管 : 全美家医院,历时年半(), 个病例,微生物,个事件心内科 心外科 内科 综合 教学
5、 其他脑外科婴儿室 儿科外科创伤科呼吸科 () .的发生率,平均。在相关科室的发病率在相关科室的发病率 , ; .16血流感染分离出最常见的病原菌病原学病原学 () () () ()凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌金葡菌肠球菌肠球菌菌菌 大肠杆菌大肠杆菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌念珠菌念珠菌球菌球菌、非白念,白念耐氟康唑 , , , . . ; .17主要的病原学分布主要的病原学分布年年间医院 , ; . , ; .主要的病原学分布主要的病原学分布19导管尖培养菌菌()()()() 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 棒状杆菌棒状杆菌 肠球菌肠球菌 金葡
6、菌金葡菌 其他肠球菌其他肠球菌 米氏链球菌米氏链球菌菌菌()()()() 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌肠杆菌 变形菌变形菌 不动杆菌不动杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌真菌真菌()()()() 白色念珠菌白色念珠菌 非白色念珠菌非白色念珠菌 . , 20菌菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 肠杆菌肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌菌菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌金葡菌 肠球菌肠球菌真菌真菌 白色念珠菌白色念珠菌 非白色念珠菌非白色念珠菌21分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等.
7、 例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学; (): 22分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学; (): (). , ; .). 耐头孢他丁的铜绿耐氨比西林的大肠杆菌在和在和 不同病原菌的死亡率不同病原菌的死亡率 , ; .混合感染的死亡率混合感染的死亡率 , ; .念珠菌的比例和死亡率念珠菌的比例和死亡率发病机制及危险因素发病机制及危险因素发病机制发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 ()和导管内 () 表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导
8、管接头部位。其它还包括微生物污染()和血行播散()。29皮肤表面的细菌在穿刺时或之后,通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植,随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始,微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔,导致管腔内细菌繁殖,引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生,频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管,在导管上粘附定植,引起。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。发病机制. , . , . , . () 30 导管外生物被膜是
9、导管放置一导管外生物被膜是导管放置一周内,发生的主要感染源。同周内,发生的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。感染的主要感染源。的发病机理的发病机理导管外定植导管内定植 导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生的主要感染源。 . .() 31发病机制:短期中心静脉管 .() ,:脉冲场凝胶电泳()结果导管放置时间:天导管放置时间:天双腔静脉管占双腔静脉管占病人病人发病机制发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋白(纤维蛋白原,纤维连接蛋白,胶原蛋白和层粘连蛋白)构成的生物膜,迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜,根据国内外的
10、研究显示,其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质,使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓,(聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶)导管血栓形成:(超声结果提示,中静脉血栓发生率约,其中是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为,导管继发血栓形成发生率为非血栓患者的倍之多。)置管的部位(局部感染和危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉)导管放置操作经验和教育程度置管的频率导管留置的时间多腔导管病人的个体特性导管相关感染的定义和诊断导
11、管相关感染的定义和诊断导管相关感染的定义导管相关感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(菌落形成单位( )) 静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位内的红斑、硬结和(或)触痛;或导管出口部位的渗出物培养出微生物,可伴有其他感染征象和症状,伴或不伴有血行感染。隧道感染( ) 指导管出口部位和或大于 ,沿导管隧道的触痛、红斑硬结,伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染( ) 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液;常有表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结;自发的破裂或引流,或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内
12、导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 36导管相关感染的定义导管相关感染的定义血流感染()血流感染()输注相关性输注相关性是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物,无其他确定的传染源导管相关性导管相关性导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染( ),能够排除其他部位感染,且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 导管相关感染的临床表现导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出临床脓毒症和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据 发热 ( ) 寒战 低血压 (
13、收缩压 ) 少尿 (),不建议使用聚维酮碘();消毒液要充分接触皮肤,干燥时间要足够,以减少血液培养的污染机会()。经导管抽取血液标本,对接口处( )进行消毒,(建议用酒精或碘酊或酒精氯己定(),消毒液要充分干燥时间,以减少血液培养的污染机会()中心静脉导管培养,取末端,而不是皮下段()。 39诊断导管病原菌定植的标准诊断导管病原菌定植的标准 长的导管末端 半定量(平皿滚动法,)培养, 生长个菌落形成单位( ,); 定量(超声法)肉汤培养,生长 。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 40诊断确诊的标准:诊断确诊的标准:有次半定量导管培养阳性(每导管节段)或定量
14、导管培养阳性(每导管节段),同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血液培养时,导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊。对于差异报警时间( ,),导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早小时或以上可以确诊()。如果从两处 取出的血液标本进行定量培养,其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上,则应该考虑可能存在()。此时符合诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论()。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性,并为同一株微生物。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的预防与治疗指南中华医学会重症分会41 临床表现(全身或者局部)可证明导
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