胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性课件.ppt
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1、胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞1第一篇急性冠脉综合征:ACS心内科 XXX2017年9月19日胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞2什么是ACSpAcute Coronary Syndromep由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白I明显升高,归类为I型心肌梗死。胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞3ACS包括哪些1818导联心电图导联心电图肌钙蛋白肌钙蛋白I I胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞4纤维帽中层管
2、腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓(白色血栓)闭塞性血栓(红色血栓)ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛 (UA)(UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)(STEMI)纤维帽中层血小板聚集纤维蛋白原激活血小板聚集胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞5病因与发病机制胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞6临床表现 典型表现为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、烧灼感,典型表现为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压
3、迫感、烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 症状持续症状持续10102020分钟,含硝酸甘油常不能完全缓解。分钟,含硝酸甘油常不能完全缓解。胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞7 主要部位主要部位 主要在胸骨体主要在胸骨体上段或中段上段或中段之后可波及心前之后可波及心前区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂内侧区,界限不很清楚,常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。达无
4、名指和小指,或至颈、咽或下颌部。 胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞8p用力、劳累用力、劳累p情绪激动情绪激动p饱餐饱餐p寒冷刺激寒冷刺激p休克休克p感染感染常见诱因常见诱因胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞9部分患者发病前可有 先兆发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。间长,硝酸甘油疗效差,诱发因素不明显。 加强媒体宣传,缩短发病至加强媒体
5、宣传,缩短发病至FMCFMC的时间的时间胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞10疼 为为最早出现的、最突出最早出现的、最突出的症状的症状 可向上腹部放射疑似急腹症可向上腹部放射疑似急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 院内院内ACSACS:常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科:常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科 少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心少数病人无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭。力衰竭。胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞11 房室分离胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹
6、层急性肺栓塞12胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞13胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞14胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞15胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞16病情危重的可能原因病情危重的可能原因主要为急性左心衰竭主要为急性左心衰竭【泵衰竭泵衰竭】,为心肌梗死后,为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,重表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,重者可发生肺水肿者可发生肺水肿右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现,右心室心肌梗死者
7、可一开始就出现右心衰竭表现,伴血压下降。伴血压下降。胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞17V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞18V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞19 急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞20V1V6导联胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞21床边超声心动图床边超声心动图 床边心超焦点式探查床边心超
8、焦点式探查有助于有助于:1.评估左心室室壁活动异常范围2.评估基础心脏泵血功能3.排查心脏结构性病变及并发症4.探查心包腔5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张6.可评估室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收缩压估测胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞22实验室检查实验室检查 血液检查:血液检查:血常规、凝血血常规、凝血+D+D二聚体、肾电心肌酶二聚体、肾电心肌酶肌钙蛋白肌钙蛋白I+N-pro-BNPI+N-pro-BNP免疫常规免疫常规胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞23血清心肌坏死标记物胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞24心肌梗死诊断心肌
9、梗死诊断典型临床表现:典型临床表现: 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态坏死性标记物的动态变化变化胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞25心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞26高龄、女性高龄、女性心功能心功能 Killip Killip 分级分级 IIIVIIIV级
10、级既往心肌梗死史既往心肌梗死史房颤房颤前壁心肌梗死前壁心肌梗死肺部啰音肺部啰音收缩压收缩压100 mmHg100 mmHg糖尿病糖尿病肌钙蛋白明显升高等肌钙蛋白明显升高等胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞27GRACE评分背景 急性冠脉综合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一,其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%,进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。 GRACE出自于全球急性冠脉综合征登记研究(GRACE)的一个衍生的ACS患者风险评估工具,被ESC及ACC/AHA指南所分别推荐,用于ACS患者的危险分层,从而指导治疗决策的制定。胸痛中
11、心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞28ACS风险评估 Grace评分胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞29不同的声音 1.ACS1.ACS患者的院外长期风险始终被低估。患者的院外长期风险始终被低估。 2.2.近期,阜外医院高润霖院士和北京大学武阳近期,阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出,丰教授研究提出,GRACEGRACE风险评分明显高估了院风险评分明显高估了院内死亡风险,并推出适于中国人的风险兴奋模内死亡风险,并推出适于中国人的风险兴奋模型型CPACSCPACS评分。评分。 需要注意的是需要注意的是 目前胸痛中心系统评分仍为目前胸痛中心系统评分仍
12、为GRACEGRACE风险评分。风险评分。 危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。更新最初的评估。胸痛中心核心科室培训急性冠脉综合征主动脉夹层急性肺栓塞30 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌,防止梗死扩大挽救濒死的心肌,防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 合并右室心梗时:合并右室心梗时:往往伴有低血压,治疗上宜扩容,并慎用利尿剂及往往伴有低血压,治疗上宜扩容,并慎用利尿剂及硝酸酯类药物硝酸酯类药物心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则胸痛中心核心科室培训急
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